中医分期论治慢性阻塞性肺病的思路

1、中医论治慢性阻塞性肺病薛汉荣（江西中医学院附属医院呼吸病研究所 南昌 330006）慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气流受限为特征的疾病。气流受限不完全可逆并呈进行性发展，伴有害颗粒和气体吸入所致的肺部炎症反应。COPD的发病率和死亡率已成为一个重要的全球性健康问题，目前是第4位死因，估计在2020年将成为第3位死因。因此，应极大重视COPD的治疗。COPD临床以咳嗽、咯痰、气短、胸闷等为主症，属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。作者根据我们呼吸病研究所对COPD的病因病机认识及治疗经验总结如下，敬请同仁斧正

2、。1.主要病因病机认识1.1“一虚一实”、“易虚易实”贯穿COPD的始终就COPD的发病内因来看，气阳之虚和痰瘀之实贯穿本病始终，二者相互并存，相互影响、相互促进，只是在COPD不同阶段，二者程度偏倚而已。1.1.1气阳虚弱是COPD发病的关键正气亏虚是发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件。中医学非常重视正气在疾病发病中的地位，认为正气旺盛，脏腑功能正常，病邪难以入侵，疾病无从发生，只有正气亏虚，脏腑衰弱，无力抗邪，邪气才能乘虚而入，导致疾病的发生。此即内经“正气存在，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之说。 “气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。COPD久咳、久喘，迁延失治或反

3、复不愈，易致气阳虚弱。人体的防御机能与气阳的强弱直接相关。卫气是机体抵御外邪的第一道防线，又“肺主气，司呼吸”，“主皮毛”，“开窍于鼻”，“温邪上受，首先犯肺”，人体的整个呼吸系统通向外界，易受气候影响，易和环境中有害颗粒和气体接触，其中，发病的主要诱因为伤风感冒及气候变化。气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降，则易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常，导致呼吸道感染加重，气流受限加重，引起COPD急性加重。1.1.2痰瘀伏肺是COPD发病的宿根COPD发病的内因“气阳虚弱”与宿根“痰瘀伏肺”相关。气阳虚弱重在肺、脾、肾三脏，因于肺者，肺之气阳虚弱，肺的宣肃功能失常，不能布津，水津停

4、滞为痰；因于脾者，脾之气阳虚弱，运化失职，聚湿成痰；因于肾者，肾之气阳虚弱，气化不行，无力蒸化水液，聚液生痰。肺为相辅之官，能助心行血，肺之气阳虚弱，必致心血瘀阻；“血得温则行,得寒则凝”,气阳虚弱，不能温通血脉可致血瘀；又痰可阻滞气机，气滞则血瘀；瘀又可酿痰，并且恶性循环，形成痰瘀互结，内伏于肺，使“痰瘀伏肺”成为COPD发病的宿根，即为支气管腺体分泌增加，粘膜充血水肿，渗出物增多，粘液栓形成等气道炎症的病理特征。COPD患者，咳喘日久，气津耗散，致使痰液更加粘稠，久则易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重气道阻塞，使通气功能明显下降；一方面极易痰郁化热（即继发感染）。现代医学认为，“血瘀”证

5、与微循环障碍、血液流变学及血流动力学的改变密切相关。COPD因反复感染及长期缺氧，常引起红细胞增多，红细胞表面电荷密度降低，导致红细胞、血小板聚集，血液中纤维蛋白原增高，血液凝固性增高，血液粘滞度增加，血流受阻，造成血微循环障碍，甚至淤滞而出现血瘀现象。肺部微循环障碍加重了缺氧和酸中毒，促进肺组织破坏过程，加之感染，从而导致肺微血管收缩和肺血管血凝，微循环障碍使感染区供血缺乏，使感染更难控制。由此可见，痰瘀伏肺易致感染，气流受限加重，通气功能进一步下降。1.2外感风寒是COPD急性加重的主要诱因引起COPD急性加重的病因很多，有物理的、生物的和化学的因素，但主要诱因为外感风寒。盖患者气阳虚弱，

6、不能抗御外邪，“痰瘀”宿根俱为阴邪，同气相求，易被风寒所引动。寒邪伤及气阳，致肺、脾、肾之气阳更虚，出现形寒背冷、四肢欠温等症；且外感的特点为“风寒直中手太阴肺经”，临床上多数患者无明显外感征象，直接表现为咳、痰、喘加重，辨证在于凭“右寸脉浮”判定外感。现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜的防御功能外，还反射性地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，更易于继发感染，直接引发COPD急性加重。 总之，在COPD缓解期，以气阳虚弱为虚，以痰瘀伏肺为实。大多数患者以气短、背冷怯寒、鼻头清冷、四肢不温、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌质暗，右寸脉软、右关脉弦滑等为主要症

7、候。在急性加重期，主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降，而致以咳、痰、喘，甚则出现心悸、水肿，舌质暗甚，脉弦滑数或结代、右寸脉浮等为主要症候。3分期论治COPD3.1 COPD急性加重期以温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为基本大法 如上所述，COPD急性加重主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降而致，因此采用温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为基本大法。根据宿根、诱因，其治应循“病痰饮者，当以温药和之”、“血得温则行，得寒则凝”及风寒之邪及时温散之径，小青龙汤正投其意，用之效如桴鼓。方中麻黄、桂枝发汗解表，且可温肺平喘；芍药，甘草同用缓急解痉；干姜、细辛内可温肺化饮，外可辛散风寒；半夏

8、燥湿化痰，下气降逆；五味子敛肺止咳，以防耗散太过；甘草止咳及调和诸药，全方同用，可使风寒外散，痰饮内消，咳喘自平。另者，从该方拆方来看，小青龙汤融“温宣、温通、温补、温散”于一炉，故可达到痰消瘀散之功。在COPD急性加重期即使见到脓性痰或黄痰，亦考虑因寒痰瘀郁而化热所致，故在小青龙汤方中酌加生石膏、黄芩、鱼腥草、金荞麦根等，以清泄郁热。切忌使用一派苦寒之品，以防耗气伤阳。至于痰瘀之治，则遵循“治痰治瘀以治气为先”。因气顺痰易消，气行血亦活。治气又需以泻肺气、调肝气、运脾气、利腑气入手，达到涤痰行瘀的目的。常选用蠲哮汤，方中葶苈子泻肺气，青皮调肝气，陈皮运脾气，使气顺则痰降，气行则痰消，气畅则血

9、活；大黄利腑气，腑气通则肺气自降，通利腑气具有消炎解痉、扩张血管、改善肺循环、解除肺膨胀和瘀血、水肿症状的功能；还可以使滞留于肠道的病原体及其毒素和各种肠源性有毒物质、机体代谢产物排出体外，促进机体的新陈代谢，改善微循环，从而保护机体重要脏器的生理功能。牡荆子祛痰；卫矛化瘀等。因此该方涤痰行瘀，能有利于降低痰液的粘稠度、减少分泌物，进而减少病原菌驻留和减少气道阻力，改善气流受限和咳嗽；解除肺毛细血管痉挛，改善肺毛细血管灌注量，改善肺循环，有利于正常通气。 随症加减：兼气阴不足者，加生脉饮；兼肺脾气虚明显者，加补中益气汤；肾不纳气者，加胡颓子根、紫石英、沉香木、山萸肉等；兼顽痰挟瘀化热者，合礞石

10、磙痰丸和小陷胸汤；大便燥结者，适当合用承气汤类；寒痰甚者，合千缗汤（牙皂、半夏、生姜及甘草）；瘀血甚者，加桃仁、红花、川芎、干地龙等。另在COPD急性加重期主张静脉给予生脉注射液或参脉注射液，以改善肌细胞物质能量代谢，增加膈肌横截面积，促进膈肌收缩力增强，改善疲劳膈肌的功能，从而提高呼吸功能。静脉给予活血化瘀中成药，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、血塞通注射液等，改善COPD血液的浓、粘、聚、凝状态，扩张肺血管，降低肺动脉压，改善心肌功能；扩张支气管，改善通气，改善肺功能。3.2 COPD稳定期以益气温阳护卫为基本大法“气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。因此，通过益气温阳护卫，增强

11、呼吸道防御机能和免疫调节能力，以减少或控制COPD急性发作；尚能使肺的宣发肃降功能、脾之运化水湿功能、肾之蒸化水液功能得以正常，亦有助于解决宿根问题，使痰消瘀散，肺之宣降得以改善，气流受限得以改善，从而达到防治COPD目的。我们常使用益气温阳护卫汤以扶正。该方是根据“卫气根源于下焦，滋养于中焦，开发于上焦”，而拟定由古方玉屏风散、桂枝汤加二仙（仙茅，仙灵脾）组成，通过补肺固卫提高呼吸道防御功能；调和营卫提高免疫调节能力，以增强呼吸道对环境中刺激因子适应性；振奋真元，肾气旺则卫气充。以期通过益气温阳护卫，降低病原微生物易感性，减少 COPD急性发作，甚至可能对降低COPD急性加重期严重程度也有一

12、定的作用。随症加减：若兼见肺脾两虚明显者，则合用补中益气汤；痰瘀明显者，则坚持“补虚泻实”的原则，合用蠲哮汤。4. 中医药治疗 COPD问题与展望 中医药及中西医结合对COPD的治疗取得一定的成绩，总结了不少经验。然而，从现有的文献报道资料来看，大部分仍停留在经验总结阶段。少部分临床试验论文也无严格的纳入标准，RCT试验几乎没有。经验的东西推广起来往往艰难。因此建议：全面系统整理和研究COPD（咳嗽、喘症、肺胀）古今文献资料，建立COPD文献资料数据库；多中心联合进行COPD流行病学调查，进一步深化中医有关COPD病因病机和辨证论治的内涵；深化COPD稳定期“虚实并存”的病机特点，既有气阳虚弱，摄纳失常，又有痰瘀伏肺，气道壅塞；充分发挥中西医结合治疗的优势。如对COPD中、重度患者治疗，如何发挥中医药增强