病理学课件：消化系统疾病(2)

1、 消化系统疾病消化系统疾病(2)(2) 肝脏疾病肝脏疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝病酒精性肝病 肝硬化肝硬化 原发性肝癌原发性肝癌 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 viral hepatitis 病毒性肝炎是一组由病毒性肝炎是一组由肝炎病毒肝炎病毒引起的引起的 以肝细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的以肝细胞变性、坏死和凋亡为主要病变的 传染性疾病。现已知有六型的肝炎病毒（传染性疾病。现已知有六型的肝炎病毒（A、 B、C、D、E、G） 各型肝炎病毒的特点各型肝炎病毒的特点 病毒分型病毒分型 病毒类型病毒类型 主要传染方式主要传染方式 HAV RNA 肠道肠道 HBV DNA 非肠道非肠道 HC

2、V RNA 非肠道非肠道 HDV RNA 非肠道非肠道 HEV RNA 肠道肠道 HGV RNA 非肠道非肠道 HDV为缺陷性为缺陷性RNA病毒，需依赖病毒，需依赖HBV感染才感染才 能能复制繁殖复制繁殖 几种病毒可混合感染几种病毒可混合感染 乙型肝炎发病率分布示意图乙型肝炎发病率分布示意图 病毒性肝炎的基本病理改变病毒性肝炎的基本病理改变 病毒性肝炎是一种病毒性肝炎是一种变质性炎变质性炎 1. 肝细胞的肝细胞的变质（变性、坏死和凋亡）变质（变性、坏死和凋亡） 2. 间质反应性增生及肝细胞再生间质反应性增生及肝细胞再生 3. 炎细胞浸润炎细胞浸润 肝细胞的变性肝细胞的变性 肝细胞水变性肝细胞水

3、变性 胞浆疏松化胞浆疏松化 气球样变气球样变 嗜酸性变嗜酸性变 脂肪变性（不属于基本病变）脂肪变性（不属于基本病变） 肝细胞肝细胞水变性水变性：表现为胞浆疏松化和气球样变：表现为胞浆疏松化和气球样变 肝细胞的变性肝细胞的变性 肝细胞的变性肝细胞的变性 肝细胞肝细胞脂肪变性脂肪变性 肝细胞的坏死：肝细胞的坏死： 主要有两种形式：主要有两种形式： 1. 1. 凋亡（嗜酸性坏死）凋亡（嗜酸性坏死） 2. 2. 溶解坏死溶解坏死 肝细胞的凋亡肝细胞的凋亡 肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变 嗜酸性小体嗜酸性小体 Councillman body 凋亡的肝细胞常单个出现凋亡的肝细胞常单个出现 点状坏死点状坏死

4、（spotty necrosis,spotty necrosis,SNSN） 碎片状坏死碎片状坏死（piecemeal necrosis,piecemeal necrosis,PNPN） 桥接坏死桥接坏死（bridging necrosis,bridging necrosis,BNBN） 大片坏死大片坏死（massive necrosis, massive necrosis, MNMN） 肝细胞溶解坏死的组织学类型肝细胞溶解坏死的组织学类型 点状坏死（点状坏死（SNSN） 散在的肝细胞坏死灶散在的肝细胞坏死灶 仅累及数个肝细胞仅累及数个肝细胞 伴炎细胞浸润伴炎细胞浸润 碎片状坏死（碎片状坏死（

5、PNPN） 发生于发生于肝小叶的界板处肝小叶的界板处 的坏死的坏死 坏死的肝细胞呈片带状坏死的肝细胞呈片带状 或灶状或灶状 桥接坏死（桥接坏死（BNBN） 肝细胞的肝细胞的 带状带状融合性坏死融合性坏死 伴有肝细胞不规则伴有肝细胞不规则 再再 生及纤维组织增生生及纤维组织增生 常见桥接现象：常见桥接现象： VP VV PP V P V P 炎细胞浸润炎细胞浸润 坏死灶及汇管区，多为淋巴细胞及单核细胞坏死灶及汇管区，多为淋巴细胞及单核细胞 再生与增生再生与增生 肝细胞再生肝细胞再生( (完全恢复或结节状再生）完全恢复或结节状再生） Kupffer Kupffer细胞增生、肥大细胞增生、肥大 间叶

6、细胞及小胆管增生间叶细胞及小胆管增生 病毒性肝炎的临床病理类型病毒性肝炎的临床病理类型 病毒性肝炎的临床病理分类病毒性肝炎的临床病理分类 普通型普通型 重重 型型 急性急性 慢性慢性 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 急性重型肝炎急性重型肝炎 无黄疸型无黄疸型 黄疸型黄疸型 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎中度慢性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 v 急性（普通型）病毒性肝炎急性（普通型）病毒性肝炎 特点：肝细胞特点：肝细胞变性变性广泛而坏死轻微广泛而坏死轻微 变性（广泛）变性（广泛）：胞浆疏松化和气球样变：胞浆疏松化和气球样变 坏死（轻微）：点状坏死坏死（轻微）：点状坏死

7、 凋亡（偶见）：嗜酸性变、嗜酸性小体凋亡（偶见）：嗜酸性变、嗜酸性小体 肝细胞索支架没有塌陷肝细胞索支架没有塌陷可完全恢复可完全恢复 结局：大多在结局：大多在612个月内逐渐恢复个月内逐渐恢复 少数病例发展为慢性少数病例发展为慢性 急性（普通型）病急性（普通型）病 毒性肝炎毒性肝炎 胞浆疏松化和气球样变胞浆疏松化和气球样变 （水样变性）（水样变性） 点状坏死点状坏死 肝细胞淤胆肝细胞淤胆(黄疸型黄疸型) 急性（普通型）急性（普通型） 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝细胞嗜酸性变肝细胞嗜酸性变 v 慢性（普通型）病毒性肝炎慢性（普通型）病毒性肝炎 病程病程1212个月个月 肝细胞较广泛的变性和坏死肝细胞

8、较广泛的变性和坏死 不同程度的纤维组织增生不同程度的纤维组织增生 坏死类型坏死类型肝小叶结构肝小叶结构 慢性轻度慢性轻度SNSN PN(+)PN(+) 小叶结构完整小叶结构完整 慢性中度慢性中度SNSN PN(+)PN(+) BN(+)BN(+) 小叶结构不完整小叶结构不完整 但大部分结构保存但大部分结构保存 慢性重度慢性重度SNSN PN(+)PN(+) BN(+BN(+ +)+) 小叶结构紊乱小叶结构紊乱 早期肝硬化早期肝硬化 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 肝碎片状坏死（肝碎片状坏死（PN） 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 肝桥接坏死（肝桥接坏死（BN） 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 毛玻璃

9、样肝细胞毛玻璃样肝细胞 (ground-glass hepatocyte) 多见于多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织携带者及慢性肝炎患者的肝组织 肝细胞体积稍大，胞浆内充满肝细胞体积稍大，胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质嗜酸性细颗粒状物质， 不透明似毛玻璃样。不透明似毛玻璃样。 电镜：电镜：光面内质网内大量光面内质网内大量HBsAg 特染及免疫组织化学：地衣红特染及免疫组织化学：地衣红()，HBsAg(+) 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 肝细胞水样变性肝细胞水样变性 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 乙型肝炎病毒特殊染色乙型肝炎病毒特殊染色(地衣红地衣红染色染色

10、) 肝细胞表面抗原（肝细胞表面抗原（HBsAg) HBsAg) 免疫组化染色：胞浆（免疫组化染色：胞浆（+ +） 肝细胞核心抗原（肝细胞核心抗原（HBcAg) HBcAg) 免疫组化染色：胞核（免疫组化染色：胞核（+ +） 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 v 重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 急性重型（暴发性）肝炎急性重型（暴发性）肝炎 亚急性重型亚急性重型肝炎肝炎 镜下：镜下： 肝细胞肝细胞广泛严重坏死广泛严重坏死(MN)(MN)，面积达肝实质，面积达肝实质 2/32/3以上，小叶周边残存少数肝细胞以上，小叶周边残存少数肝细胞 肝细胞再生不明显肝细胞再生不明显 急性重型急性重型肝炎肝炎 ( (ac

11、ute fulminant hepatitis)acute fulminant hepatitis) 大体形态：大体形态：急性黄（红）色肝萎缩急性黄（红）色肝萎缩 急性重型急性重型肝炎肝炎 急性黄色肝萎缩急性黄色肝萎缩 急性红色肝萎缩急性红色肝萎缩 急性重型急性重型肝炎肝炎 肝细胞广泛严肝细胞广泛严 重坏死（重坏死（MNMN） 亚急性亚急性重型肝炎重型肝炎 (Subacute fulminant hepatitis) 大片肝细胞坏死（大片肝细胞坏死（MNMN） 伴肝细胞结节状增生伴肝细胞结节状增生 亚急性亚急性重型肝炎重型肝炎 重型肝炎的表现及预后重型肝炎的表现及预后 急性重型肝炎：急性重型肝

12、炎： 肝细胞性黄疸，出血倾向肝细胞性黄疸，出血倾向 死于肝功能衰竭（肝性脑病）死于肝功能衰竭（肝性脑病） 转变为转变为亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎： 死于肝功能衰竭死于肝功能衰竭 停止进展，病情趋向稳定停止进展，病情趋向稳定 转变为转变为坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 酒精性肝病酒精性肝病 alcoholic liver diseasealcoholic liver disease 慢性酒精中毒的主要表现之一慢性酒精中毒的主要表现之一 长期大量酗酒者长期大量酗酒者101020%20%发生此病发生此病 酒精性肝病酒精性肝病 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 酒精性肝炎酒精性

13、肝炎 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 Mallory 小体小体 肝肝 硬硬 化化 liver cirrhosisliver cirrhosis 肝硬化的形成肝硬化的形成 过程：过程：各种原因导致的各种原因导致的肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死、 纤维组织增生纤维组织增生、肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 三者反复交错进行三者反复交错进行 结果：结果：* * 使肝小叶和肝脏血液循环改建使肝小叶和肝脏血液循环改建 * * 肝脏失去正常结构，变形变硬肝脏失去正常结构，变形变硬 * * 伴不同程度的肝功能障碍和门脉高压伴不同程度的肝功能障碍和门脉高压 特征性病理改变：特征性病理改变：假小叶形成假小叶形成 假小叶

14、的概念假小叶的概念 假小叶的特点：假小叶的特点： 肝细胞索排列紊乱。肝细胞索排列紊乱。 “小叶小叶”内中央静脉缺如、偏位或多个，有内中央静脉缺如、偏位或多个，有 时可见汇管区时可见汇管区 正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组 织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的织将肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的 肝细胞团肝细胞团。 v p v v 假小叶的形成过程假小叶的形成过程 在肝组织坏死的基础上发展而来。在肝组织坏死的基础上发展而来。 尤其是尤其是碎片状坏死碎片状坏死和和桥接坏死桥接坏死 使肝小叶的界板破坏，肝小叶支架塌陷使肝小叶的界板破坏，

15、肝小叶支架塌陷 肝组织坏死后出现修复性再生肝组织坏死后出现修复性再生 a.a.间质（纤维化）：间质（纤维化）： 纤维间隔内慢性炎症细胞浸润，小胆管增生纤维间隔内慢性炎症细胞浸润，小胆管增生 b.b.肝实质细胞（结节状再生）：肝实质细胞（结节状再生）： 再生的肝细胞体积大，核大深染，常有双核再生的肝细胞体积大，核大深染，常有双核 假假 小小 叶叶 的的 形形 成成 过过 程程 肝硬化的综合分类肝硬化的综合分类 门脉性肝硬化（小结节性）门脉性肝硬化（小结节性） 坏死后性肝硬化（大结节性）坏死后性肝硬化（大结节性） 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 色

16、素性肝硬化色素性肝硬化 门脉性肝硬化的病因门脉性肝硬化的病因: : 病毒性肝炎（病毒性肝炎（B B，C C型）型） 我国肝硬化患者我国肝硬化患者HBsAgHBsAg阳性率高达阳性率高达76.7%76.7% 丙型肝炎亦易转为慢性，其中丙型肝炎亦易转为慢性，其中35%35%转为肝硬化。转为肝硬化。 慢性酒精中毒慢性酒精中毒 欧美国家酒精性肝硬化占肝硬化总数欧美国家酒精性肝硬化占肝硬化总数606070%70% 营养缺乏营养缺乏 毒物中毒毒物中毒 门脉性肝硬化门脉性肝硬化(Portal cirrhosis)(Portal cirrhosis) 门脉性肝硬化的形态特征门脉性肝硬化的形态特征: : * *

17、 肝表面、切面弥漫分布大小相仿的结节肝表面、切面弥漫分布大小相仿的结节 * * 结节较结节较小小，直径多为，直径多为1 15mm, 5mm, 常常1.0 cm1.0 cm * * 结节间纤维组织较结节间纤维组织较薄薄，厚度较一致，厚度较一致 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 结节较结节较小小； 纤维间隔较纤维间隔较薄薄 结节的大小、分布和结节的大小、分布和 纤维间隔都较均匀纤维间隔都较均匀(三三 均匀均匀) 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 结节较结节较小小； 纤维间隔较纤维间隔较薄薄 结节的大小、分布和纤结节的大小、分布和纤 维间隔都较均匀维间隔都较均匀(三均匀三均匀) 门脉性肝硬

18、化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化(postnecrotic cirrhosis)(postnecrotic cirrhosis) 坏死后坏死后性肝硬化的病因性肝硬化的病因: : 病毒性肝炎病毒性肝炎 主要由主要由亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎发展而来发展而来 少数由重度慢性肝炎发展而来少数由重度慢性肝炎发展而来 药物及化学物质中毒药物及化学物质中毒 坏死后性肝硬化的形态特征坏死后性肝硬化的形态特征 肝表面、切面弥漫分布肝表面、切面弥漫分布大小悬殊大小悬殊的结节，的结节， 结节直径多为结节直径多为1 13cm,3cm,可大至可大至6cm6cm。 结节间纤维间隔较宽，且厚薄不均。结节间纤

19、维间隔较宽，且厚薄不均。 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 结节的大小、分布和结节的大小、分布和 纤纤 维间隔的厚薄都不均匀维间隔的厚薄都不均匀 “三不均匀三不均匀” 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 结节的大小、分布结节的大小、分布 和纤维间隔的厚薄都和纤维间隔的厚薄都 不均匀不均匀 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化门脉性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis)(biliary cirrhosis) 由于胆道系统阻塞，胆汁排泄障碍，肝细胞淤由于胆道系统阻塞，胆汁排泄障碍，肝细胞淤 胆、坏变，小胆管和纤维组织增生而导致的肝硬化。胆、

20、坏变，小胆管和纤维组织增生而导致的肝硬化。 临床表现临床表现 黄疸明显黄疸明显 肝功能障碍和门脉高压程度较轻肝功能障碍和门脉高压程度较轻 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 继发性继发性胆汁性肝硬化：胆汁性肝硬化： 病因：引起病因：引起胆道阻塞胆道阻塞的各种疾病：的各种疾病： 成人：慢性胆道感染、胆管结石等成人：慢性胆道感染、胆管结石等 婴幼儿：先天性胆道闭锁婴幼儿：先天性胆道闭锁 原发性原发性胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：少见。少见。 病因：肝内胆管上皮的自身免疫性损害病因：肝内胆管上皮的自身免疫性损害 分类和病因分类和病因 颜色：深绿色或黄绿色颜色：深绿色或黄绿色 结节：细小而不明显，因而肝包膜起伏不明

21、显。结节：细小而不明显，因而肝包膜起伏不明显。 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 肝硬化的临床病理联系肝硬化的临床病理联系 门脉高压症门脉高压症 肝功能不全肝功能不全 门脉高压症门脉高压症 肝门静脉压力升高的原因：肝门静脉压力升高的原因： * * 纤维组织增生，假小叶形成纤维组织增生，假小叶形成 * * 异常吻合支形成异常吻合支形成 二者共同导致肝脏内血液循环出现紊乱二者共同导致肝脏内血液循环出现紊乱 门脉高压产生的原因门脉高压产生的原因 窦性阻塞：窦性阻塞： 肝血窦受压甚至闭塞肝血窦受压甚至闭塞 窦后性阻塞：窦后性阻塞： 小叶下静脉受压小叶下静脉受压 窦前性阻塞：窦前性阻塞

22、： 门静脉和肝动脉在进入门静脉和肝动脉在进入 肝窦前受压肝窦前受压 门静脉门静脉肝动脉肝动脉 小叶下静脉小叶下静脉 纤维组织增生：纤维组织增生： 门脉高压产生的原因门脉高压产生的原因：肝血管异常吻合支形成：肝血管异常吻合支形成 肝动脉分支与门静脉分支窦前吻合肝动脉分支与门静脉分支窦前吻合 肝动脉分支与小叶下静脉窦后吻合肝动脉分支与小叶下静脉窦后吻合 临床表现：临床表现： 脾淤血性肿大脾淤血性肿大 胃肠淤血胃肠淤血 腹水腹水 侧支循环形成侧支循环形成 食管下段静脉曲张（最具临床意义）食管下段静脉曲张（最具临床意义） 痔静脉曲张痔静脉曲张痔疮痔疮 脐周静脉曲张（脐周静脉曲张（“美杜莎头美杜莎头”）

23、 门脉高压症门脉高压症 脾淤血性肿大脾淤血性肿大 门脉高压症门脉高压症 门脉高压症门脉高压症 腹水，腹壁静脉曲张腹水，腹壁静脉曲张 脐周围静脉曲张脐周围静脉曲张 （“美杜莎头美杜莎头”） 门脉高压症门脉高压症 食道下段静脉曲张食道下段静脉曲张 门脉高压症门脉高压症 肝功能不全肝功能不全 对激素的灭活减少：蜘蛛痣，肝掌对激素的灭活减少：蜘蛛痣，肝掌 出血倾向出血倾向 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疸 蛋白合成障碍：蛋白合成障碍：A/G比倒置比倒置 肝性脑病（肝昏迷）肝性脑病（肝昏迷） . 肝掌肝掌 蜘蛛痣蜘蛛痣 肝功能不全肝功能不全 黄黄 疸疸 肝功能不全肝功能不全 肝硬

24、化患者的死亡原因肝硬化患者的死亡原因 食管下段静脉曲张破裂出血食管下段静脉曲张破裂出血 肝昏迷（肝性脑病）肝昏迷（肝性脑病） 合并肝癌合并肝癌 并发感染并发感染 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 Primary carcinoma of liver 原发性肝癌原发性肝癌 起源：起源：肝细胞肝细胞或或肝内胆管上皮细胞肝内胆管上皮细胞 肝细胞癌肝细胞癌 胆管上皮癌胆管上皮癌 混合型肝癌混合型肝癌 常见病理组织学类型常见病理组织学类型 原发性肝癌的病因原发性肝癌的病因 病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBVHBV、HCVHCV） 肝硬化肝硬化 黄曲霉素、亚硝胺黄曲霉素、亚硝胺 华支睾吸虫感染（常导致胆管上皮癌）华支睾吸虫感染（常导致胆管上皮癌） 1.1.早期肝癌（小肝癌）早期肝癌（小肝癌） 定义：定义：癌结节癌结节1 12 2个，直径总和个，直径总和3cm3cm 患者常无临床症状，而血清患者常无临床症状，