细菌耐药与合理用药教学课件

1、 Antibiotic Resistance A Global ProblemAntibiotic Resistance A Global Problem MRSAMBL VISA VRSA PRP ESBL VRE 19611967198319861988 19962002 All -lactams Penicillin 3rd gen cephalosporin Carbapenem Vancomycin Vancomycin and teicoplanin Vancomycin and teicoplanin Emergence Spread 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌革兰阴

2、性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌群非发酵菌群 弧菌科弧菌科 其他其他 埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌 克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高 沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香 假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌 伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻

3、疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲 产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱 窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 临床关注的主要临床关注的主要 -内酰胺酶内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLs)(ESBLs) 的耐药特点的耐药特点 水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（

4、氨曲南）药物，产生氨曲南）药物，产生ESBLESBL的细菌对上述抗菌药物耐药的细菌对上述抗菌药物耐药 。 对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往 往也同时具有耐药性往也同时具有耐药性 四代头孢四代头孢 ? ? 由质粒介导的由质粒介导的2be2be类类 - -内酰胺酶内酰胺酶 质粒介导的耐药质粒介导的耐药 以下情况提示产以下情况提示产ESBLs菌感染菌感染 肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药

5、 三代头孢用药史三代头孢用药史 对头孢呋新耐药对头孢呋新耐药 对碳青霉烯敏感对碳青霉烯敏感 头霉素、部分酶抑制剂有效头霉素、部分酶抑制剂有效 三、四代头孢临床治疗效果不好三、四代头孢临床治疗效果不好 ESBL敏感报告敏感报告 临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产临床分离到大肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL， 如确认为产如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌 素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。 Performance

6、 Standards for Antimicrobial Susceptibility TestingCLSI ESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则 1 1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与 否，应避免使用头孢菌素。 2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的 问题，原则上，用它们治疗产ESBL 菌株是不安全的。 3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、-内 酰胺酶抑制剂复方制剂。 ESBLESBL菌株的治疗原则菌株的治疗原则 针对针对ESBLESBL特性和耐药特点，推荐使用特性和耐药特点，推荐使用 （1 1）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南）碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南/ /西司他丁西司他丁

7、（2 2）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑）头霉烯类抗菌药物，如头孢西丁、头孢美唑 （3 3） - -内酰胺酶内酰胺酶/ /酶抑制剂，如头孢哌酮酶抑制剂，如头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 产产AmpCAmpC酶菌株的耐药特点酶菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类 、头孢类（、头孢类（1-31-3代）、单酰胺类以及酶抑制剂代）、单酰胺类以及酶抑制剂 复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢复合抗生素耐药，而对碳青霉烯类和四代头孢 较为敏感。较为敏感。 AmpCAmpC 治疗原则治疗原则 避免用：避免用： 青霉素、青霉素、1-31-3代

8、头孢菌素和氨曲南、头霉素类代头孢菌素和氨曲南、头霉素类 、 -内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 可以用：可以用： 碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP） 第第4 4代头孢菌素代头孢菌素 碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶 能够水解碳青霉烯类抗菌药物能够水解碳青霉烯类抗菌药物内酰胺酶有内酰胺酶有3 3 类：类： A A类获得性碳青霉烯水解酶（类获得性碳青霉烯水解酶（2f2f群）群） OXA 23-27OXA 23-27 金属酶金属酶 碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则 避免用：避免用： 青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类 碳青酶烯类抗生

9、素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/ /酶抑制剂酶抑制剂 可以用：可以用： AK-AK-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 AK-FQAK-FQ（CIPCIP） 其他耐药机制其他耐药机制 OMPOMP通透性通透性 外排泵外排泵 整合子、基因盒、转座子整合子、基因盒、转座子 铜绿假单胞菌的耐药性铜绿假单胞菌的耐药性 耐药机制耐药机制 外膜通透性降低外膜通透性降低 产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶 主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、 一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺一、二代头孢菌

10、素、头霉素、大环内酯类、磺 胺等天然耐药胺等天然耐药 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程 中都可能发生耐药。中都可能发生耐药。 例如：例如： imipenem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro Etc b-lactam Amikacin 或或 Ciprofloxacin 针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药）针对铜绿假单胞菌严重感染（多重耐药） 鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 o 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌( (排序第排序

11、第5 5 位位) ) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不 适应用于治疗此类菌的感染适应用于治疗此类菌的感染, ,除非有满意的药敏结果除非有满意的药敏结果 耐药率低于耐药率低于50%50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星和 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠等舒巴坦钠等, ,可作为临床选用药物可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感亚胺培南仍高度敏感(91.67%),(91.67%),可作为严重感染的主要可作为严重感染的主要 治疗药物治疗药物 粘菌素或多粘菌素B 舒巴坦 替加环素、米诺环素、多西环素 嗜麦芽窄食单孢

12、菌嗜麦芽窄食单孢菌 磺胺磺胺/ /四环素四环素 + + 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林头孢他啶、哌拉西林/ /他唑巴坦、他唑巴坦、 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、喹诺酮类克拉维酸、喹诺酮类 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 微球菌科微球菌科 常见：葡萄球菌属常见：葡萄球菌属 链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属 常见：常见： 肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/ /链球菌，屎肠链球菌，屎肠/ /链球菌（链球菌（VRE） 金葡菌金葡菌 表葡菌表葡菌（VRE） 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌（VRE） 柠檬色葡萄球菌柠檬色葡萄球菌 A群链球菌群链球菌 化脓链球菌化脓链球菌 B群链球菌群链球菌

13、 无乳链球菌无乳链球菌 肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSR） 草绿色链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌群链球菌 甲氧西林甲氧西林( (或苯唑西林或苯唑西林) )耐药葡萄球菌菌株（耐药葡萄球菌菌株（ MRSAMRSA和和MRSCNMRSCN）感染的发生率增多）感染的发生率增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的这与临床上各种留置导管和人工装置使用的 增多有关增多有关 还出现了耐糖肽类抗生素还出现了耐糖肽类抗生素 ( (万古霉素和壁霉素万古霉素和壁霉素) ) 的的 肠球菌肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播耐青霉素肺炎链球菌在许

14、多国家和地区内传播 MRSMRS的治疗（的治疗（ MRSAMRSA和和 MRSCN MRSCN ） 治疗困难治疗困难 旧药旧药 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素利福平利福平 或庆大或庆大 霉素霉素 喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用喹诺酮类耐药性增加不推荐常规使用 替考拉宁替考拉宁 新药新药 利奈唑胺利奈唑胺 达托霉素达托霉素 替加环素替加环素 抗生素治疗无效情况的分析抗生素治疗无效情况的分析 出现耐药菌株出现耐药菌株 抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病

15、 灶灶 抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌 病灶不易清除病灶不易清除肺肺 病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐病灶尚未引流，病灶不能充分引流，细菌不断发生耐 药菌株或出现细菌的变迁。药菌株或出现细菌的变迁。 真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染 抗菌药物的作用特点和注意事项抗菌药物的作用特点和注意事项 抗生素的作用机制抗生素的作用机制 1.1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成 3. 3. 损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如如B B内酰胺类、万古、内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制如多粘菌素、两

16、性霉素和制 杆菌肽杆菌肽 霉菌素霉菌素 5.5.阻断阻断RNA 2.RNA 2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成 DNADNA的合成的合成 4. 4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、 素、红和氯霉素素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇乙胺丁醇 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项 一、青霉素类一、青霉素类 杀菌、低毒、价廉杀菌、低毒、价廉 1. 1. 青霉素青霉素G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青、普鲁卡因青

17、霉素、苄星青霉素、青 霉素霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 2. 2. 耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 3. 广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点 （1 1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85

18、%85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 注意事项 l询问过敏史及做青霉素皮试询问过敏史及做青霉素皮试 l发生过敏性休克就地抢救发生过敏性休克就地抢救 l大剂量可引起青霉素脑病大剂量可引起青霉素脑病 l不作鞘内注射不作鞘内注射 l青霉素钾盐不可快速静注青霉素钾盐不可快速静注 青霉素类青霉素类 通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装 注射用青霉素钠注射用青霉素钠 400万万u 注射用青霉素钠注射用青霉素钠80万万u 注射用苄星青霉素注射用苄星青霉素长效青

19、霉素长效青霉素120万万u 注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素0.5g 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫仙阿莫仙 250mg24片片 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊阿莫西林阿莫西林 250mg20片片 阿莫西林克拉维酸分散片阿莫西林克拉维酸分散片君尔清君尔清12片片 注射用阿莫西林舒巴坦注射用阿莫西林舒巴坦倍舒林倍舒林3g 注射用哌拉西林注射用哌拉西林氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素2g 注射用哌拉西林舒巴坦注射用哌拉西林舒巴坦百定百定1.25g 注射用哌拉西林他唑巴坦注射用哌拉西林他唑巴坦康得力康得力 2.25g 注射用美洛西林注射用美洛西林力扬力扬2.0g 注射用美洛西林钠舒巴坦注射用美洛西林钠舒巴坦佳洛坦佳

20、洛坦2.5g 注射用萘夫西林注射用萘夫西林欣轻三欣轻三1.0g 注射用呋布西林钠注射用呋布西林钠2g 注射用呋布西林钠注射用呋布西林钠二叶神二叶神1g 二、头孢菌素类二、头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等 药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌（除外对革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌）、肠球菌） 有良好作用，如有良好作用，如MSSMSS、溶血性链球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌；肺炎链球菌； 2. 2. 对革兰阴性杆菌作用差对革兰阴性杆菌作用差 3. 头孢唑林常用于预防手术切口

21、感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 4. 对对- -内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定； 5. 5. 不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障； 6. 6. 有一定肾毒性。有一定肾毒性。 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装 注射用头孢唑林注射用头孢唑林塞福宁塞福宁1.0g 注射用五水头孢唑啉钠注射用五水头孢唑啉钠新泰林新泰林1.0g 注射用头孢噻吩注射用头孢噻吩罗吩罗吩2.0g 注射用头孢噻吩注射用头孢噻吩罗吩罗吩3.0g 注射用头孢替唑注射用头孢替唑特子社复特子社复1.0g 注射用头孢替唑注射用头孢替唑洛亭洛亭1.5g 注射用头孢硫脒注射用头孢硫

22、脒佳素佳素2.0g 注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒罗冰罗冰1.0g 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌不如第一代；对革兰阳性球菌不如第一代； 2. 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3. 3. 对对-内酰胺酶稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加； 4. 4. 头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 5. 5. 用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染 6. 6. 肾毒性低。肾毒性低。

23、7. 7. 对厌氧菌有一定作用。对厌氧菌有一定作用。 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装 注射用头孢呋辛（注射用头孢呋辛（1）西力欣西力欣0.75g 注射用头孢呋辛（注射用头孢呋辛（2）明可欣明可欣0.75g 头孢呋辛酯片（头孢呋辛酯片（1）西力欣西力欣250mg12片片 头孢呋辛酯片（头孢呋辛酯片（2）赛福欣赛福欣0.25g12片片 注射用头孢替安注射用头孢替安佩罗欣佩罗欣1.0g 注射用头孢替安注射用头孢替安锋替新锋替新0.25g 头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊希刻劳希刻劳0.25g12粒粒 头孢克洛分散片头孢克洛分散片达富康达富康0.25g8片片

24、第三代头孢菌素第三代头孢菌素 品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等 药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱；对革兰阳性球菌作用较第一代头孢弱； 2. 2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大； 3. 3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；小剂量头孢曲松可 用于淋病的治疗。用于淋病的治疗。 4. 4. 对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定； 5. 5.

25、部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障； 6. 6. 肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人 应根应根 据肌酐清除率调整剂量。据肌酐清除率调整剂量。 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 通通 用用 名名商商 品品 名名规格规格/包装包装 注射用头孢哌酮注射用头孢哌酮先锋必先锋必1.0g 头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（1）舒普深舒普深1.0g 头孢哌酮舒巴坦（头孢哌酮舒巴坦（2）先舒先舒1.0g 注射用头孢曲松（注射用头孢曲松（1）罗氏芬罗氏芬1.0g 注射用头孢曲松（注射用头孢曲松（2）先嗪先嗪1.0g 注射用头孢他啶（注射用头

26、孢他啶（1）复达欣复达欣1.0g 注射用头孢他啶（注射用头孢他啶（2）益他欣益他欣0.5g 注射用头孢噻肟注射用头孢噻肟凯福隆凯福隆0.5g 注射用头孢甲肟注射用头孢甲肟雷特迈星雷特迈星0.5g 注射用头孢甲肟注射用头孢甲肟雷特迈星雷特迈星1.0g 注射用头孢匹胺注射用头孢匹胺誉衡誉衡1.0g 注射用头孢匹胺注射用头孢匹胺希柏澳希柏澳2.0g 头孢泊肟酯片头孢泊肟酯片纯欣纯欣0.1g6片片 头孢地尼分散片头孢地尼分散片希福尼希福尼50mg12片片 头孢特仑新戊酯片头孢特仑新戊酯片富山龙富山龙100mg10片片 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟、头孢匹罗品种：头孢吡肟、头孢匹罗 药理

27、特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强； 3. 3. 对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定；）仍不稳定； 4. 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）可透过血脑屏障（头孢匹罗） 注意事项 1.1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用； 2.2.本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量； 3.3.氨基糖苷类和第一代合用可能加

28、重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害； 4. 4. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出预防出 血。血。 三、其他三、其他内酰胺类内酰胺类 头霉素类头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点：药理特点： 1. 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 2. 对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效、对株有效、对AmpCAmpC株无效；株无效； 3. 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 4. 对铜绿假单

29、胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药； 5. 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。 碳青霉烯类碳青霉烯类 品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，厄他培南等厄他培南等 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。厌氧菌均有较强作用。 2. 2. 对产对产ESBLsESBLs株及持续高产株及持续高产AMPCAMPC酶株有效；酶株有效； 适应证：适应证：1. 1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 2. 需氧和厌氧混合感染；需氧和厌

30、氧混合感染； 3. 3. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。病原菌未明的免疫缺陷者感染。 注意事项 l不用于治疗轻症感染和预防性用药；不用于治疗轻症感染和预防性用药； l亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。 单环单环-内酰胺类内酰胺类 品种：氨曲南品种：氨曲南 药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌的作用强；对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 2. 对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；对革兰阳性球菌和厌氧菌无效； 3. 3. 过敏反应少；过敏反应少； 4. 4. 二重感染少；二重感染少； -内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐

31、酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效 l阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血内酰胺酶的流感嗜血 杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及 MSSAMSSA； l氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 同同 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸；克拉维酸； l头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ / 三唑巴坦用于产三唑巴坦用于产内

32、酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿 假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。 注意事项 l青霉素皮试及询问过敏史；青霉素皮试及询问过敏史； l肾功能不全时应调整用量；肾功能不全时应调整用量； l本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/ / 三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 注射用头孢匹罗注射用头孢匹罗华士德华士德1.0g 注射用头孢匹罗注射用头孢匹罗福瑞波康福瑞波康1.0g 其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 通通 用用 名名 商商 品品 名名规格规格

33、/包装包装 注射用头孢美唑注射用头孢美唑1.0g 注射用头孢西丁注射用头孢西丁信希汀信希汀2.0g 注射用头孢米诺注射用头孢米诺悦奇悦奇1.0g 注射用亚胺培南西司他汀（注射用亚胺培南西司他汀（1）泰能泰能0.5g/0.5g 注射用亚胺培南西司他汀（注射用亚胺培南西司他汀（2）齐佩能齐佩能0.5g/0.5g 注射用美罗培南（注射用美罗培南（1）美平美平0.5g 注射用美罗培南（注射用美罗培南（2）海正美特海正美特0.5g 注射用厄他培南注射用厄他培南怡万之怡万之1.0g 法罗培南片法罗培南片君迪君迪0.2g12片片 注射用氨曲南注射用氨曲南慈宁慈宁0.5g 注射用氨曲南注射用氨曲南海美兰海美兰

34、1.0g 注射用舒巴坦注射用舒巴坦苏泰苏泰0.25g 二、氟喹诺酮类二、氟喹诺酮类 品种：萘啶酸、吡哌酸品种：萘啶酸、吡哌酸 诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。星、加替沙星等。 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强； 2. 2. 体内分布广，体内分布广，痰、胆汁、前列腺痰、胆汁、前列腺等浓度高；等浓度高； 3. 3. 细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、细胞内

35、浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、 支原体、衣原体等作用良好；支原体、衣原体等作用良好； 4. 4. 半衰期较长，每日给药次数少；半衰期较长，每日给药次数少； 1.1. 孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药；孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药； 2. 2. 耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、 其次是其次是MRSAMRSA、铜绿假单胞菌等；、铜绿假单胞菌等； 3. 3. 交叉耐药严重交叉耐药严重; ; 4. 4. 可能引起过敏反应、心电图可能引起过敏反应、心电图QTQT间期延长间期延长 及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神

36、志改变等）。 第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代 代表药物代表药物荼啶酸荼啶酸氧氟沙星氧氟沙星帕珠沙星帕珠沙星曲伐沙星曲伐沙星 吡哌酸吡哌酸环丙沙星环丙沙星司帕沙星司帕沙星莫西沙星莫西沙星 抗菌谱抗菌谱 革兰阴性杆革兰阴性杆 菌菌 革兰阴性革兰阴性 杆菌为主杆菌为主 革兰阴性杆革兰阴性杆 菌菌 革兰阴性革兰阴性 杆菌杆菌 革兰阳性球革兰阳性球 菌菌 革兰阳性革兰阳性 球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 应用范围应用范围 尿路与肠道尿路与肠道 感染感染 各系统各系统 感染感染 各系统各系统 感染感染 各系统各系统 感染感染 8. 氟喹诺酮类药物的新分类方法氟喹诺酮类药物的新分类方法 三、大环内

37、酯类 品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、 地红霉素等地红霉素等 药物特点：药物特点：1. 1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物；替代药物； 2. 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期强，吸收完全，消化道反应少，半衰期

38、 长，有抗生素后效应；长，有抗生素后效应； 4. 4. 对细菌生物膜有抑制与破坏作用；对细菌生物膜有抑制与破坏作用； 5. 5. 目前认为是社区肺炎的第一选择。目前认为是社区肺炎的第一选择。 6. 6. 红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀 酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用 注意事项 l孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物； l哺乳期患者用药应暂停哺乳；哺乳期患者用药应暂停哺乳； l不宜与特非那丁合用以免严重心律失

39、常；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常； l红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5 5 葡萄糖溶液中，浓度不宜超过葡萄糖溶液中，浓度不宜超过0.1%-0.5%0.1%-0.5%，缓慢静滴，缓慢静滴 四、氨基苷类四、氨基苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。 药理特点：药理特点：1. 1. 对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括 肠杆菌科及假单胞菌属；肠杆菌科及假单胞菌属

40、； 2. 2. 对葡萄球菌有一定作用，对溶血链对葡萄球菌有一定作用，对溶血链 球菌、肺炎链球菌作用差；球菌、肺炎链球菌作用差； 3. 3. 与与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严内酰胺类联合呈协同作用，治疗严 重感染；重感染； 4. 4. 具有抗菌药物后效应（具有抗菌药物后效应（PAEPAE）。）。 注意事项 l该类药物过敏者禁用；该类药物过敏者禁用； l该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用； l社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用； l新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，新生儿、婴幼儿、老年患者应

41、尽量避免使用，若有明确指征， 应进行血药浓度监测；应进行血药浓度监测； l妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳； l不与其他类耳、肾毒性药物同用；不与其他类耳、肾毒性药物同用； l庆大霉素耐药株近年增多。庆大霉素耐药株近年增多。 五、林可霉素类 品种：林可霉素、克林霉素品种：林可霉素、克林霉素 药理特点：药理特点：1. 1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌 及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。骨髓炎。 2. 2. 抗菌谱窄，对大多

42、数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好 抗菌活性；抗菌活性； 3. 3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎 盘进入胎儿循环；盘进入胎儿循环； 4. 4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药 性，后者的抗菌作用较前者强性，后者的抗菌作用较前者强4-84-8倍；倍； 注意事项 1.1. 可引起伪膜性肠炎（可引起伪膜性肠炎（3%3%）；）； 2. 2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合 用；用； 3. 3. 不推荐用于新生儿；不推荐用于新生儿；

43、4. 4. 妊娠期、哺乳期慎用；妊娠期、哺乳期慎用； 5. 5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。静脉缓慢滴注，不可静脉推注。 六、磷霉素六、磷霉素 品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴） 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱广，但作用不强（与抗菌谱广，但作用不强（与内酰胺类内酰胺类 比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌 及绿脓杆菌均有一定抗菌活性；及绿脓杆菌均有一定抗菌活性； 2. 2. 与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交与其他抗菌药之间无交叉耐药性，无交 叉过敏性；叉过敏性； 3. 3. 体内分布广，可通过炎症

44、脑膜；体内分布广，可通过炎症脑膜； 4. 4. 不良反应轻，一般不影响治疗。不良反应轻，一般不影响治疗。 七、多肽类七、多肽类 品种：万古霉素、去甲万古霉素品种：万古霉素、去甲万古霉素 、替考拉宁、替考拉宁 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性 2. 2. 用于严重革兰阳性球菌感染，特别是用于严重革兰阳性球菌感染，特别是MRSAMRSA、 MRCNSMRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌； 3. 3. 替考拉宁替考拉宁 不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替不良反应较万古霉素低，可为

45、万古霉素替 代药物。代药物。 4. 4. 体内分布广，可透过炎症脑膜；体内分布广，可透过炎症脑膜； 5. 5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。 HICPACHICPAC与与CDCCDC联合制定的万古霉素应用指证联合制定的万古霉素应用指证 l-内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染；内酰胺类耐药革兰阳性球菌所致严重感染； l-内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染；内酰胺类严重过敏患者的严重革兰阳性菌感染； l甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者 l在在MRS感染高发医疗机构，用以预防人工材料或装感染高发医疗机

46、构，用以预防人工材料或装 置手术，术前置手术，术前30min单剂，超过单剂，超过6h追加追加1剂，最多剂，最多2 剂。剂。 注意事项注意事项 l具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能及监测血药浓 度；度； l妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳；妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳； l肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾 疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度 l不用于不用于预防用药；预防用药；MRSAMRSA带菌者；带菌者；粒细胞缺乏伴粒细胞缺乏伴

47、 发热患者常规经验用药；发热患者常规经验用药；局部用药。局部用药。 八、氯霉素 药理特点：药理特点：1. 1. 抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性 菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原 体、衣原体，立克次体也有一定作体、衣原体，立克次体也有一定作 2. 2. 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致 的化脑。的化脑。 注意事项 l对造血系统有抑制作用；对造血系统有抑制作用； l妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产 儿不宜应用；儿不宜应用； 3. 3. 上感、咽痛、腹泻等

48、不要轻易选用。上感、咽痛、腹泻等不要轻易选用。 九、四环素类九、四环素类 品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米 诺环素、多西环素（强力霉素）。诺环素、多西环素（强力霉素）。 药理特点：药理特点： 1. 1. 近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌） 耐药性趋于严重；耐药性趋于严重； 2. 2. 对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧 菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用；菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用； 3. 3. 嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。嗜麦芽窄食单孢菌的敏感率较高。 4.

49、4. 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 5. 85. 8岁以下儿童及孕妇避免使用。岁以下儿童及孕妇避免使用。 十、抗厌氧菌药十、抗厌氧菌药 品种：甲硝唑、替硝唑；品种：甲硝唑、替硝唑； 氯霉素氯霉素 克林霉素克林霉素 头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南 青霉素青霉素G G 大环内酯类大环内酯类 甲硝唑抗菌特点：甲硝唑抗菌特点： 1. 1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌 作用；作用； 2. 2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；用于治疗肠道及肠道外阿米巴病； 3. 3. 口服可

50、用于伪膜性肠炎口服可用于伪膜性肠炎 4. 4. 能透过血脑屏障；能透过血脑屏障； 5. 5. 不良反应以消化道常见，尚可发生神经不良反应以消化道常见，尚可发生神经 系统症状及系统症状及 过敏反应。过敏反应。 十一、抗真菌药 深部真菌感染药物的选用 感染菌首选药物替代药物 念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑 两性霉素B+氟孢嘧啶 隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑 两性霉素B+氟孢嘧啶 曲菌属两性霉素B无可靠替代药 毛霉菌属两性霉素B无可靠替代药 组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 球孢子菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑 着色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等 氟孢嘧啶+

51、两性霉素B 申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、酮康唑等 皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等 特殊用抗菌药物特殊用抗菌药物 大多数抗生素进入动物机体后，在肝、肾、肺组织大多数抗生素进入动物机体后，在肝、肾、肺组织 中浓度较高，而在骨、脑等组织中较低，不易达到杀菌中浓度较高，而在骨、脑等组织中较低，不易达到杀菌 或抑菌浓度，但不同的抗生素在体内组织分布也不同。或抑菌浓度，但不同的抗生素在体内组织分布也不同。 骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、磷霉素、有些氟喹诺酮类 等等 前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、

52、复方新诺明、四环素等前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、复方新诺明、四环素等 胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲松、头孢哌酮、氟喹 诺酮类等诺酮类等 抗菌药物在体内的分布抗菌药物在体内的分布 较易透过血脑屏障的抗生素较易透过血脑屏障的抗生素 哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑 利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟胞嘧啶利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、氟胞嘧啶、 异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰 胺、利福喷汀。胺、利福喷汀。

53、一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的 血脑屏障的抗生素血脑屏障的抗生素 青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦- -氨苄西林、头孢呋辛、头孢氨苄西林、头孢呋辛、头孢 噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠 头孢吡肟、美罗培南、头孢吡肟、美罗培南、 氨曲南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、磷霉素、盐酸万古盐酸万古 霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。 难于透过血脑屏障的抗生素难于透过血脑屏障的抗生素 头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚

54、头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚 胺培南胺培南- -西司他丁钠西司他丁钠( (泰能泰能) )、替考拉宁。、替考拉宁。 妊娠期妊娠期 对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢 菌素和磷霉素等菌素和磷霉素等 对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、对胎儿和母体均有毒性作用者：氨基苷类、 万万 古霉素避免应用古霉素避免应用 对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应 避免应用避免应用 哺乳期哺乳期 对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳 磺胺药、

55、磺胺药、TMPTMP、四环素类、氨基苷类、大环内酯类等。、四环素类、氨基苷类、大环内酯类等。 青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸 收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥 新生儿新生儿 应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万应避免应用毒性大、经肾脏排泄的氨基苷类、万 古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。古霉素及经肝脏代谢的氯霉素。 禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致禁用影响生长的四环素类、喹诺铜类，可导致 脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和呋喃类脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类和

56、呋喃类 减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉减量应用经肾脏排泄的安全有效的杀菌剂青霉 素类、头孢菌素。素类、头孢菌素。 大剂量的亚胺培南可引起惊厥、意识障碍等严大剂量的亚胺培南可引起惊厥、意识障碍等严 重的重的CNSCNS不良反应。因此不良反应。因此CNSCNS感染和感染和3 3个月以下婴幼个月以下婴幼 儿不宜使用。儿不宜使用。 小儿患者小儿患者 有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或有耳、肾毒性的氨基苷类、万古霉素应避免应用或 慎用慎用 四环素不可用于四环素不可用于8 8岁以下，喹诺酮类避免用于岁以下，喹诺酮类避免用于1818岁以岁以 下患者下患者 老年患者老年患者 主要自肾排泄的

57、青霉素类、头孢菌素类可用正常治主要自肾排泄的青霉素类、头孢菌素类可用正常治 疗量的疗量的2/32/31/21/2 宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素宜选用毒性低并有杀菌作用的青霉素类、头孢菌素 类等类等内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等内酰胺类，尽可能避免氨基苷类、万古霉素等 毒性大的药物毒性大的药物 老人抗菌药药理老人抗菌药药理 o肾功能减退，半减期长，血浓度高 o肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多 老人感染特点老人感染特点 o易发生细菌感染 o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、浓毒血症 o常

58、见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌 老人抗菌治疗老人抗菌治疗 o宜用杀菌剂 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o不良反应多，且不易发现 o肝肾清除减退、剂量低、分次 o注意全身状态，心功能、水盐平衡 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉 素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、

59、头 孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头 孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者不宜用者 四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸 *在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外 肝功能减退时如何合理使用抗菌药物肝功能减退时如何合理使用抗菌药物 对主要由肝脏清除或代谢，肝功能减退时，药物清除减少对主要由肝脏清除或代谢，肝功能减退时，药物清除减少 ，并可导致毒性反

60、应发生的药物，肝病时应避免应用：四，并可导致毒性反应发生的药物，肝病时应避免应用：四 环素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性环素类、氯霉素、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性 霉素、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。霉素、磺胺药、酮康唑、咪康唑、氨苄西林酯化物等。 对主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明对主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明 显毒性反应的药物如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减显毒性反应的药物如红霉素、林可霉素、克林霉素等可减 量慎用。量慎用。 对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减退时，可对经肝肾两种途径清除的药物，在肝功能严重减