卒中后癫痫的诊疗方案PPT学习教案

1、会计学1 卒中后癫痫的诊疗方案卒中后癫痫的诊疗方案 目录目录 SACN.VPA.15.12.3159 第1页/共35页 概述概述 v 脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与 癫痫的发生有关 v 脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发 性和晚发性 v 脑卒中后癫痫对患者的预后造成影响 v 脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视 SACN.VPA.15.12.3159 第2页/共35页 定义定义 v 卒中后癫痫卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)： 是指卒中前无癫痫病史，在卒中后发生的癫痫，并排除脑部其 他病变，脑电图检查与病变部位具有一致性。 梁益，等.

2、国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774 Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572 v 两个概念：两个概念： 卒中后癫痫发作（post-stroke seizure) 卒中后癫痫 (post-stroke epilepsy) SACN.VPA.15.12.3159 第3页/共35页 1 至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上小时以上 2 一次非诱发（或反射性）发作后的未来十

3、年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%） 2 3 诊断为癫痫综合征诊断为癫痫综合征 2005定义定义 2014新增新增 2014新增新增 满足满足以下任意一以下任意一条：条： Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82 SACN.VPA.15.12.3159 第4页/共35页 梁益 国际脑血管病杂志2007 Vol 15, 771-774. 郑加庆 医学前沿 2014;6：1-2 狄晴

4、 第十届国际脑血管病高峰论坛 2014；59-60 早发性癫痫(Early Seizure) 迟发性癫痫(Late Seizure) 根据根据首次癫痫在首次癫痫在卒中后出现的时间卒中后出现的时间点，卒中后癫痫可分为两类：点，卒中后癫痫可分为两类： 国国内标准内标准 国际抗癫痫联盟国际抗癫痫联盟 (ILAE) 一般以一般以2周为界周为界限限 2周：卒中后早期癫痫发作 2周：卒中后迟发性癫痫发作 将其定为 1 周,PSE 被定义为卒中至少 1 周后发生 2 次及以上癫痫。 SACN.VPA.15.12.3159 第5页/共35页 Hesdorffer din CF, et DC, et al. E

5、pilepsia, 2009;50(5):1102-8. 早发性 绝大部分早发性癫痫随着 原发病的缓解和病程的进 展会自动缓解 迟发性 迟发性则绝大多数会反复 发作,常需要抗癫痫药物 (AEDs)的长期干预 SACN.VPA.15.12.3159 第6页/共35页 匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志, 2015, 48: 246-257 2%15% 不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发 生率报告不同 2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 卒中后癫痫发病率 早期：早期：2% 33% 晚期：晚期：3% 67% SACN

6、.VPA.15.12.3159 第7页/共35页 匡奕方，等. 中国卒中杂志 2013;8(10); 785 多数文献采用回顾性分析， 样本量和资料完整性具有局限性； 患者的纳入标准不同， 比如有些研究只关注首次发生卒中患者的 卒中后癫痫的发病率， 有些则只关注同时行EEG和头颅计算机断 层扫描或磁共振成检查的患者； 由于EEG并未被列入卒中后常规检查， 大部分研究资料只关注具 有明显临床发作病史的患者， 这就造成部分患者资料未被统计； 不同研究对患者的随访时间也有很大差异。 SACN.VPA.15.12.3159 第8页/共35页 Kammersgaard LP, Olsen TS. J S

7、troke Cerebrovasc Dis. 2005;14(5):210-4. Bladin CF, et Archneurol, 2000, 57: 1617-22 SACN.VPA.15.12.3159 第9页/共35页 Alberti A, et al. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20 Leone MA, et al. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):138-42. Ferro JM,et al. Stroke, 2008, 39(4): 1152-8. SACN.VPA.15.12.3159 第10页/共35页

8、 畸形血管盗血畸形血管盗血 脑水肿脑水肿 应激致激素水平变化应激致激素水平变化 电解质紊乱电解质紊乱 谷氨酸释放谷氨酸释放 脑出血急性期血液成分含脑出血急性期血液成分含铁血黄铁血黄素等素等 梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774 出血后脑血管痉挛出血后脑血管痉挛 钠泵衰竭 缺血缺氧 钠离子大量内流 细胞膜稳定性破坏 过渡去极化 痫性放电痫性放电 血血脑屏障破坏脑屏障破坏 细胞外细胞外液电解质平衡缓冲作用减弱液电解质平衡缓冲作用减弱 急性颅内压增高 SACN.VPA.15.12.3159 第11页/共35页 卒中囊的机械刺激卒中囊的机械刺激 神经细胞变性神经细胞变性

9、 病病灶中心神经元坏死灶中心神经元坏死 、液化、液化 病灶周围胶质细胞增生病灶周围胶质细胞增生 无法及时清除K+ 细胞外K+浓度 Na+浓度 神经细胞兴奋阈值 神经细胞去极化 癫癫痫痫-异异常放电常放电 无法为氨基 丁酸合成提供场所 合成氨基丁酸功能 神经细胞兴奋性 谷氨酸含量异常增多 血脑屏障受损 影响神经元物质代谢 形成胶质瘢痕 致机械牵拉并影响周围神经组织的正常代谢 梁益，等. 国际脑血管病杂志2007年;15(10):771-774 SACN.VPA.15.12.3159 第12页/共35页 各型卒中（N）卒中后癫痫发病率（%） 脑出血（42/333）12.61% 蛛网膜下腔出血（11

10、/32）34.37% 脑栓塞-心源性（19/99）19.19% 脑血栓形成（52/423）12.29% 腔隙性脑梗塞（2/91）2.19% 国内一项研究，纳入978例确诊为首次脑卒中的患者，进行了病历资料调查和门诊随访。结果显示，在这批脑卒中患者中，继发性癫痫的发生率分别是： 陈秀芸, 等.中国实用内科杂志 1997； 17（11）：661-662 SACN.VPA.15.12.3159 第13页/共35页 Bladin CF,et al. Neurol. 2000;57:1617-1622 Kaplan-Meier生存曲线生存曲线 癫痫与癫痫与卒中类型的关系卒中类型的关系 SACN.VPA.

11、15.12.3159 第14页/共35页 一项对 219 例卒中患者随访研究发现，22名患者出现癫痫。癫痫发作与病灶的关系：病灶在皮层16/93（17%），皮层下6/126（4.7%）； 病灶限于 1 个以下脑叶者 8/153（5.2%） ，病灶分布在1个以上脑叶者14/66（21.2%） 。 大脑中动大脑中动脉脉 脑脑 叶叶 Berger的研究中纳入1428名患者，其中大脑中动脉梗死的患者为1045例，占总患者人数的73.2%，这类患者中出现PSE的有23人，占全部PSE人数的63.9%。 Faught 等通过对 100 多例脑出血患者进行分析研究， 发现脑叶出血患者常并发癫痫的发作， 顶叶

12、的出血比额叶出血的患者癫痫的发作更为常见。其中顶叶， 各脑叶出血合并癫痫发作的概率分别为颞叶占 41% ，顶叶占 41% ，枕叶占 22% ， 额叶占 12% ，岛叶占 10% 。 SACN.VPA.15.12.3159 Lancman ME et al. Epilepsia. 1993; 34(1):141-3 Fekeppa M et al. Clin Exp Hyertens. 2006; 28(3-4):265-70 Benbir G et al. Acta Neurol Scand .2006; 114(1):8-12 曹传伟. Internal Medicine of China

13、2012;7(4):399-401 第15页/共35页 Stroke200132：2344 -2350 SACN.VPA.15.12.3159 第16页/共35页 万继峰，等. 中国脑血管病杂志 2012 ; 9 (5):248-252 中国一项回顾性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者资料，其中115例发生卒中后癫痫。根据不同的卒中类型，分为脑梗死( CI) 组 79 例、 脑出血( CH) 组 26 例， 蛛网膜下腔出血( SAH) 组 10 例。 SACN.VPA.15.12.3159 第17页/共35页 De Reuck J, Van Maele G . Eur Ne

14、urol, 2009; 62(3):171-5 . SACN.VPA.15.12.3159 第18页/共35页 中国脑血管病防治指南2007 v 发热 v 严重高颅压 v 血糖异常 v 消化道出血 v 癫痫 SACN.VPA.15.12.3159 第19页/共35页 SACN.VPA.15.12.3159 第20页/共35页 欧洲癫痫诊疗指南欧洲癫痫诊疗指南 ： v对于已经发生卒中后癫痫的患者， 不论是否发生癫痫持续状态， 也不论是早发性癫痫还是迟发性癫痫， 均应给予AEDs辅助卒中后癫痫治疗 v但是对于未发生过癫痫或痫样发作的患者， 不应给予预防性用药。 美国神经病学学会指南美国神经病学学会

15、指南 v没有证据对于发生卒中的患者给予AEDs预防性用药 v对于复发性卒中后癫痫， 则应该给予AEDs治疗。 美国心脏协美国心脏协会会 v推荐临床出现癫痫症状则应该给予AEDs治疗 v对于仅发生卒中的患者， 并不推荐预防性用药。 1.Hack W, Kaste M, Bogousslavaky J, et al. Cerebrovasc Dis, 2003, 16:311-337. 2. Adams Jr HP, Adam s RJ, Brott T, et al. Stroke, 2003, 34:1056-1083. 3. Morgenstern LB, Hemphill III JC,

16、Anderson C, et al. Stroke, 2010,41:2108-2129. SACN.VPA.15.12.3159 第21页/共35页 2015中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南-对于各类发作对于各类发作类型的选药类型的选药原则原则 发作类型 卒中后癫痫发 作类型 一线药物添加药物 全面强直-阵挛 发作 全身性发作 丙戊酸、拉莫三嗪、卡马西 平、奥卡西平、左乙拉西坦、 苯巴比妥 左乙拉西坦、托吡酯、丙戊 酸、拉莫三嗪、氯巴占 强直或失张力 发作 全身性发作 丙戊酸拉莫三嗪 失神发作 全身性发作 丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪 肌阵挛发作全身性发作 丙戊酸、左乙拉

17、西坦、托吡 酯 左乙拉西坦、丙戊酸、托吡 酯 局灶性发作部分发作 卡马西平、拉莫三嗪、奥卡 西平、左乙拉西坦、丙戊酸 卡马西平、左乙拉西坦、拉 莫三嗪、奥卡西平、加巴喷 丁、丙戊酸、托吡酯、唑尼 沙胺、氯巴占 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册.人民卫生出版社.2015:1-153. SACN.VPA.15.12.3159 第22页/共35页 ESO 08_Guidelines v推荐卒中发生时出现癫痫的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血 有关，可静脉使用rtPA (IV类证据，GCP)。 v预防性的抗惊厥治疗并无效果。 SACN.VPA.15.12.3159 第23页/共35页 动脉瘤

18、性蛛网膜下腔出血的治疗指南（ASA/AHA 2012版）. 中国脑血管病杂志，2013,10: 217-225 一些回顾性研究报道指出，癫痫事件的发生率为618，而迟发性 癫痫的发生率约为7%。另一项回顾性研究则发现，多数癫痫出现于SAH 治疗前，而若在医院给予患者预防性抗惊厥治疗后，则很少发生癫痫。 v可在SAH出血后的超急性期，对患者预防性应用抗惊厥药(b级 推荐，B级证据) 。 v不推荐对患者长期使用抗惊厥药( 级推荐，B级证据)，但若患 者有以下危险因素，如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及 高血压史等，可考虑使用抗惊厥药( b 级推荐，B 级证据)。 SACN.VPA.15.12

19、.3159 第24页/共35页 Stroke. 2011; 42:0-35 v对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）。 v对于无脑实质损伤且出现一次癫痫的CVT患者，推荐早期启动抗 癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫再发（a，C）。 v对于有脑实质损伤且出现一次癫痫的CVT患者，推荐早期启动抗 癫痫治疗并持续一段时间，可预防癫痫再发（，B）。 SACN.VPA.15.12.3159 第25页/共35页 Stroke. 2015; 46: 0-35 v 临床上出现癫痫症状时要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)； v 有精神症状的患者同时出现脑电图可见癫痫样放电，应予 抗癫痫治疗(级

20、推荐，C级证据)； v 不推荐预防性抗癫痫治疗(III级推荐，B级证据)；(New recommendation) SACN.VPA.15.12.3159 第26页/共35页 中国剂型缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志，2015,48:246-258 v不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。 v孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫 药物（IV级推荐，D级证据）。 v卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物 治疗（I级推荐，D级证据）。 v卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级 推荐，D级证据）。 SACN.VPA

21、.15.12.3159 第27页/共35页 发作类型首选药物一线药物 全面强直阵挛发作丙戊酸 拉莫三嗪、奥卡西平 、卡马西平 失神发作丙戊酸、乙琥胺拉莫三嗪 肌阵挛发作丙戊酸左乙拉西坦、托吡酯 强直发作或失张力性 发作 丙戊酸拉莫三嗪 部分性癫痫发作卡马西平或拉莫三嗪奥卡西平、丙戊酸 2013关于成人癫痫患者长程管理的专家共识中，新诊断癫痫患者初始治疗的推荐药物现则方案： 关于成人癫痫患者长程管理的专家共识. 中华神经科杂志，2013，46： 496-500 SACN.VPA.15.12.3159 第28页/共35页 各产品中国版本说明书 SACN.VPA.15.12.3159 第29页/共35页 Marson AG, et al. Lancet