糖尿病药物合理运用系列汇编

1、 糖尿病的基本知识糖尿病的基本知识 糖尿病（糖尿病（Diabetes mellitusDiabetes mellitus，DMDM）是一组）是一组 由遗传因素、环境因素及其相互作用而引由遗传因素、环境因素及其相互作用而引 起的起的，因胰岛素分泌缺陷和因胰岛素分泌缺陷和( (或或) )作用缺陷作用缺陷 而导致的以而导致的以血糖升高为主要特征的一种综血糖升高为主要特征的一种综 合性代谢疾病合性代谢疾病 临床以高血糖为主要共同特征，久病引起临床以高血糖为主要共同特征，久病引起 多系统损害。多系统损害。不仅引起酮症酸中毒、高渗不仅引起酮症酸中毒、高渗 昏迷、感染等急性并发症，而且还可引起昏迷、感染等急

2、性并发症，而且还可引起 冠心病、脑血管疾病、失明、尿毒症以及冠心病、脑血管疾病、失明、尿毒症以及 神经病变等严重慢性并发症，严重影响病神经病变等严重慢性并发症，严重影响病 人的生活质量和寿命。人的生活质量和寿命。 糖尿病类型糖尿病类型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 特异型糖尿病特异型糖尿病 糖尿病药物分类糖尿病药物分类 （一）促进胰岛素分泌剂（一）促进胰岛素分泌剂( (促泌剂促泌剂) ) 1.1.磺脲类磺脲类 2.2.非磺脲类非磺脲类 （二）（二）双胍类双胍类 （三）（三）- -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 （四）（四）胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 （五

3、）（五）胰胰岛素岛素 （一）促进胰岛素分泌剂（一）促进胰岛素分泌剂( (促泌剂促泌剂) ) 2型DM患者的细胞功能随时间而衰减，对于 临床诊断超过10年的2型DM患者疗效相对较差。 由于细胞功能的逐渐衰竭，单独使用任何一种磺 脲类药物治疗都不能完全有效，应联合应用胰岛 素和其他类型的口服降糖药物（包括噻唑烷二酮 类，糖苷酶抑制剂和二甲双胍）。 当细胞功能下降到胰岛素分泌很少或丧失时， 磺脲类药物将不再有效，应该停用磺脲类药物， 换用外源性胰岛素治疗。 （二）（二）双胍类双胍类 主要机制：减少肝脏产生葡萄糖，促进肌肉摄取葡主要机制：减少肝脏产生葡萄糖，促进肌肉摄取葡 萄糖，增加胰岛素敏感性萄糖，

4、增加胰岛素敏感性 主要特点：主要特点：适用于通过饮食、运动及其它药物控制适用于通过饮食、运动及其它药物控制 不佳的不佳的2 2型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾 功能不良者。功能不良者。 主要不良反应：胃肠道反应主要不良反应：胃肠道反应 常用药物：二甲双胍常用药物：二甲双胍 口服从小量开始，逐渐增加剂口服从小量开始，逐渐增加剂 量量。 该类药物临床上最常用的是二甲双胍，糖该类药物临床上最常用的是二甲双胍，糖 尿病患者用之可使血糖降低，但对正常人血尿病患者用之可使血糖降低，但对正常人血 糖无明显影响，对糖无明显影响，对2 2型糖尿病单独应用一般不型糖尿病单独

5、应用一般不 引起低血糖。主要用于轻症糖尿病患者，尤引起低血糖。主要用于轻症糖尿病患者，尤 其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。也可其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。也可 用于对胰岛素抵抗综合症的治疗用于对胰岛素抵抗综合症的治疗。由于它对。由于它对 胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。胃肠道的反应大，应于进餐中或餐后服用。 肾功能损害患者禁用。肾功能损害患者禁用。 （三三）-葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药 主要机制：减少葡萄糖的来源主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）（适用主食为糖类的患者） 主要特点：主要特点：主要用于主要用于2 2型型DMDM患者，可作为一线药物，单独应患者，

6、可作为一线药物，单独应 用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂中的两种、用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂中的两种、 或三种药联合使用，也可与胰岛素联合应用。尤其适用于或三种药联合使用，也可与胰岛素联合应用。尤其适用于 餐后高血糖者；不单独用于餐后高血糖者；不单独用于1 1型型DMDM，但可与胰岛素联用，但可与胰岛素联用， 减少胰岛素用量。减少胰岛素用量。 主要不良反应：胃肠道反应主要不良反应：胃肠道反应 常用药物：常用药物：阿卡波糖和伏格列波糖。从小剂量开始，逐渐增阿卡波糖和伏格列波糖。从小剂量开始，逐渐增 加剂量，应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。加剂量，应在进餐时随第一口

7、主食一起嚼碎后服用。 （四）（四）胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 主要机制：增加胰岛素敏感性主要机制：增加胰岛素敏感性 主要特点：主要特点：用于用于2 2型型DMDM，伴高胰岛素血症或胰岛素抵，伴高胰岛素血症或胰岛素抵 抗明显时尤为适用，单独或与促胰岛素分泌剂、抗明显时尤为适用，单独或与促胰岛素分泌剂、 双胍类、胰岛素合用均可增效双胍类、胰岛素合用均可增效 主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更 明显，骨折、心衰风险增加。明显，骨折、心衰风险增加。 常用药物：常用药物：罗格列酮罗格列酮 安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才安全性尚存争议，仅在其它

8、降糖药无效时，才 考虑使用。考虑使用。 （五）胰岛素（五）胰岛素 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物之一，胰岛 素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。素制剂在全球糖尿病药物中的使用量也位居第一。 对于对于1型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此型糖尿病患者，胰岛素是唯一治疗药物，此 外，约有外，约有30-40%的的2型糖尿病患者最终需要使用型糖尿病患者最终需要使用 胰岛素。胰岛素。 胰岛素的分类胰岛素的分类 按来源 猪胰岛素、牛胰岛素（由猪、牛的胰脏提取） 人胰岛素（基因工程技术生产） 胰岛素类似物 按纯度 普通胰岛素 单峰胰岛素 单组分胰岛素 按作用

9、时间 超短效 短效 中效和长效胰岛素 另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。 超短效胰岛素超短效胰岛素 为重组人胰岛素类似物，赖脯胰岛素（优为重组人胰岛素类似物，赖脯胰岛素（优 泌乐）和门冬胰岛素泌乐）和门冬胰岛素 ( (诺和锐诺和锐) )，能模拟人体生理分泌的，能模拟人体生理分泌的 胰岛素作用模式，低血糖发生率低，无免疫源性。皮下注胰岛素作用模式，低血糖发生率低，无免疫源性。皮下注 射后可随即进餐，应用更方便。射后可随即进餐，应用更方便。 短效胰岛素短效胰岛素（正规胰岛素）（正规胰岛素） 常用的制剂有普通猪胰岛素常用的制剂有普通猪胰岛素 ；基因重组人胰岛素有诺和灵；基因重组人胰岛

10、素有诺和灵R R、优泌林、优泌林R R及甘舒霖及甘舒霖R R。作。作 用强而快，持续时间短，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮用强而快，持续时间短，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮 下注射后下注射后3030分钟起作用，主要控制餐后高血糖。分钟起作用，主要控制餐后高血糖。 中效胰岛素中效胰岛素 常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和灵常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和灵 N N，优泌林，优泌林N N和甘舒霖和甘舒霖N N。可单用或与短效胰岛素混合注射。可单用或与短效胰岛素混合注射 ，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。起效时间和，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。起效时间和 作用时间较短效长，主要控

11、制作用时间较短效长，主要控制2 2餐后高血糖，以第餐后高血糖，以第2 2餐后为餐后为 主。主。 预混胰岛素预混胰岛素 短效短效/ /中效可为中效可为30/7030/70或或50/5050/50。可每日早、。可每日早、 晚餐前晚餐前2 2次注射，根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐次注射，根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐 前胰岛素用量，根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前前胰岛素用量，根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前 胰岛素用量；对需每日胰岛素用量；对需每日3 3次注射胰岛素的病人，为使次晨次注射胰岛素的病人，为使次晨 血糖达良好控制，早、午餐用短效胰岛素，晚餐前也可选血糖达良好控制，早、午

12、餐用短效胰岛素，晚餐前也可选 用预混胰岛素。用预混胰岛素。 长效胰岛素长效胰岛素 如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素悬液，如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素悬液， 单独或与短效混合皮下注射，单独或与短效混合皮下注射， 主要提供基础水平胰岛素主要提供基础水平胰岛素 。甘精胰岛素其制剂为清澈溶液，皮下注射后，在。甘精胰岛素其制剂为清澈溶液，皮下注射后，在2424小时小时 内不断被吸收入血，不产生血浆峰浓度值，有效作用呈平内不断被吸收入血，不产生血浆峰浓度值，有效作用呈平 坦直线，比传统胰岛素制剂如低精蛋白锌胰岛素更加贴近坦直线，比传统胰岛素制剂如低精蛋白锌胰岛素更加贴近 正常基础的人胰岛素，而且夜间发生低

13、血糖的概率较低。正常基础的人胰岛素，而且夜间发生低血糖的概率较低。 胰岛素适应症胰岛素适应症 u1 1型型DMDM：不论病情轻重均应终生使用胰岛素。：不论病情轻重均应终生使用胰岛素。 u2 2型型DMDM： u妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。 u各种继发性糖尿病应使用胰岛素，如垂体性糖尿各种继发性糖尿病应使用胰岛素，如垂体性糖尿 病、胰源性糖尿病。病、胰源性糖尿病。 对于对于2 2型型DMDM，在下列情况下，在下列情况下2 2型糖尿病应使用胰岛素：型糖尿病应使用胰岛素： 经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖药物无效或失败者，可经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服

14、降糖药物无效或失败者，可 换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺 脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者 处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管 病，宜暂时应用。病，宜暂时应用。 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性并发症。 伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸中毒等急性代谢紊乱伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸

15、酸中毒等急性代谢紊乱 ，宜暂用。，宜暂用。 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。 老年明显消瘦或营养不良者。老年明显消瘦或营养不良者。 胰岛功能衰竭者。胰岛功能衰竭者。 “糖毒性糖毒性”状态，尤其是空腹血糖大于状态，尤其是空腹血糖大于15mmol/L15mmol/L（包括初发患者（包括初发患者）。 使用方法使用方法 皮下注射胰岛素治疗 采用胰岛素注射器或胰岛 素笔皮下注射胰岛素，是目前最常用的胰岛素应 用方法。 持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗） 胰岛素泵 可模拟胰岛素的基础量和进餐时脉冲式释放，可 通过计算机程序的调整来控制。 小剂量胰岛素静脉滴注疗法 主要用于治疗糖尿

16、病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸酸中毒 患者。对于不能进食的患者（如手术后）也可采 用短效胰岛素加入适当比例葡萄糖、氯化钾（GIK 液）静脉滴注，以补充热量、减少蛋白和脂肪分 解 胰岛素抗药性和不良反应胰岛素抗药性和不良反应 胰岛素抗药性：胰岛素抗药性：极少数糖尿病患者，在无酮极少数糖尿病患者，在无酮 症酸中毒及感染等拮抗胰岛素因素存在的情况下，症酸中毒及感染等拮抗胰岛素因素存在的情况下， 每日胰岛素用量达到或超过每日胰岛素用量达到或超过200200单位（持续单位（持续4848小时小时 以上）才能使血糖得到比较好的控制，称胰岛素以上）才能使血糖得到比较好的控制，称胰岛素 抗药性。抗药性。

17、处理原则：处理原则： 增加胰岛素用量，每次加量可较大，加量速度可增加胰岛素用量，每次加量可较大，加量速度可 较快，必要时静脉滴注；较快，必要时静脉滴注； 换用抗原性较小的人胰岛素，或使用不易产生抗换用抗原性较小的人胰岛素，或使用不易产生抗 体的单组分胰岛素；体的单组分胰岛素； 改用或加用口服降糖药，如二甲双胍或阿卡波糖改用或加用口服降糖药，如二甲双胍或阿卡波糖 等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性；等类药物，增强身体对胰岛素的敏感性； 使用糖皮质激素，如泼尼松每日使用糖皮质激素，如泼尼松每日404080mg80mg，但，但 这类药物本身有升高血糖的作用，宜在血糖监护这类药物本身有升高血糖的作用，

18、宜在血糖监护 下短期使用。下短期使用。 不良反应不良反应 低血糖，常见。低血糖，常见。与剂量过大和（或）饮食失调有关，多与剂量过大和（或）饮食失调有关，多 见于见于1 1型型DMDM尤其是强化治疗的患者。尤其是强化治疗的患者。 局部刺激：局部刺激：要注意更换注射部位。要注意更换注射部位。 过敏反应：过敏反应：如荨麻疹、血管神经性水肿、急性肺水肿如荨麻疹、血管神经性水肿、急性肺水肿 等，偶有过敏性休克。较轻者给予抗过敏药物，较重等，偶有过敏性休克。较轻者给予抗过敏药物，较重 者改用其他制剂或口服降糖药，必须使用胰岛素者，者改用其他制剂或口服降糖药，必须使用胰岛素者， 可行胰岛素脱敏治疗。可行胰岛素脱敏治疗。 胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：由于血糖下降过快而组织相对高渗，低由于血糖下降过快而组织相对高渗，低 钠血症，注射胰岛素后尿量减少后钠水潴留，可出现钠血症，注射胰岛素后尿量减少后钠水潴留，可出现 面部，有时延及下肢，一般可自行缓解。面部，有时延及下肢，一般可自行缓解。 屈光不正：屈光不正：注射胰岛素后与，血糖下降过快有关，一般注射胰岛素后与，血糖下降过快有关，一般 待血糖满意控制后消失。待血糖满意控制后消失。 抗糖尿病药物的联合用药抗糖尿病药物的联合用药 1 1型型DM DM 联合应用双胍类或联合应用双胍类或-葡萄糖