以腹痛为首发的急性心肌梗死

1、以腹痛为首发的急性心肌梗死 张英杰 u 主诉：患者杨XX,男，67岁，以“间断上腹部疼痛不适3年，加重伴恶心、 乏力1天”为主诉。 u 治疗经过：给予阿莫西林钠+ 奥美拉唑及维生素K3等分组静脉滴注， 腹痛症状无减轻。 u 查体：T:36.5 P:70次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg。神志清、精 神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分,律齐，心音低 顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦， 未见肠形及其蠕动波，上腹 正中剑突下压痛明显， 无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肠鸣音5次/ 分。 u 诊断：慢性胃炎急性发作 病 历 资 料 怀疑： 行心电图 心梗三项 心脏彩

2、超 心肌酶谱等检查 心电图示：下壁心肌梗死 病 历 资 料 心脏彩超 病 历 资 料 查心梗三项：CKMB:9.4ng/mlMYO:186ng/mlTNI:4.82ng/ml 诊断为：冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（killip分级） 治疗：入院给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、活血 化瘀等药物应用，2周后患者好转出院。 病 历 资 料 以典型胸骨后疼痛为首发症状的AMI诊断并不困难，但部分患者 大多没有典型的胸痛，而表现腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，极易 诊断为消化系统及其他系统疾病。 据文献报道，临床不典型心肌梗死占20%30%,误诊率28.3%，其 中以腹痛为首发的心肌梗死占4.

3、3%。 首发腹痛首发腹痛 20%30% 4.3% 参考文献：周中银，罗和生以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析J中国实用内科杂志，2004，24(2)：84-85 以下壁为主，下壁合并右室或正后壁次之。 以腹痛为首发的AMI患者有以下特点： 发作时可以有轻度的活动后气短、呼吸困难,体征上表现为 血压增高、心率加快、心音低钝及肺底部湿哆音,均提示心源 性疾病的可能。 心电图表现 可伴随一些其他症状 以ST段抬高型AMI居多(75)，非ST段抬高型AM1次之(25)。 分类 AMI引起腹痛的机制 一、腹痛为反射性，疼痛来自主观感觉或迷走神经受到刺激。 心肌缺血、缺氧 反射性刺激迷 走神经 胃肠道、胆

4、道 平滑肌收缩 引起腹部牵涉 痛 I 汇聚同一脊髓纤维 束 丘脑和大脑皮质 腹痛错觉 腹部的感觉神 经纤维 心肌缺血、坏死物 心脏内自主神经 的传入神经末梢 经同一传导途径 II 二、出现腹痛症状，同时存在压痛、局限性肌紧张、反跳痛体征。 AMI引起腹痛的机制 AMI短期 内发生急 性心力衰 竭 静脉 回流 障碍 肝脏急 性充血 肿大,肝 脏包膜 急剧膨 胀 右上腹 及上腹 部剧烈 疼痛 胃肠 道瘀 血致 平滑 肌痉 挛 I 冠状动脉左前 降至可能与腹 腔血管存在开 放的侧枝循环 前降支急性闭 塞时，有血栓 脱落 腹腔脏器血 管栓塞 引起腹痛II AMI时心排血 量下降 胃肠平滑肌血 缺血 胃肠功能减 退 出现肠麻痹 引起肠梗阻 III 如何避免误诊？ 一、详细的病史采集 尤其重视基础疾病及伴随症状 临床上中、老年人，尤其具有高血压、冠心病 、糖尿病病史者 ， 既往无腹痛病史而突然出现腹痛或呕吐，发病前有过劳、情绪激动、 饱餐或过量饮酒等明显诱因者，突发上腹部疼痛，应高度警惕 AMI 的可能。 二、全面的体格检查： 体格检查要全面，尤其是生命体征和心