细菌检验的临床应用及耐药精编版

1、 细菌检验的现状细菌检验的现状 1.医院中细菌感染的病人多，做细菌培养的少医院中细菌感染的病人多，做细菌培养的少 2.凭经验用抗生素的多，依据药敏结果用药的少凭经验用抗生素的多，依据药敏结果用药的少 3.细菌检验速度慢，不能满足临床的需要细菌检验速度慢，不能满足临床的需要 4.标本质量不高，使病原菌检出率低标本质量不高，使病原菌检出率低 5.细菌室与临床沟通太少，互相抱怨细菌室与临床沟通太少，互相抱怨 6.医保的不断完善，以及即将实施的取证倒置。医保的不断完善，以及即将实施的取证倒置。 要求提高抗生素使用的水平。我们愿与医生共要求提高抗生素使用的水平。我们愿与医生共 同努力。同努力。 细菌检验

2、现状的原因细菌检验现状的原因 1.细菌检验人员应提高自身的素质细菌检验人员应提高自身的素质提提 高检出率，加快检验速度。高检出率，加快检验速度。 2.临床医生应协助细菌室留取合格标本。临床医生应协助细菌室留取合格标本。 3.细菌应提供取材的工具。细菌应提供取材的工具。 4.药品供应商对其销售的抗生素作用的宣药品供应商对其销售的抗生素作用的宣 传力度远远大于细菌室对细菌检验临床传力度远远大于细菌室对细菌检验临床 应用的宣传力度。应用的宣传力度。 细菌检验的作用细菌检验的作用 1.寻找病原菌，做药敏试验寻找病原菌，做药敏试验 2.验证抗生素的疗效验证抗生素的疗效 3.提示潜在的病原菌提示潜在的病原

3、菌 4.定期总结各种病原菌对不同抗生素的耐定期总结各种病原菌对不同抗生素的耐 药率，为临床医生经验用药提供依据。药率，为临床医生经验用药提供依据。 三代头孢菌素使用的现状三代头孢菌素使用的现状 三代头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功三代头孢菌素抗菌作用显著，对肝肾功 能的副作用相对较小，而被广泛应用。能的副作用相对较小，而被广泛应用。 不应使用头孢菌素的几种情况：不应使用头孢菌素的几种情况： 1.产超广谱产超广谱内酰胺酶的阴性杆菌内酰胺酶的阴性杆菌 2.耐甲氧西林的葡萄球菌耐甲氧西林的葡萄球菌 3.对三代头孢无临床疗效的肠球菌对三代头孢无临床疗效的肠球菌 4.酵母样菌。酵母样菌。 例一例一 某患者

4、某患者3月月28日送痰做培养，生长日送痰做培养，生长 大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产超广谱大量肺炎克雷伯氏菌。此菌是产超广谱 内酰胺酶的阴性杆菌，只对泰能敏感。内酰胺酶的阴性杆菌，只对泰能敏感。 从我院电脑联网中查出：患者从我院电脑联网中查出：患者3月月22日至日至 25日使用了日使用了4天的头孢噻肟。天的头孢噻肟。3月月26日至日至 28日使用了头孢他啶。待收到细菌报告后日使用了头孢他啶。待收到细菌报告后 改用泰能。至改用泰能。至4月月3日后，医嘱上未见使用日后，医嘱上未见使用 抗生素。抗生素。 如使用如使用4天头孢噻肟，感染仍不能控天头孢噻肟，感染仍不能控 制时，应考虑到产超广谱制时，应考虑

5、到产超广谱内酰胺酶的内酰胺酶的 阴性杆菌。阴性杆菌。 例二例二 3月月12日某患者送脓性分泌物日某患者送脓性分泌物 做培养；生长耐甲氧西林的金黄色葡做培养；生长耐甲氧西林的金黄色葡 萄球菌（萄球菌（MRSA），除对万古霉素及），除对万古霉素及 环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药。环丙沙星敏感外，其它抗生素均耐药。 从电脑中查出：从电脑中查出：3月月5日起用了日起用了4天头天头 孢噻肟；孢噻肟；3月月9日起用了日起用了2天舒普深；天舒普深；3 月月11日起用日起用2天复达欣。待报告单发天复达欣。待报告单发 出后，改用万古霉素，出后，改用万古霉素，3月月17日停用日停用 抗生素。抗生素。 分析：如患

6、者在分析：如患者在3月月5日做培养，至少日做培养，至少 可减少可减少3000元的抗生素费用。元的抗生素费用。 例三例三 2月月9日某患者送痰做培养，纯生日某患者送痰做培养，纯生 长大量粪肠球菌。对氨苄青霉素敏感，长大量粪肠球菌。对氨苄青霉素敏感， 对所有三代头孢耐药，患者曾使用过头对所有三代头孢耐药，患者曾使用过头 孢哌酮及复达欣。而后才做细菌培养。孢哌酮及复达欣。而后才做细菌培养。 改用氨苄青霉素一周后，医嘱上未见使改用氨苄青霉素一周后，医嘱上未见使 用抗生素的记录。用抗生素的记录。 分析：廉价的氨苄青霉素对肠球菌的疗分析：廉价的氨苄青霉素对肠球菌的疗 效远远胜过价格昂贵的三代头孢。效远远胜

7、过价格昂贵的三代头孢。 例四例四 某患者送气管吸出的脓性分泌物某患者送气管吸出的脓性分泌物 做培养，纯生长大量白色念珠菌。患者做培养，纯生长大量白色念珠菌。患者 改用大扶康一周后再次做培养，未生长改用大扶康一周后再次做培养，未生长 细菌及念珠菌。此前患者曾用头孢哌酮，细菌及念珠菌。此前患者曾用头孢哌酮， 舒普深及泰能。如提前做细菌培养，可舒普深及泰能。如提前做细菌培养，可 使患者早日康复。使患者早日康复。 以上四个例子并非否定三代头孢的以上四个例子并非否定三代头孢的 作用。我院每天大约有作用。我院每天大约有200多病人使用多病人使用 三代头孢，而做细菌培养的只占其中的三代头孢，而做细菌培养的只

8、占其中的 十分之一，足以说明其疗效是肯定的。十分之一，足以说明其疗效是肯定的。 但在医疗纠纷不断上升，以及取证倒置但在医疗纠纷不断上升，以及取证倒置 即将实施的情况下，这十分之一的病人即将实施的情况下，这十分之一的病人 很可能会成为医院中的不安定因素。很可能会成为医院中的不安定因素。 由抗生素经销商与细菌检验人员的由抗生素经销商与细菌检验人员的 统计显示统计显示 1.目前对革兰阴性杆菌疗效最好的是泰能目前对革兰阴性杆菌疗效最好的是泰能 2.目前对革兰阳性球菌疗效最好的是万古目前对革兰阳性球菌疗效最好的是万古 霉素霉素 3.目前对酵母样菌疗效最好的是大扶康目前对酵母样菌疗效最好的是大扶康 在不考

9、虑这三种进口抗生素价格因在不考虑这三种进口抗生素价格因 素的前提下，还会出现例外。素的前提下，还会出现例外。 例五例五 某高龄患者因严重的细菌感染，某高龄患者因严重的细菌感染， 使用了泰能对革兰阴性杆菌；万古霉素使用了泰能对革兰阴性杆菌；万古霉素 对阳性球菌，大扶康对酵母样菌。这三对阳性球菌，大扶康对酵母样菌。这三 大王牌抗生素并没有使患者解除感染。大王牌抗生素并没有使患者解除感染。 经痰培养证实生长嗜麦芽窄食假单胞菌经痰培养证实生长嗜麦芽窄食假单胞菌 （阴性杆菌）。对泰能耐药，只对复方（阴性杆菌）。对泰能耐药，只对复方 新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大新若明及替卡西林敏感。万古霉素及大 扶

10、康对此菌无效。扶康对此菌无效。 引起感染的细菌是个微观世界，需引起感染的细菌是个微观世界，需 用显微镜和培养基才能检测出来。在长用显微镜和培养基才能检测出来。在长 期的工作中，临床医生积累了丰富的抗期的工作中，临床医生积累了丰富的抗 菌治疗经验。凭借患者的体征、血象、菌治疗经验。凭借患者的体征、血象、 体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种体温以及各种抗生素能覆盖的病原菌种 类的性能来决定治疗方案。这种有客观类的性能来决定治疗方案。这种有客观 规律总结出的经验如能结合细菌检验提规律总结出的经验如能结合细菌检验提 供的微观世界的信息，将使抗菌治疗更供的微观世界的信息，将使抗菌治疗更 合理。细菌检验的

11、费用与一天的三代头合理。细菌检验的费用与一天的三代头 孢费用相比，最多只是十分之一。孢费用相比，最多只是十分之一。 如葡萄球菌对苯唑西林耐药（如葡萄球菌对苯唑西林耐药（MRS） 提示对所有提示对所有内酰胺类及泰能耐药内酰胺类及泰能耐药 1.90%以上的葡萄球菌产生以上的葡萄球菌产生内酰胺酶。此酶可破内酰胺酶。此酶可破 坏青霉素及半合成的广谱青霉素；如氨苄西林、阿莫坏青霉素及半合成的广谱青霉素；如氨苄西林、阿莫 西林、哌拉西林等。西林、哌拉西林等。 2.耐甲氧西林金葡菌是由于细菌细胞膜上的青霉素结耐甲氧西林金葡菌是由于细菌细胞膜上的青霉素结 合蛋白有重复改变。金葡菌有合蛋白有重复改变。金葡菌有4

12、至至5种种PBPs，起着催，起着催 化糖肽交叉联接作用。其中化糖肽交叉联接作用。其中PBP2 及及PBP3 是细菌生存是细菌生存 所必需的。所必需的。 内酰胺抗生素与这些内酰胺抗生素与这些PBPs活性部位结活性部位结 合，使细菌细胞壁合成发生障碍而死亡。合，使细菌细胞壁合成发生障碍而死亡。MRS产生一产生一 种种PBP2 a，它能代替，它能代替PBP2 及及PBP3 的功能，但与的功能，但与 内酰胺类抗生素亲和力非常低，细菌细胞壁合成照常，内酰胺类抗生素亲和力非常低，细菌细胞壁合成照常， 维持细菌的正常生长。维持细菌的正常生长。 在在968份痰中共分离出肠球菌份痰中共分离出肠球菌108 例。其

13、中例。其中666例患者使用三代头孢，分例患者使用三代头孢，分 离出肠球菌离出肠球菌92例。使用其它抗生素的患例。使用其它抗生素的患 者者302例，分离出例，分离出16例肠球菌。二者之例肠球菌。二者之 间有显著性差异。说明大量使用三代头间有显著性差异。说明大量使用三代头 孢是肠球菌感染上升的原因之一。美国孢是肠球菌感染上升的原因之一。美国 NCCLS报导，肠球菌对头孢菌素体外试报导，肠球菌对头孢菌素体外试 验可能是敏感的，但体内应用显示无临验可能是敏感的，但体内应用显示无临 床效果。床效果。 统计我院统计我院2001年在痰中分离出的年在痰中分离出的 肠球菌有一规律肠球菌有一规律 喹喏酮类抗生素在

14、我国的耐药率达喹喏酮类抗生素在我国的耐药率达 70%左右，已不再作为常规的用药。左右，已不再作为常规的用药。 据畜牧兽医专家介绍，制药厂将生据畜牧兽医专家介绍，制药厂将生 产喹喏酮的药渣出卖给养殖专业户做为产喹喏酮的药渣出卖给养殖专业户做为 饲料，人吃了这种富含喹喏酮类抗生素饲料，人吃了这种富含喹喏酮类抗生素 的肉食品后，出现了这种快速耐药的现的肉食品后，出现了这种快速耐药的现 象。象。 痰的细菌学检验痰的细菌学检验 下呼吸道的脓性标本分泌物从口腔中吐出，下呼吸道的脓性标本分泌物从口腔中吐出， 必然混有上呼吸道的正常菌群。能否分离出病必然混有上呼吸道的正常菌群。能否分离出病 原菌与标本的质量有

15、直接关系原菌与标本的质量有直接关系。 痰痰 标标 本本 的的 质质 量量 病病 原原 菌菌 的的 可可 能能 性性 优优 良良 1 10 00 0% % 0 0 较较 好好 8 80 0% % 2 20 0% % 合合 格格 6 60 0% % 4 40 0% % 轻轻 度度 污污 染染 4 40 0% % 6 60 0% % 重重 度度 污污 染染 2 20 0% % 8 80 0% % 很很 可可 能能 是是 污污 染染 菌菌 痰中结核杆菌痰中结核杆菌 综合性医院中常混有结核病人，由于症状综合性医院中常混有结核病人，由于症状 不典型，加之综合性医院的医生对结核病的警不典型，加之综合性医院的

16、医生对结核病的警 惕性不高，常把肺结核病人当做一般的呼吸道惕性不高，常把肺结核病人当做一般的呼吸道 感染病人做普通培养。感染病人做普通培养。 1.当痰涂片革兰染色见大量脓细胞，找不到病当痰涂片革兰染色见大量脓细胞，找不到病 原菌；原菌； 2.培养阴性；培养阴性； 3.遇此情况应做抗酸染色。查抗酸杆菌。遇此情况应做抗酸染色。查抗酸杆菌。 4.据我院统计，在上述痰中，约据我院统计，在上述痰中，约1/4的病人查的病人查 出抗酸杆菌。出抗酸杆菌。 尿的细菌检验尿的细菌检验 尿路感染的判断：尿路感染的判断： 1.每每ml尿中白细胞尿中白细胞6万万 急性尿路感急性尿路感 染；染；2.每每ml尿中白细胞尿中

17、白细胞1万万6万万 慢性慢性 尿路感染；尿路感染； 3.每每ml尿中白细胞尿中白细胞1万万 无感染无感染 在此前提下：在此前提下： 4.阴性杆菌阴性杆菌10万万ml；阳性球菌；阳性球菌1万万/ ml判断为细菌感染。判断为细菌感染。 阳性结果阳性结果 真阳性：尿中白细胞及细菌均超过判断真阳性：尿中白细胞及细菌均超过判断 标准。标准。 假阳性：尿中白细胞正常，细菌超过规假阳性：尿中白细胞正常，细菌超过规 定数量定数量 原因：送检的尿标本污染。包括未清洗原因：送检的尿标本污染。包括未清洗 外阴部、留尿后在室温中放置时间超过外阴部、留尿后在室温中放置时间超过3 小时、导尿袋或便盆中倒出的尿。小时、导尿

18、袋或便盆中倒出的尿。 阴性结果阴性结果 真阴性：尿中白细胞和细菌均在正常范围真阴性：尿中白细胞和细菌均在正常范围 假阴性：假阴性：尿沉渣镜检白细胞和细菌超过正常尿沉渣镜检白细胞和细菌超过正常 范围，培养未生长细菌。范围，培养未生长细菌。 原因：尿中含对细菌敏感的抗生素。原因：尿中含对细菌敏感的抗生素。 潜在含义：尿路感染成立，治疗有效，继续用潜在含义：尿路感染成立，治疗有效，继续用 药。药。 尿沉渣中白细胞超出正常，未见细菌，培养尿沉渣中白细胞超出正常，未见细菌，培养 未生长细菌。未生长细菌。 可能的原因：肾结核、可能的原因：肾结核、L型细菌、支原体、衣型细菌、支原体、衣 原体等。原体等。 快速的尿细菌检验方法快速的尿细菌检验方法 1.用尿沉渣涂片，革兰染色镜检，在显微用尿沉渣涂片，革兰染色镜检，在显微 镜下确定是否存在尿路感染。如是肯定镜下确定是否存在尿路感染。如是肯定 的，快速报告镜检见到的阴性杆菌、链的，快速报告镜检见到的阴性杆菌、链 球菌、葡萄球菌、淋球菌及念珠菌。球菌、葡萄球菌、淋球菌及念珠菌。 2.如细菌是纯的，直接用尿沉渣做药敏试如细菌是纯的，直接用尿沉渣做药敏试 验，当天下午可得到细菌报告。验，当天下午可得到细菌报告。 肾盂肾炎及膀胱炎肾盂肾炎及膀胱炎 1.阳性报告并不能区分肾盂肾炎和膀胱炎