复发性静脉曲张1.9完整版

1、 目录 01. 复发性静脉曲张的概念复发性静脉曲张的概念 02. 复发性静脉曲张的分类复发性静脉曲张的分类 03. 复发性静脉曲张的临床表复发性静脉曲张的临床表 现现 04. 复发性静脉曲张的病因复发性静脉曲张的病因 05.复发性静脉曲张的处理方法复发性静脉曲张的处理方法 01 复发性静脉曲张的概 念 复发性静脉曲张的概念 01 VALUE 02 概概念 在治疗静脉曲张的各类手术完成 后，肉眼可见的静脉曲张已经消 失，水肿、皮炎、溃疡得到缓解 ，而后再次出现静脉曲张临床症 状者。 范畴畴 手术残留 X 适应症和术式选择不当 X 复发复发性静静脉曲张张 静脉曲张的复发一般 是指经过各种不同种 类

2、的静脉曲张手术治 疗后，下肢表浅部位 又出现了曲张的静脉 或静脉团。 02 复发性静脉曲张的分 类 复发性静脉曲张的分类 01.时间分类 02.临床分类 单纯的局部浅表静脉复发 大隐静脉主干复发 交通指静脉功能不全造成复发 下肢深静脉功能不全造成复发 03.病因分类 解剖异常造成复发 手术适应症和术式选择问题所致复发 术后保护不当所致复发 其他因素所致复发 复发性静脉曲张的分类 . 180例患者206条条下肢复发静复发静脉曲张张肢体静静脉造影结结果分析 03 静脉曲张术后复发的临床表 现 诊断要点 肢体再次出现浅表静脉的迂曲扩 张 伴或不伴有血栓性浅静脉炎、淤 滞性皮炎、静脉性溃疡、肢体水肿、

3、 沉重酸胀等 由于复发所涉及的静脉不同，临床表现也各具不同，临 床上要注意鉴别 临床表现 与与交通静静脉功能不全 有关关的复发复发 分布不广泛、局部较重，局部静脉 高压症状明显，中心或边缘可触及 深筋膜裂隙，影像学检查可见交通 支血液反流。 与与深静静脉瓣膜功能不 全有关关的复发复发 肢体酸胀沉重等症状明显，可伴有 肢体水肿，可见广泛小隐静脉扩张， 影像学检查课件深静脉不同程度血 液反流。 上述两种两种或两种两种以上 情况况同时时存在 单纯单纯的局部表浅静浅静脉 复发复发 表现为下肢散在的 、局限的浅表静 脉团迂曲或扩张，而影像学检查没 有发现深静脉、交通支及大、小隐 静脉主干的反流性病变。.

4、 与与深静静脉阻塞性疾病 有关关的复发复发 回流障碍与反流症状同时存在。 经过抬高肢体及休息仍不能完全缓 解的肿胀、浅静脉曲张、静脉高压 症状。 主干静静脉复发复发 外观可有或没有肉眼可见的静脉团 扩张，但影像学或超声检查可发现 经过处理的大、小隐静脉主干出现 静脉血反流。. 04 复发性静脉曲张的病 因 1、深静脉血栓和深静脉血栓形成后综合征 （1）手术的选择 深静脉血栓形成：静脉曲张手术绝对禁忌症 深静脉血栓形成后综合征：静脉曲张手术的相对 禁忌症 静脉血栓后完全再通：可进行手术治疗 （2）不良后果 此类疾病的浅静脉迂曲扩张属于机体为代偿受损深 静脉的功能而形成，曲张的浅静脉还需承担一部分

5、 肢体静脉血液的回流任务，此时手术结扎和剥除曲 张的浅静脉，不仅术后很快就会复发，而且还可能 导致肢体回流障碍加重。 手术适应症的选择不当 2、下腔、髂静脉回流障碍 Budd-Chiari 综合征、Cockett 综合征、肿瘤压迫等 病变均可造成下肢静脉回流障碍，进而造成静脉曲张的 发生。此时的浅静脉曲张是因深静脉回流受阻，机体代 偿所致，此时应针对原发病进行治疗。如果此时仅针对 曲张的浅静脉行手术治疗，术后复发难以避免。 3、先天性血管异常 先天性动静脉瘘、先天性静脉畸形骨肥大综合征等是 由于先天性血管发育不全或是畸形而造成的浅静脉病变。 它既可以是浅静脉代偿所致，也可以是浅静脉本身的发 育

6、不全所致。因此，两者均有表浅静脉迂曲扩张的表现， 但去除曲张的表浅静脉对病因无改善和纠正作用，术后 前静脉曲张的复发则不可避免。 手术适应症的选择不当 术前检查不够详尽 解剖异常 双大隐静脉、大隐静脉分支变异、 大腿段异常交通支 小隐静脉病变 交通支功能不 全 深静脉瓣膜功 能不全 复复合疾患未能被发现发现、或症状状和物理检查检查已经经提示，但被医医生所忽略，仍采取单纯单纯 基本术术式进进行治疗疗，则产则产生较较大复发风险复发风险。 1、解剖异常 术前检查不够详尽 复发复发性静静脉曲张张 115/2311 在复发复发的115肢中，大隐静隐静脉主干残残留 14/115 . 双双大隐静隐静脉 29

7、/2311 4.98 1.3 12 1、解剖异常 术前检查不够详尽 36.3% 21.2% 20.4%79.6% 78.8% 66.7% 1985年，Thromas 1992，包文 1995，顾顾小平 （2）大隐静脉分支变异： 大隐静脉近端分支可有1-8条，较为恒定的有5条， 但具体数目及汇入部位可有很大变异，术前检查 不仔细或手术中未能及时发现，遗漏的分支可造 成复发。 （3）大腿段异常交通支： 大隐静脉在大腿段与深静脉的交通支较少且并不 发达，临床中容易忽略。少数情况下，在股中、 下段有1-2条粗大的交通经脉，由浅静脉汇入股浅 静脉，甚至有极特殊病例汇入股深静脉，如果不 加以处理，则会成为

8、术后复发的隐患 术前检查不够详尽 术前检查不够详尽 深静脉瓣膜功 能不全 2 2 交通支功能不 全 3 3 小隐静脉病变 3 3 手术术式选择不当 大隐静隐静脉主干的 处处理 大隐静脉根部结扎、大 隐静脉根部分支结扎. 01 小隐静隐静脉曲张张 的治疗问题疗问题 小隐静脉的解剖变异 02 功能不全交通 支静静脉的结结扎 细小交通支、直接交通 支 03 深静静脉瓣膜功 能不全的治疗疗 存在争议 04 1、大隐静脉主干的处理 手术术式选择不当 若未进行高位结扎闭合股-隐静脉瓣膜，则存在从上而下的血流压力，闭合后的 浅静脉很容易再次开放，形成术后复发。 大隐静脉高位结扎还有以下作用：对于股浅静脉第一

9、对瓣膜功能不全患者，可以利用此切口同时进行股静脉 环缩术进行治疗；各种微创闭合股浅静脉的方式，都有在闭合的血管腔内形成血栓的可能，结扎股-隐静脉 瓣膜，有防止浅静脉管腔内血栓进入深静脉的作用。 2、小隐静脉曲张的治疗问题 手术术式选择不当 单纯性小隐静脉曲张十分少见，需要治疗的小隐静脉曲张只有8%，其中单纯小隐静脉曲张2%，同时并发大隐 静脉功能不全6%。小隐静脉发病低的原因，可能与深静脉逆流入小隐静脉不易有关。 57.3%27%9.7%20% 1926年Kosink对120例小隐静脉走行进行研究发现：小隐静脉进入腘静脉者57.3%；在入腘静脉后又继续 上行入股静脉者27%；直接沿腘窝上行进入

10、大隐静脉上段者20%；在腘静脉入小腿深静脉者9.7%。 3、功能不全交通支静脉的结扎 手术术式选择不当 （1）细小交通支 （2）直接交通支：此类交通支的位置恒定，是连接浅静脉深静脉的重要通路， 在下至静脉曲张的发生发展过程中具有重要临床意义。 交通静脉闭合不全和返流是 造成静脉曲张及术后复发的重 要原因，而是造成淤滞性皮炎 和静脉性溃疡的最主要因素， 因为交通支带来的反流给局部 组织造成的高压远远超过浅静 脉主干反流所造成的压力。 30% 59.8% 50.5% 49.5% 40.2% 术后保护不当 01 02 03 压压迫治疗疗 止血 预防DVT 促进管腔闭合 重视术视术后远远期保护护措施

11、弹力袜治疗、避免过度负重与劳累、避免频 繁的寒冷刺激等 重视术视术后早期DVT预预防 包括弹力袜、早期活动、肢 体抬高、预防性抗凝、循环 驱动等。因为一旦发生DVT ，则有相当一部分病例没有 及时完全去除血栓的机会， 那么就很可能会过渡到DVT 后遗症阶段，引起包括静脉 曲张复发在内的一系列症状 05 复发性静脉曲张的处理 办法 处理原则与流程 首先根据曲张静脉发生 的部位、程度寻找造成 局部静脉高压存在的使 动因素。 01 为明确深静脉瓣膜功能， 可进行静脉造影。02 压压迫治疗疗 适应症 治疗原则 03 手术术治疗疗 交通支静脉返流所致复发 深静脉瓣膜功能不全所致 复发 04 原发发病治疗疗 深静脉血栓形成、腔静脉阻 塞、先天性静脉瓣膜畸形、 肿瘤压迫、恶病质合并大量 腹水等疾病造成的复发 05 药物治疗、弹力袜治疗、 循环驱动治疗等. 06 复发性静脉曲张的手术治疗原则 复发性静脉曲张手术的适应症与禁忌症与初次手术相同。 01 03 02 04 去除（或闭闭合） 曲张张的浅静浅静脉 结扎大隐静脉根部、结扎 遗漏的分支静脉、尽可能 全部结扎能够找到的交通 支静脉、修补或重建功能 不全的深静脉瓣膜等 积极处积极处理原发发 病变变 对小腿色素沉着、淤滞性皮炎 和静脉性溃疡的病人要给予相应 的治疗