解读严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分精编版

1、 Page 2 Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Page 3 儿童脓毒症概述儿童脓毒症概述 n 在发达国家的先进在发达国家的先进ICUICU病房，儿童脓毒症是病房，儿童脓毒症是 主要死亡因素之一主要死亡因素之一 n 严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计严重脓毒症的总死亡率儿童低于成人，估计 在在2-10%2-10% n 在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率，在美国因严重脓毒症而住院病人的死亡率， 既往健康的儿童为既往健康的儿童为2%2%，既往患慢性病的儿童既往患慢性病的儿童 为为

2、8%8% n 儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多儿童脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、多 脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有脏器功能不全的定义基本与成人相同，但有 某些差别某些差别 Page 4 脓毒症有关定义脓毒症有关定义 Page 5 炎症情况炎症情况 血流动力血流动力 学情况学情况 脏器功能脏器功能 障碍情况障碍情况 组织灌注组织灌注 一般情况一般情况 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 Page 6 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 1 1、一般表现一般表现 n意识障碍意识障碍 n发热发热( (体温体温38.338.3) n低体温低体温( (核心温度核心温度3636) n心率心率9

3、090次次/ /分或超过正常年龄值的分或超过正常年龄值的2 2个标准差个标准差 n呼吸增快呼吸增快 n明显水肿或出现液体正平衡明显水肿或出现液体正平衡( (20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时) ) n高血糖高血糖( (无糖尿病无糖尿病)()(血糖血糖140mg/dl140mg/dl或或7.7mmol/L7.7mmol/L) ) Page 7 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 2 2、炎性指标炎性指标 n 白细胞升高（白细胞升高（WBCWBC121210109 9/L/L） n 白细胞减少（白细胞减少（WBCWBC4 410109 9/L/L） n WBCWBC正常，但幼稚白细

4、胞正常，但幼稚白细胞10%10% n 血浆血浆CRPCRP大于正常值的大于正常值的2 2个标准差个标准差 n 血浆血浆PCTPCT大于正常值的大于正常值的2 2个标准差个标准差 Page 8 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 3 3、血流动力学改变血流动力学改变低血压低血压 n成人：收缩压成人：收缩压90mmHg90mmHg 平均动脉压平均动脉压70mmHg70mmHg 或收缩压下降或收缩压下降40mmHg40mmHg 或低于正常值的或低于正常值的2 2个标准差个标准差 n儿童：年龄儿童：年龄2 270mmHg70mmHg Page 9 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 4 4、器官功能不全的

5、表现、器官功能不全的表现 n 低氧血症低氧血症( (PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300 300) ) n 急性少尿急性少尿( (已适宜的液体复苏，但尿量仍已适宜的液体复苏，但尿量仍0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 持续至少持续至少2h)2h) n 血肌酐血肌酐0.5mg/dl0.5mg/dl或或44.244.2mol/Lmol/L n 凝血功能异常凝血功能异常( (INRINR1.51.5或或APTTAPTT60s60s) ) n 血小板减少血小板减少( (PTCPTC10010010109 9/L/L) ) n 肠梗阻肠梗阻( (肠鸣音消失肠鸣音消失) ) n 高胆红素

6、血症高胆红素血症( (总胆总胆4mg/dl4mg/dl或或7070mol/Lmol/L) ) Page 10 脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 5 5、组织灌注不足表现组织灌注不足表现 n 高乳酸血症高乳酸血症( (1mmol/L1mmol/L) ) n 毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑 Page 11 儿童脓毒症的诊断儿童脓毒症的诊断 Page 12 严重脓毒症的诊断标准严重脓毒症的诊断标准 n严重脓毒症定义严重脓毒症定义：脓毒症导致的组织低灌注或脏器功：脓毒症导致的组织低灌注或脏器功 能不全能不全( (考虑由感染引起的以下任何一项考虑由感染引起的以下任何一项

7、) ) n脓毒症导致的低血压脓毒症导致的低血压 n血乳酸高过正常值上限血乳酸高过正常值上限 n尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h持续至少持续至少2h2h，尽管已给予适宜的尽管已给予适宜的 液体复苏液体复苏 n急性肺损伤急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250，肺内炎症不是感染源肺内炎症不是感染源 n急性肺损伤急性肺损伤PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200，肺内炎症为感染源肺内炎症为感染源 n血肌酐血肌酐2mg/dl2mg/dl（176.8176.8mol/Lmol/L） n胆红素胆红素2mg/dl2mg/dl（34.234.2mol/Lmol

8、/L） n血小板减少（血小板减少（PTCPTC10010010109 9/L/L） n凝血功能异常（凝血功能异常（INRINR1.5)1.5) Page 13 A、初始复苏初始复苏 1 1、建议：建议：（2C2C） n 对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧，对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿给予面罩吸氧， 必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽必要时可给予高流量鼻导管吸氧或鼻咽CPAPCPAP n 在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨在中心静脉通路难以建立时，可应用周围静脉或骨 髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物髓通路进行液体复苏和输注正性肌力药物 n 如果患儿需要机械通气，在插管前要

9、注意心血管系如果患儿需要机械通气，在插管前要注意心血管系 统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳统的复苏，以防在插管过程中出现心血管系统不稳 定的状况定的状况 Page 14 n 理由：理由： n 儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早儿童和新生儿肺功能残气量较少，严重脓毒症患儿需尽早 气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸气管插管，机械通气。在插管和机械通气过程中，可使胸 内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分内压增高导致静脉回流受阻。如果此时如果给予没有充分 的液体复苏，可导致休克加重的液体复苏，可导致休克加重 n 对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可

10、给予高流量鼻导管吸对于面罩吸氧仍氧饱和度低的患儿可给予高流量鼻导管吸 氧或鼻咽氧或鼻咽CPAP,CPAP,可增加功能残氧量可增加功能残氧量, ,减小呼吸肌功减小呼吸肌功 n 脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可脓毒症患儿对镇静药物有明显的不良反应，如依托咪酯可 抑制肾上腺功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加抑制肾上腺功能，使脑膜炎双球菌脓毒症患儿死亡率增加 n 儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通儿童中心静脉通路取得较困难，可首选周围静脉或骨髓通 路路 A、初始复苏初始复苏 Page 15 2 2、建议：建议：脓毒性休克初始复苏的终点脓毒性休克初始复苏的终点 2

11、C A、初始复苏初始复苏 Page 16 n 理由：理由：成人指南推荐血乳酸做为评价指成人指南推荐血乳酸做为评价指 标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所标。但脓毒症患儿通常血乳酸正常。所 以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点以本指南未将血乳酸水平做为治疗终点 的评估指标的评估指标 n 检测检测ScvO2ScvO2、CICI的方法很多，因此临床的方法很多，因此临床 医师评价这两个指标时要慎重医师评价这两个指标时要慎重 A、初始复苏初始复苏 Page 17 3 3、推荐推荐：使用美国危重病儿科高级生命支持学：使用美国危重病儿科高级生命支持学 会制定脓毒性休克指南（会制定脓毒性休克指南（1C1C） Br

12、ieley J, Carcillo JA, Choong K et al (2009) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock:2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 37:666-688 A、初始复苏初始复苏 Page 18 4 4、推荐：推荐：对于难治性休克的病人要检查和治对于难治性休克的病人要检查和治 疗气

13、胸、心包填塞或内分泌急症疗气胸、心包填塞或内分泌急症(1C)(1C) n 理由：理由：内分泌急症包括肾上腺皮质功能低内分泌急症包括肾上腺皮质功能低 下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要下和甲状腺功能低下。对某些特殊病人要 考虑是否存在腹内高压。考虑是否存在腹内高压。 A、初始复苏初始复苏 Page 19 B、抗感染治疗和感染源控制抗感染治疗和感染源控制 1 1、推荐推荐：在诊断严重脓毒症的：在诊断严重脓毒症的1 h1 h内使用经验性抗菌内使用经验性抗菌 药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经药物。使用抗菌药物前尽可能留取血培养标本。经 验性抗菌药物需根据流行病学及当地情况选择（例验性抗菌

14、药物需根据流行病学及当地情况选择（例 如如H1N1H1N1、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、甲氧西林耐药的金葡菌、氯奎耐药的疟疾、 青霉素耐药的肺炎链球菌、青霉素耐药的肺炎链球菌、ICUICU病房定植菌、患者中病房定植菌、患者中 性粒细胞减少等）（性粒细胞减少等）（1D1D） n 理由：理由：新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难，新生儿及儿童建立血管通路及采血更加困难， 在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗在血管通路建立之前可肌注或口服（如能耐受）抗 菌素菌素 Page 20 2 2、建议：建议：对中毒性休克综合征伴难治性休克应对中毒性休克综合征伴难治性休克应 用克林霉素治疗（

15、用克林霉素治疗（2D2D） n 理由：理由：儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人儿童体内缺乏抗毒素抗体，所以较成人 易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和易发生中毒性休克。严重脓毒症伴有红皮病和 可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗，可疑为中毒性休克时，要应用克林霉素治疗， 减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克减少毒素的产生。静脉滴注丙球对中毒性休克 综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休综合征的作用尚不明确，但对难治性中毒性休 克综合征的儿童可考虑使用克综合征的儿童可考虑使用 B、抗感染治疗和感染源控制抗感染治疗和感染源控制 Page 21 3 3、推荐：推荐：早期积极控制感染源（早

16、期积极控制感染源（1D1D） n 理由：理由：对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织对严重脓毒症和脓毒性休克患儿，清除坏死组织 和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死和感染源的控制是十分重要的。在某些情况下，如坏死 性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓性肺炎、坏死性蜂窝织炎、坏疽性肌肉坏死、脓胸、脓 肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修肿等需进行坏死组织的清除或引流。内脏穿孔需进行修 补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、补术和腹膜清洗。抗菌素使用延迟、感染源控制不当、 受感染医疗设备撤除不及时均可增加患儿的死亡率受感染医疗设备撤除不及时均可增加

17、患儿的死亡率 B、抗感染治疗和感染源控制抗感染治疗和感染源控制 Page 22 4 4、推荐推荐：艰难梭菌肠炎，如患儿耐受，可口服抗：艰难梭菌肠炎，如患儿耐受，可口服抗 菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服（菌素治疗，重症患儿可选择万古霉素口服（1A1A） n 理由：理由：成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果成人首选甲硝唑；但口服万古霉素的效果 也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症也非常好。对实施回肠造瘘和结肠造瘘的极重症 患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的患者，可考虑静脉输注抗菌素治疗，直至临床的 明显改善明显改善 B、抗菌素和感染源控制抗菌素和感染源控制 Page 23 C、

18、液体复苏液体复苏 n 建议：建议：在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下，低血在有输注正性肌力药物和机械通气的条件下，低血 容量休克开始给予容量休克开始给予20ml/kg20ml/kg的生理盐水或等量的白蛋白，在的生理盐水或等量的白蛋白，在 5-105-10分钟内快速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压，分钟内快速推注。液体复苏的限度在于纠正低血压， 增加尿量和使毛细血管充盈时间、周围动脉搏动和意识状增加尿量和使毛细血管充盈时间、周围动脉搏动和意识状 态恢复正常，而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出态恢复正常，而不引起肝脏增大和肺部出现湿罗音。如出 现肝脏增大或肺部湿罗音，应停止液体复苏，给予

19、正性肌现肝脏增大或肺部湿罗音，应停止液体复苏，给予正性肌 力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿，晶体力药物。对不伴有低血压的严重溶血性贫血的患儿，晶体 液及白蛋白输注之前考虑输血治疗液及白蛋白输注之前考虑输血治疗( (（2C2C） Page 24 n 理由：理由：3 3个个RCTRCT均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休均证明无论使用胶体液或晶体液对登革热休 克患儿进行早期液体复苏存活率均接近克患儿进行早期液体复苏存活率均接近100100。在发达国。在发达国 家进行的家进行的2 2个前后对照试验结果发现，社区医院急诊由于个前后对照试验结果发现，社区医院急诊由于 开展初始复苏手段开展初

20、始复苏手段( (如快速扩容、强心药物及机械通气等如快速扩容、强心药物及机械通气等) )， 脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的脓毒性休克患儿病死率已经降低至原来的1/101/10。另一项随。另一项随 机对照实验表明，大量液体复苏、输血、正性肌力药、维机对照实验表明，大量液体复苏、输血、正性肌力药、维 持持ScvO2ScvO2 70%70%，脓毒性休克的死亡率脓毒性休克的死亡率4040% %12%12% C、液体复苏液体复苏 Page 25 n 理由：理由：儿童血压低于成人，轻微血压下降可通过血管收缩儿童血压低于成人，轻微血压下降可通过血管收缩 和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果

21、和增加心率而纠正。因此血压不能单独做为评价复苏效果 的可靠指标。一旦出现低血压，心血管功能可能很快出现的可靠指标。一旦出现低血压，心血管功能可能很快出现 失代偿。对低血容量休克，不管是否存在低血压，都要进失代偿。对低血容量休克，不管是否存在低血压，都要进 行液体复苏。肝脏增大或行液体复苏。肝脏增大或/ /和湿啰音表示液体负荷过量，和湿啰音表示液体负荷过量， 应停止液体复苏，给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明应停止液体复苏，给利尿剂。无上述表现说明液体缺失明 显，可大量补液显，可大量补液40-60ml/kg40-60ml/kg或更多。对液体复苏无效的休或更多。对液体复苏无效的休 克通常需用正性肌

22、力药和机械通气克通常需用正性肌力药和机械通气 C、液体复苏液体复苏 Page 26 1 1、建议：建议：对液体复苏无效的休克，在尚对液体复苏无效的休克，在尚 未建立中央静脉通路前经周围静脉给予未建立中央静脉通路前经周围静脉给予 正性肌力药物（正性肌力药物（2C2C） D、正性肌力药正性肌力药/血管加压药血管加压药/血管扩张剂血管扩张剂 Page 27 n 理由：理由：队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死 亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正，亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正， 也需要使用正性肌力药也需要使用正性肌力药/ /

23、血管加压药以维持灌注压。儿童血管加压药以维持灌注压。儿童 严重脓毒症可表现多种血流动力学变化（低排高阻、高严重脓毒症可表现多种血流动力学变化（低排高阻、高 排低阻、低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据排低阻、低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据 血流动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺血流动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺 素或去甲肾上腺素纠正。对应用去甲肾上腺素后周围血素或去甲肾上腺素纠正。对应用去甲肾上腺素后周围血 管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管加压素和特利加管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管加压素和特利加 压素。难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力压素

24、。难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力 药联合使用，以增加心输出量药联合使用，以增加心输出量 D、正性肌力药正性肌力药/血管加压药血管加压药/血管扩张剂血管扩张剂 Page 28 2 2、建议：建议：对血压正常的低排高阻型休克联对血压正常的低排高阻型休克联 合应用正性肌力药和血管扩张剂（合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C2C） D、正性肌力药正性肌力药/血管加压药血管加压药/血管扩张剂血管扩张剂 Page 29 n 理由：理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑 制剂（氨力农、米力农、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟制剂（氨力农、米力农、

25、依诺昔酮）和钙增敏剂（左西孟 旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还旦），因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他还 有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺有一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类、前列环素、非诺 多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生多潘。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生 儿严重脓毒症的死亡率儿严重脓毒症的死亡率 D、正性肌力药正性肌力药/血管加压药血管加压药/血管扩张剂血管扩张剂 Page 30 E、体外膜肺体外膜肺 n 建议：建议：对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难 治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺

26、治疗（治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C2C） n 理由：理由：ECMOECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症 相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者 ECMOECMO支持的生存率新生儿为支持的生存率新生儿为73%73%，儿童为儿童为39%39%，而采用而采用 V-VV-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰 给予给予ECMOECMO支持的生存率为支持的生存率为41%41%。V-AV-A连接连接ECMOECMO可用于治可用于治 疗难治性脓毒性休克疗

27、难治性脓毒性休克 Page 31 F、糖皮质激素糖皮质激素 n 建议：建议：对液体复苏无效的休克、儿茶酚胺抵抗性休克、对液体复苏无效的休克、儿茶酚胺抵抗性休克、 可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化 可的松治疗（可的松治疗（1A1A） n 理由：理由：大约大约25%25%脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功 能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括 严重脓毒性休克患儿、既往因某些慢性病应用激素治疗严重脓毒性休克患儿、既往因某些慢性病应用激素治疗

28、 现发生紫癜的患儿、垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可现发生紫癜的患儿、垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可 的松的初始剂量为的松的初始剂量为50mg/m50mg/m2 2/24h/24h。然而，在短期内纠正休。然而，在短期内纠正休 克有时需用很大剂量，直到克有时需用很大剂量，直到50mg/kg/d50mg/kg/d。脓毒性休克患儿。脓毒性休克患儿 的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的8 8小时内小时内 Page 32 G、血制品和血浆治疗、血制品和血浆治疗 1 1、建议：建议：儿童儿童HbHb维持在维持在7-9g/dl7-9g/dl的目标值。当下腔静脉的目标值。

29、当下腔静脉 ScvO2ScvO270%70%，应维持应维持HbHb 10g/dL10g/dL。当病情稳定，休克和。当病情稳定，休克和 低氧血症纠正后，可维持低氧血症纠正后，可维持HbHb在在7g/dlc7g/dlc以上（以上（1B1B） n 理由：理由：严重脓毒症的危重症患儿最适宜的严重脓毒症的危重症患儿最适宜的HbHb水平目前尚水平目前尚 未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿维持血未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿维持血 流动力学稳定，将输血的指标定为流动力学稳定，将输血的指标定为7g/dl7g/dl和和9.5g/dl9.5g/dl，两两 组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随

30、机对照研究组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随机对照研究 显示早期目标导向治疗中，显示早期目标导向治疗中，ScvO2ScvO270%70%，复苏过程的最复苏过程的最 初初7272小时内将小时内将Hb10g/dlHb10g/dl为输血的阈值，配合其他治疗，为输血的阈值，配合其他治疗， 可提高生存率可提高生存率 Page 33 2 2、建议：建议：儿童严重脓毒症患者儿童严重脓毒症患者P Pltlt101010109 9 /L /L、无出血表、无出血表 现，或现，或P Pltlt202010109/ 9/ L L、有严重出血倾向，或 、有严重出血倾向，或P Pltlt 5 50 010109 9

31、/L /L、但有活动性出血，及手术、侵袭性操作时，、但有活动性出血，及手术、侵袭性操作时， 需预防性输注血小板（需预防性输注血小板（2C2C） 3 3、建议：建议：对脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括进行性的对脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括进行性的 DICDIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜 （TTPTTP）的患儿给予输入血浆治疗（）的患儿给予输入血浆治疗（2C2C） G、血制品和血浆治疗血制品和血浆治疗 Page 34 n 理由：理由：血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少 相关的多脏

32、器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为新鲜冰冻相关的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为新鲜冰冻 血浆含有蛋白血浆含有蛋白C C、抗凝素、抗凝素和其他抗凝蛋白。快速复苏过和其他抗凝蛋白。快速复苏过 程中，可纠正大部分的程中，可纠正大部分的DICDIC。但在一些患者，由于大量地但在一些患者，由于大量地 消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血 酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需 同时使用利尿剂、持续肾替代疗法或血浆置换，以防止液同时使用利尿剂、持续肾替代疗法或血浆置换，以防止液

33、 体负荷超过体负荷超过10%10% G、血制品和血浆治疗血制品和血浆治疗 Page 35 n 建议：建议：机械通气过程中采用保护性肺通气的策略机械通气过程中采用保护性肺通气的策略 （2C2C） n 理由：理由：某些某些ARDSARDS的病人需提高的病人需提高PEEPPEEP才能保证功能残气量和才能保证功能残气量和 氧合，需提高峰压氧合，需提高峰压 30-35cmH30-35cmH2 2O O才能达到才能达到6-8ml/kg6-8ml/kg有效的有效的 潮气量和二氧化碳适宜的清除。对于这些病人，有时需将潮气量和二氧化碳适宜的清除。对于这些病人，有时需将 常频压力控制通气改为压力释放通气或高频震荡

34、通气。这常频压力控制通气改为压力释放通气或高频震荡通气。这 两种通气模式通过较高的两种通气模式通过较高的MAPMAP使肺脏保持扩张的状态从而使肺脏保持扩张的状态从而 达到氧合作用。要达到这一效果，达到氧合作用。要达到这一效果，MAPMAP要比常频通气高要比常频通气高 5cmH5cmH2 2O O，但可影响静脉回流，使用过程中要加强液体复苏，但可影响静脉回流，使用过程中要加强液体复苏 和血管加压剂的使用和血管加压剂的使用 H、机械通气、机械通气 Page 36 I、镇静、镇静/镇痛镇痛/药物毒性药物毒性 1 1、推荐：推荐：对于脓毒症患儿机械通气过程中使用镇对于脓毒症患儿机械通气过程中使用镇 静

35、剂以达到镇静目的（静剂以达到镇静目的（1D1D） n 理由：理由：虽然尚无任何资料支持应用某种特定的药物或方虽然尚无任何资料支持应用某种特定的药物或方 案，但是丙泊酚不应长时间用于案，但是丙泊酚不应长时间用于3 3岁以下的婴幼儿，因岁以下的婴幼儿，因 其可引起致死性的代谢性酸中毒。脓毒性休克的患儿需其可引起致死性的代谢性酸中毒。脓毒性休克的患儿需 避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，两者分别影响避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，两者分别影响 肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学稳定肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学稳定 Page 37 I、镇静、镇静/镇痛镇痛/药物毒性药物毒性 2

36、 2、推荐：推荐：实验室监测药物毒性，因为严重脓实验室监测药物毒性，因为严重脓 毒症患儿药物代谢能力降低，从而极大地增毒症患儿药物代谢能力降低，从而极大地增 加了药物不良反应事件发生的危险性（加了药物不良反应事件发生的危险性（1C1C） Page 38 J、血糖的控制血糖的控制 n 建议：建议：控制血糖控制血糖180mg/dl180mg/dl，新生儿和儿童输注葡萄，新生儿和儿童输注葡萄 糖时要配合胰岛素使用（糖时要配合胰岛素使用（2C2C） n 理由：理由：一般来说婴幼儿单纯依靠静脉补液时易出现低一般来说婴幼儿单纯依靠静脉补液时易出现低 血糖。要求葡萄糖的输入速率为血糖。要求葡萄糖的输入速率为

37、4-6mg/kg/min4-6mg/kg/min（新生新生 儿儿6-8mg/kg/min6-8mg/kg/min）, ,或输入或输入10%10%葡萄糖盐水。有报道高葡萄糖盐水。有报道高 血糖可增加死亡率和延长住院时间。一项回顾性研究血糖可增加死亡率和延长住院时间。一项回顾性研究 显示高血糖、低血糖、血糖的波动均可使住院时间延显示高血糖、低血糖、血糖的波动均可使住院时间延 长，增加死亡率。一项随机对照研究显示，用胰岛素长，增加死亡率。一项随机对照研究显示，用胰岛素 严格控制血糖与中度控制血糖相比，死亡率下降，但严格控制血糖与中度控制血糖相比，死亡率下降，但 低血糖发生率增加。新生儿和儿童应用胰岛

38、素过程中低血糖发生率增加。新生儿和儿童应用胰岛素过程中 需严格监测血糖，以防低血糖的发生需严格监测血糖，以防低血糖的发生 Page 39 K、利尿剂和肾替代疗法利尿剂和肾替代疗法 n 建议：建议：要休克纠正后使用利尿剂减轻液体超要休克纠正后使用利尿剂减轻液体超 负荷，如果无效可使用连续静脉血液滤过或负荷，如果无效可使用连续静脉血液滤过或 间断透析疗法以防止液体超载量大于体重的间断透析疗法以防止液体超载量大于体重的 10%10%（2C2C） Page 40 L、深静脉血栓的预防深静脉血栓的预防 n 对严重脓毒症青春期前儿童深静脉血栓的预对严重脓毒症青春期前儿童深静脉血栓的预 防无推荐级别防无推荐

39、级别 n 理由：理由：大部分儿童深静脉血栓的形成与深静大部分儿童深静脉血栓的形成与深静 脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相 关深静脉血栓形成的危险。没有资料支持关深静脉血栓形成的危险。没有资料支持ICUICU 患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管患儿使用普通肝素和低分子肝素可预防导管 相关性深静脉血栓相关性深静脉血栓 Page 41 M、应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防 n 无推荐等级无推荐等级 n 理由：理由：研究显示临床上严重消化道出血发生研究显示临床上严重消化道出血发生 概率儿童与成人相当。目前尽管疗效不确定，概率儿童与成人相当。目前尽管疗效不确定， 对使用机械通气的患儿通常应用对使用机械通气的患儿通常应用H H2 2受体拮抗受体拮抗 剂或质子泵抑制剂来预防应