胃食管反流病诊治指南-(1)幻灯片

1、 不适症状不适症状(troublesome symptom) n反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就 称为不适的症状；反之不足以诊断称为不适的症状；反之不足以诊断GERD n流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适流行病学研究表明：以下情况病人通常认为是不适 轻度症状在轻度症状在1 1周中周中 2 2天天 中度、重度症状在中度、重度症状在1 1周中周中 1 1天天 n在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定在临床实践中，是否为不适的症状应由患者自己来决定 GERD的疾病谱组成的疾病谱组成 胃食管反流病 (GERD) 反流性

2、食管炎 （RE） 非糜烂性反流病 (NERD) Barrett食管 反流性食管炎反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) n内镜下可见食管远段黏膜破损内镜下可见食管远段黏膜破损 n可以并发食管溃疡、狭窄和出血可以并发食管溃疡、狭窄和出血 n按按19941994年洛杉矶分级标准分为年洛杉矶分级标准分为A A、B B、C C、D D 四级四级 反流性食管炎反流性食管炎A级级 n食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm 反流性食管炎反流性食管炎B级级 n食管粘膜破损长径食管粘膜破损长径0.5cm，但病灶间无融合，但病灶间无融合 反流性食管炎反流性食管炎C级级 n食管粘膜破损融

3、合，但不环绕整个食管壁，食管粘膜破损融合，但不环绕整个食管壁， 食管周径食管周径75% 反流性食管炎反流性食管炎D级级 n食管粘膜破损融合，且范围食管粘膜破损融合，且范围75的食管壁的食管壁 非糜烂性反流病非糜烂性反流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） n又叫内镜阴性反流病又叫内镜阴性反流病 n存在与反流相关的不适症存在与反流相关的不适症 状，但内镜下未见状，但内镜下未见Barrett 食管及食管黏膜破损食管及食管黏膜破损 n最常见，约占最常见，约占GERD的的 70% Barrett食管食管 n组织学：食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮组织学：食管远段

4、的鳞状上皮被化生的柱状上皮 所取代。所取代。 n内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红内镜：粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红 色，分布可呈环形、舌形或岛状。色，分布可呈环形、舌形或岛状。 n发展为食管腺癌的危险性增加。发展为食管腺癌的危险性增加。 抗反流屏障抗反流屏障 l下食管括约肌下食管括约肌 ( (LES) LES) TLESRTLESR 低张低张LESLES H+ and LESH+ and LES l膈肌角膈肌角 l膈食管韧带膈食管韧带 lHisHis角角 食管清除能力食管清除能力 l 蠕动蠕动 l 重力重力 l 唾液唾液 食食管管粘膜屏障粘膜屏障 l上皮屏障上皮屏障 l后上皮

5、屏障后上皮屏障 胃排空胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes GERD发病机制发病机制 食道下端括约肌食道下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES） n食管末端的食管末端的34cm长的环形肌束长的环形肌束 n正常人休息时压力为正常人休息时压力为1030mmHg，高于胃内压，高于胃内压， 保持张力性收缩保持张力性收缩 nGERD患者患者 q食管下括约肌松弛食管下括约肌松弛 q一过性食管下括约肌松弛（一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁）频繁 q影响影响LES压力降低的因素压力降低的因素 l激素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）激

6、素（缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） l食物（高脂肪、巧克力、咖啡）食物（高脂肪、巧克力、咖啡） l药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱) ) NERD的发病机制的发病机制 n食道高敏感性食道高敏感性 n食道上皮间隙增宽食道上皮间隙增宽 n食道持续收缩食道持续收缩 临床表现临床表现 nGERD的主要症状是的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛；烧心、反酸、胸骨后疼痛； p反流反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉；是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉； p烧心烧心是指胸骨后烧灼感；是指胸骨后烧灼感； n其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种其它少见或不典

7、型的相关症状包括以下一种或多种: : ： 上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、 吞咽困难等。吞咽困难等。 n食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。食管外症状，如咳嗽、喉炎、哮喘等。 并发症并发症 食道腺癌食道腺癌食道狭窄食道狭窄 食道溃疡食道溃疡 GERDGERD是胃内容物反流导致的是胃内容物反流导致的 不适症状和不适症状和/ /或并发症或并发症 食管综合征食管综合征食管外综合征食管外综合征 症状综合征症状综合征食管损伤综合征食管损伤综合征可能相关可能相关明确相关明确相关 Vakil N et al. Am J Gastr

8、oenterol, 2006:101;190020 诊诊 断断 n内镜诊断内镜诊断 nPPI试验试验 n24h pH监测监测 n食道测压食道测压 n食道滴酸试验食道滴酸试验 n其他其他 内镜检查内镜检查 n反流性或糜烂性食管炎反流性或糜烂性食管炎最准确最准确的方法的方法 n诊断诊断BarrettBarrett食管食管 n食管炎的内镜下分级目前国内外采用食管炎的内镜下分级目前国内外采用 洛杉矶分级法洛杉矶分级法 反流性食管炎内镜下反流性食管炎内镜下LA分型分型 PPI试验试验 适应症：适应症： n拟诊患者不愿或不能接受内镜检查；拟诊患者不愿或不能接受内镜检查； n拟诊患者内镜检查阴性；拟诊患者内

9、镜检查阴性； n怀疑反流相关的食管外症状患者；怀疑反流相关的食管外症状患者； * * PPIPPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时试验对第、种情况有重要辅助诊断价值，并同时 启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。启动了治疗和有助提示下一步治疗方案的选择。 PPI试验试验 诊断方法：诊断方法： n建议用建议用双倍双倍标准剂量的标准剂量的PPI，每天分，每天分2次服用，疗次服用，疗 程程1-2周周。 n服药后症状明显改善服药后症状明显改善, 考虑为与酸相关的考虑为与酸相关的GERD n服药后症状无明显改善服药后症状无明显改善 q10-30% 抑酸不充分抑酸不充分 q30-60% 非酸

10、性反流物诱发非酸性反流物诱发 q30-80% 无反流无反流 24h食道食道pH监测监测 n有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、 酸反流与症状的关系酸反流与症状的关系 n临床上一般主张在内镜检查和临床上一般主张在内镜检查和PPIPPI试验之后，试验之后， 仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治仍不能确定是否有反流存在时应用；也有在治 疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况 n提高反流检测的敏感性：提高反流检测的敏感性： 无线无线BravoBravo胶囊、胆汁同步监测胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)(Bilit

11、ec)、 食管阻抗检测食管阻抗检测 24小时小时pH监测结果监测结果 n24hpH24hpH4 4的次数（的次数（3.45 3.45 ） n24hpH24hpH4 4超过超过5min5min的反流次数的反流次数 ( (47)47) npHpH4 4的最长时间的最长时间( (19.8min)19.8min) n24h24h内内pHpH4 4的时间的时间( (总、立位、总、立位、 卧位卧位) ) n症状指数（症状指数（5050） ( (与反流相关的症状次数占总症与反流相关的症状次数占总症 状次数的百分比状次数的百分比) ) nDeMeesterDeMeester积分（总分积分（总分14.7214.

12、72） 正常食管正常食管24小时小时pH监测图监测图 生理性反流生理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内 pH 4.0的总时间的总时间1小时。小时。 GERD患者患者24小时小时pH监测反流与烧心同步监测反流与烧心同步 病理性反流病理性反流：24小时反流小时反流50次，食管内次，食管内 pH4.0的总时间的总时间1小时。小时。 无线无线BRAVO pH胶囊胶囊 无线无线BRAVO pH监测的优点监测的优点 n在体内留置时间长（在体内留置时间长（48h） n减少了患者插管时的不适感减少了患者插管时的不适感 n避免了鼻出血、吞咽困难避免了鼻出血、吞咽困难 n消除了行动不便和尴尬感消

13、除了行动不便和尴尬感 n降低假阴性率降低假阴性率 n食管测压食管测压 q不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能不直接反映胃食管反流，但反映食管的动力功能 q正常正常LES静息压为静息压为1030mmHg，LES6mmHg 易导致反流易导致反流 q有助于食管有助于食管pH电极定位电极定位 q抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果抗反流手术术前评估食管功能和预测手术效果 n食管滴酸试验食管滴酸试验 q在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性 n其他：其他： q核素扫描核素扫描 q食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 诊断本病敏感性不高诊断本病敏感性不高

14、诊断食道裂孔疝有价值诊断食道裂孔疝有价值 诊断标准诊断标准 nGERD 症状症状24h24h食管食管phph监测监测 24h24h食管胆汁反流监测食管胆汁反流监测 症状滴酸试验（或症状滴酸试验（或PPIPPI一周治疗）一周治疗） nRE 症状内镜检查症状内镜检查 nNERD： 症状症状24h24h食管食管phph监测胃镜监测胃镜 鉴别诊断鉴别诊断 n心源性胸痛心源性胸痛 qGERDGERD可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似，可以引起胸痛，与缺血性心脏病的疼痛症状相似， 需要与冠心病进行鉴别需要与冠心病进行鉴别 n食管癌食管癌 n功能性烧心功能性烧心 q有烧心症状，但缺少反流引起该症状的

15、证据有烧心症状，但缺少反流引起该症状的证据 q内镜检查无食管黏膜损伤内镜检查无食管黏膜损伤 q食管测酸阴性及症状指数食管测酸阴性及症状指数 50%50% qPPIPPI试验性治疗无效试验性治疗无效 治疗治疗 n目的目的 q控制症状控制症状 q减少复发减少复发 q防止并发症防止并发症 n方法方法 q改变生活方式改变生活方式 q药物治疗药物治疗 q手术治疗手术治疗 一般治疗一般治疗 n改变生活方式和饮食习惯改变生活方式和饮食习惯 q避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅避免睡前进食，衣着宽松，保持大便通畅 q抬高床头抬高床头 q减肥减肥 q禁食高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、戒烟酒禁食高脂肪、巧克力、咖

16、啡、浓茶、戒烟酒 n避免服用降低避免服用降低LES压力及影响胃排空的药物压力及影响胃排空的药物 q抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂 q多巴胺受体激动剂、茶碱、多巴胺受体激动剂、茶碱、2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 药物治疗药物治疗 n抑酸药抑酸药 q首选首选PPI，快速缓解症状，快速缓解症状，RE愈合率高愈合率高 标准剂量的标准剂量的2倍，疗程倍，疗程812周周 用法：用法： 递减法递减法：一步到位，足量治疗，逐渐减量：一步到位，足量治疗，逐渐减量 递增法递增法：逐渐增加剂量：逐渐增加剂量 qH2受体拮抗剂受体拮抗剂 快速抗药反应快速

17、抗药反应 轻型患者轻型患者 抑酸药抑酸药 n抑酸药使食道内抑酸药使食道内pH4.0 的时间与愈合密切相关的时间与愈合密切相关 n如果如果pH4.0每天持续每天持续20-22小时小时,将有将有90%的糜烂的糜烂 性食管炎愈合性食管炎愈合 n食道内食道内pH值与胃内值与胃内pH值相关值相关 药物治疗药物治疗 n促动力药促动力药 q机制为增加机制为增加LES压力、改善食管蠕动功能，促进胃压力、改善食管蠕动功能，促进胃 排空，达到减少胃内容物食管反流排空，达到减少胃内容物食管反流 q单独使用疗效有限，为辅助用药单独使用疗效有限，为辅助用药 n胃复安胃复安 n多潘立酮多潘立酮 n莫沙必利、西沙必利莫沙必

18、利、西沙必利 n粘膜保护剂粘膜保护剂 q铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用铝碳酸镁咀嚼片：吸附胆汁，对碱反流有辅助治疗作用 q替普瑞酮、瑞巴派特替普瑞酮、瑞巴派特. 药物治疗药物治疗 n初始治疗初始治疗 n维持治疗维持治疗 q食管炎很难彻底治愈，复发率高达食管炎很难彻底治愈，复发率高达70%70%80%80%，需维，需维 持治疗持治疗 qPPIPPI效果最好效果最好 q建议用药建议用药1 1年或更长年或更长 q按需治疗（按需治疗（on-demandon-demand） 药物治疗药物治疗 n药物治疗进展药物治疗进展 q新型新型PPI制剂：替那拉唑、奥美拉唑速释制剂制剂：替那拉唑、奥

19、美拉唑速释制剂 q钾竞争性的酸阻滞剂钾竞争性的酸阻滞剂(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) qGABA受体激动剂：巴氯酚受体激动剂：巴氯酚（baclofen）,抑制抑制 TLESR q其他：其他：H3受体拮抗剂、受体拮抗剂、CCK2受体拮抗剂等受体拮抗剂等 内镜下治疗内镜下治疗 n内镜下胃底折叠术内镜下胃底折叠术 q腔内胃底折叠术腔内胃底折叠术 q内镜下全层折叠术内镜下全层折叠术 nStretta射频治疗射频治疗 n注射治疗注射治疗 q内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙内镜下植入治疗（胶原、硬化剂、乙炔基乙烯基乙 醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等）醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） q“看门人看门人”抗反流系统抗反流系统(gatekeeper refux repa