赵利-特治星在HAP和VAP经验治疗中的地位-20100810

1、特治星在HAP/VAP经验治疗中 的地位 2 院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAPHAP） 入院后至少入院后至少4848小时发生的肺炎，而且入院小时发生的肺炎，而且入院 时不处于感染潜伏期。时不处于感染潜伏期。 3 加拿大加拿大CDCCDC关于关于HAPHAP的诊断标准的诊断标准 1.1.肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项肺部体检时闻及罗音或叩诊呈浊音，并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分

2、离到病原菌 2.2.肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液，肺部影像呈现新发或进展的渗出、实变、空洞或胸腔积液， 并并伴随以下任何一项并并伴随以下任何一项 新发脓性痰，或痰液性状发生变化新发脓性痰，或痰液性状发生变化 血培养中分离到微生物血培养中分离到微生物 经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌经气管穿刺或支气管保护性毛刷或活检获取标本中分离到病原菌 呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原呼吸道分泌物中分离到病毒或检测到病毒抗原 达到诊断性的病原体抗体效价（达到诊断性的病原体抗体效价（IgMIgM）或效价呈）或效价呈4 4倍增长（倍增长（IgGIgG） 至少符

3、合至少符合1 1或或2 2的标准的标准 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 4 HAPHAP的临床特征的临床特征 符合以下符合以下2 2项或以上项或以上 体温大于体温大于3838 C C 或小于或小于 3636 C C 白细胞升高或降低白细胞升高或降低 脓性气道分泌物脓性气道分泌物 动脉血氧分压下降动脉血氧分压下降 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 5 VAPVAP是是HAPHAP的重要组成的重要组成 Can J Infect Dis Med Microbiol.

4、2008;19(1):19-53. 6 呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAPVAP） 机械通气机械通气4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎 至少符合以下至少符合以下2 2项主要标准和项主要标准和1 1项附加标准项附加标准 主要标准主要标准 体温增加体温增加1 1 C C或大于或大于38.338.3 C C 白细胞升高或下降白细胞升高或下降25%25%，或，或，10.010.010109 9/L/L或或5.010104 4 cfu/mL cfu/mL） Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25. 7 VAPVAP最常出现的临床表现最常出现的临床表

5、现 9 9个欧洲国家，个欧洲国家，2727个重症监护单位，个重症监护单位，24362436名名 可评估患者获得数据可评估患者获得数据 氧合下降（氧合下降（76.8%76.8%） 呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（呼吸道分泌物呈脓性或发生变化（72.1%72.1%） 体温升高（体温升高（69.2%69.2%） Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8. 8 欧美国家欧美国家VAPVAP发生率发生率 发生率发生率 9%9%27%27% 病死率病死率 333350%50% Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82. Chest 2002;

6、122:2115-21. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416. 9 HAP/VAPHAP/VAP的高危因素的高危因素 Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 男性男性 原有的肺部疾患原有的肺部疾患 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 气管插管气管插管 机械通气机械通气 卧位（骨科，神经内科，神经外科）卧位（骨科，神经内科，神经外科） 老年患者（干诊科，心内科）老年患者（干诊科，心内科） APACHE IIAPACHE II评分评分

7、1515 此前抗生素使用超过此前抗生素使用超过2 2周周 糖尿病（内分泌科）糖尿病（内分泌科） 免疫抑制（风湿科，肿瘤科）免疫抑制（风湿科，肿瘤科） 透析患者透析患者 由于撤机失败再次气管插管由于撤机失败再次气管插管 ICUICU的住院时间的住院时间 使用麻醉性镇静剂使用麻醉性镇静剂 10 早发与晚发早发与晚发HAP/VAPHAP/VAP 早发性早发性HAPHAP： 发生在住院发生在住院4 4天内天内的的HAP/VAPHAP/VAP。 迟发性迟发性HAPHAP： 发生在住院发生在住院5 5天后天后的的HAP/VAPHAP/VAP。 Am J Respir Crit Care Med Vol 2

8、005；171：388416. 11 早发与晚发早发与晚发HAP/VAPHAP/VAP病原菌的不同病原菌的不同 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 抗菌药物敏感的肠杆菌抗菌药物敏感的肠杆菌 大肠大肠 肺克肺克 肠杆菌属肠杆菌属 变形变形 沙雷氏均属沙雷氏均属 多重耐药菌多重耐药菌 绿脓绿脓 肺克（肺克（ESBL+ESBL+） 不动不动 MRSAMRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 早发早发 晚发晚发 Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416. 12 *Core pathogens: Core pathogens: 肺链，

9、链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌，肺链，链球菌属，流感嗜血杆菌，肠杆菌属，大肠埃希菌， 克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，克雷伯杆菌属，变形杆菌属，沙雷氏菌，MSSAMSSA。 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 13 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 14 早发早发HAPHAP 无无MDRMDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经验治疗 可能病原体可能病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 革兰阴性肠杆菌（抗菌药物

10、革兰阴性肠杆菌（抗菌药物 敏感敏感) ) 肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物推荐抗菌药物 头孢曲松头孢曲松 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星, ,莫西沙星莫西沙星, , 或环丙沙或环丙沙 星星 或或 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或或 厄他培南厄他培南 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 15 迟发或有耐药菌危险因素的迟发或有耐药菌危险因素的HAP/ VAP/ HCAPHAP/ VAP/ HCAP的的 初始经验用抗生素初始经验用抗生素ATSATS推荐推

11、荐 可能致病菌可能致病菌 早发型致病菌和下列多重耐药早发型致病菌和下列多重耐药 菌：菌： 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL(ESBL+ +) ) 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素治疗方案抗生素治疗方案 抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类抗铜绿假单胞菌的头孢菌素类 ( (头孢他啶，头孢吡肟头孢他啶，头孢吡肟) )或或 抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类抗铜绿假单胞菌的碳青酶烯类 ( (亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南) )或或 抗铜绿假单胞菌的抗铜绿假单胞菌的beta-beta-内酰氨类内酰氨类/ / 酶抑制剂酶抑制剂 ( (哌拉西林哌拉西林/ /

12、三唑巴坦三唑巴坦) ) 加加 抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类 ( (环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星) )或或 氨基糖苷类氨基糖苷类 ( (阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素) ) 加加 万古霉素或利奈唑烷万古霉素或利奈唑烷 16 ATSATS认为：认为：HAPHAP常见于混合感染常见于混合感染 大部分大部分HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP感染是由细菌所致感染是由细菌所致 许多感染是多种微生物感染，特别在许多感染是多种微生物感染，特别在ARDSARDS 病例病例(Level I)(Level I) 17 Can J Infect

13、 Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. 吸入吸入吸入吸入 18 ATSATS指出：指出：“吸入吸入”是细菌进入下呼是细菌进入下呼 吸道最主要的途径吸道最主要的途径 口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管口咽部微生物或含有细菌的分泌物沿气管 插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的插管气囊周围渗漏是细菌进入下呼吸道的 最主要途径最主要途径(Level II)(Level II) 19 “封闭封闭”的气道也可以渗漏的气道也可以渗漏 J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 An important contributing facto

14、r to the development of VAP is gross- or micro- aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi. 导致导致VAPVAP的一个重要原因是的一个重要原因是 大量或微量的口咽部微生大量或微量的口咽部微生 物进入到远端支气管物进入到远端支气管 20 主要致病源主要致病源 内源性感染（吸入）内源性感染（吸入）是导致是导致HAPHAP和和VAPVAP最常最常 见的原因，这些定植于宿主的病原微生物，见的原因，这些定植于宿主的病原微生物， 既可以由社区获得，也可以是院内获得。既可以由社区获

15、得，也可以是院内获得。 Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53. Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82. 21 VAPVAP的感染源的感染源 内源性（内源性（aspiration）：）：插管气囊上方的口插管气囊上方的口 咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气咽、气道分泌物，以及消化道反流物沿气 管壁渗漏到下呼吸道管壁渗漏到下呼吸道 外源性（外源性（inhalation）：）：多为院内致病菌，多为院内致病菌， 发生时间较晚发生时间较晚 Can J Infect Dis Med Microbiol. 20

16、08;19(1):19-53. 22 VAPVAP感染的原因感染的原因 吸入（吸入（ aspiration aspiration ） 口咽部分泌物口咽部分泌物 消化道返流消化道返流 感染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化吸入气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalationinhalation） 血行播散血行播散 J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 23 吸入性肺炎是吸入性肺炎是HAPHAP不容忽视的组成不容忽视的组成 上述多家循证医学证实，上述多家循证医学证实， 口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是 HAP/

17、VAPHAP/VAP的最主要原因的最主要原因 24 造成吸入的高危因素造成吸入的高危因素 老年老年 神经系统慢性疾病神经系统慢性疾病 脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等脑血管病、运动神经元病变、帕金森氏病等 消化系统慢性疾病消化系统慢性疾病 胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等胃食管反流、食管运动功能障碍、胃切除术后等 医源性因素医源性因素： 气管切开、插管、鼻饲等气管切开、插管、鼻饲等 体位体位 长期仰卧长期仰卧 免疫力低下免疫力低下 其他其他 中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷中毒、器官衰竭引起的意识障碍或昏迷 25 神经系统疾神经系统疾 患患 脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病

18、、老脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老 年痴呆、意识障碍等年痴呆、意识障碍等 长期卧床长期卧床 口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤 胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、 胃食管返流、胃切除术后胃食管返流、胃切除术后 医源性因素医源性因素镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药 物使用、不适当的鼻饲管的应用等物使用、不适当的鼻饲管的应用等 易导致吸入性肺炎的基础疾病易导致吸入性肺炎的基础疾病 26 吸入综合征的概念吸入综合征的概念 吸入性综合征吸入性综合征（

19、Aspiration syndromes,ASAspiration syndromes,AS）是指口咽部）是指口咽部 分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症；分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症； 临床和病理上包括临床和病理上包括： (i) (i) 外来物引起大气道的机械性阻塞外来物引起大气道的机械性阻塞; ; (ii) (ii) 吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎; (iii) ; (iii) 吸入性肺炎；吸入性肺炎； 吸入物的影响决定于吸入物的量和质，吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类可分为三类： 直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。直接肺毒素，微粒物质，感染接

20、种物。 Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 27 吸入综合征吸入综合征(AS)(AS)的分类的分类 吸入性局限性吸入性局限性( (化学性）肺炎化学性）肺炎 Aspiration Pneumonitis (MendelsonAspiration Pneumonitis (Mendelsons s综合征综合征) ) 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤 吸入性吸入性( (感染性感染性) )肺炎肺炎 Aspirat

21、ion PneumoniaAspiration Pneumonia 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 其他吸入综合症其他吸入综合症 肺脓肿肺脓肿 外源性类脂性肺炎外源性类脂性肺炎 慢性间质纤维化慢性间质纤维化 偶发分枝杆菌偶发分枝杆菌( (M.fortuitum)M.fortuitum)肺炎肺炎 Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131:624-8 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 28

22、按发生的地点按发生的地点 社区获得性吸入性肺炎社区获得性吸入性肺炎 医疗相关性吸入性肺炎医疗相关性吸入性肺炎 医院获得性吸入性肺炎医院获得性吸入性肺炎 呼吸机相关性吸入性肺炎呼吸机相关性吸入性肺炎 J Am Geriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302. 29 吸入性肺炎细菌感染的标准吸入性肺炎细菌感染的标准 误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋 势；势； 误吸综合征误吸综合征36364848小时后胸片出现新的或进展的肺部小时后胸片出现新的或进展的肺部 渗出性病变；渗出性病变； 白细胞总数或分类的改变；白细胞总数

23、或分类的改变； 出现脓痰；出现脓痰； 经气管吸出物发现细菌病原体。经气管吸出物发现细菌病原体。 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 30 吸入性肺炎的常见病原菌吸入性肺炎的常见病原菌 CAP CAP 特殊患者特殊患者 HCAPHCAP和和HAPHAP （酗酒，糖尿病）（酗酒，糖尿病） 肺炎链球菌肺炎链球菌 金葡菌金葡菌 金葡菌金葡菌 SpSp消化球菌消化球菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 SpSp消化链球菌消化链球菌 埃希氏菌属埃希氏菌属 肺炎克

24、雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 微需氧链球菌微需氧链球菌 厌氧菌厌氧菌 厌氧菌厌氧菌 产黑色素杆菌产黑色素杆菌 埃希氏菌属埃希氏菌属 SpSp类菌类菌 大肠杆菌大肠杆菌 SpSp链球菌链球菌 阴沟沙雷菌阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌其他革兰氏阴性杆菌 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 31 吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 G G- -：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭

25、杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%16%） G G+ +：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55%55% 1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathoph

26、ysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9 患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大 在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%62%100%100% 32 医疗机构收容所老年重症吸入医疗机构收容所老年重症吸入 性肺炎病原菌调查性肺炎病原菌调查 Ali A.El-SolhAli A.El-Solh调查：调查： G-G-肠杆菌占肠杆菌占49%49% 厌氧菌占厌氧菌占16%16%、 金葡菌占金葡菌占12%12% 混

27、合感染占混合感染占55%55%； Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 病原菌比例病原菌比例(%) 33 34 542 542 株厌氧细菌对不同抗菌药物株厌氧细菌对不同抗菌药物 的敏感率的敏感率 敏感率敏感率(%) Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(1): 148-153 35 抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 药物药物 拟杆菌拟杆菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌消化链球菌 梭杆菌梭杆菌 氨

28、卞西林氨卞西林 4 4 3 克林霉素克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3 青霉素青霉素 4 4 4 特美丁特美丁 4 3 3 3 优立新优立新 4 4 4 4 万古霉素万古霉素 3 3 3 特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 36 G G- -：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌

29、（49%49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%16%） G G+ +：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55%55% 吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 特治星均能覆盖特治星均能覆盖 碳青霉烯类：碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者 莫西沙星：莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意对非发酵菌不强，不良反应要注意 头霉素类：头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强除非发酵

30、菌外都能覆盖，但都不是很强 替硝唑：替硝唑： 专性抗厌氧菌，专性抗厌氧菌， 37 亚胺培南与亚胺培南与MDRMDR非发酵菌产生的相关性非发酵菌产生的相关性 MDRMDR鲍曼不动杆菌与感染鲍曼不动杆菌与感染/ /定植危险因素相关性的分析定植危险因素相关性的分析 P POROR95%CI(OR)95%CI(OR) ICUICU天数天数0.2780.2781.051.050.91 1.140.91 1.14 有无导尿管有无导尿管0.7760.7760.980.980.90 1.070.90 1.07 有无动脉导管有无动脉导管0.0110.0111.131.131.03 1.241.03 1.24 有

31、无气管插管或有无气管插管或 气管切开气管切开 0.7840.7841.011.010.92 1.110.92 1.11 使用亚胺培南使用亚胺培南0.0030.00311.1211.122.33 53.092.33 53.09 Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 38 碳青霉烯类药物是导致碳青霉烯类药物是导致 不动杆菌多重耐药的危险因素不动杆菌多重耐药的危险因素 巴西的一项病例巴西的一项病例- -对照研究，分析多重耐药（对照研究，分析多重耐药（MDRMDR）不动杆菌的危）不动杆菌的危 险因素险因素, ,结果发现结果发现: : 发生发生MDRM

32、DR不动杆菌感染的患者不动杆菌感染的患者100%100%使用过碳青霉烯类使用过碳青霉烯类, ,与非与非MDRMDR 不动杆菌感染患者具有显著性差异不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)(P0.001) 另一项病例另一项病例- -对照研究发现对照研究发现: : Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. MDRMDR组组非非MDRMDR组组ORORP P值值 碳青霉烯使用碳青霉烯使用19/3019/303/313/3116.1216.120.0010.001 39

33、 P P值值OROR值值OROR的的95%95%可信区间可信区间 年龄（岁）年龄（岁）0.3740.3741.0101.0100.981.050.981.05 ICU/RICUICU/RICU0.560.560.6570.6570.162.700.162.70 COPD/COPD/支扩支扩0.1820.1822.962.960.60214.560.60214.56 APACHE IIAPACHE II0.9770.9771.0011.0010.9161.0950.9161.095 机械通气机械通气0.0100.0108.198.191.6540.71.6540.7 HAPHAP0.7310.7

34、311.2921.2920.35.560.35.56 混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5222.9360.5222.936 氟喹喏酮氟喹喏酮0.1880.1882.7492.7490.6112.40.6112.4 亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南0.00010.000144448 89 91621916219 曹彬曹彬 王辉王辉 朱元珏朱元珏 陈民钧陈民钧. . 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志， 20042004，2727：31-3531-35 独立 危险 因素 亚胺培南与亚胺培南与MDRMDR非发酵菌产生的相关性非发酵菌产生的相关性 40 碳氢霉烯耐

35、药的非发酵菌产生碳氢霉烯耐药的非发酵菌产生 后果后果 治疗难度加大治疗难度加大 病死率升高病死率升高 医疗花费增加医疗花费增加 预防预防 合理使用碳氢霉烯类药物合理使用碳氢霉烯类药物 41 抗生素干预抗生素干预(替代三代头孢替代三代头孢)用药的选择用药的选择 头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南 抗菌谱抗菌谱 广，包括厌氧菌，肠球菌，广，包括厌氧菌，肠球菌， 难辨梭菌难辨梭菌 较广，对厌氧菌，肠球菌较广，对厌氧菌，肠球菌 和难辨梭菌无效和难辨梭菌无效 广，包括厌氧菌肠球菌和广，包括厌氧菌肠球菌和 难辨梭菌难辨梭菌 对厌氧菌活性对厌氧菌活性 +-+ 对对ESBL活性活性 +-+ 对绿脓活性对绿脓活性

36、 + 临床疗效临床疗效 中中-重度感染重度感染中中-重度感染重度感染重度感染重度感染 抗生素干预使用文抗生素干预使用文 献报道献报道 + 抗生素干预使用后抗生素干预使用后 结果结果 降低降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，同时恢复三发生率，同时恢复三 代敏感性，药物本身耐药代敏感性，药物本身耐药 率以降低率以降低* 降低降低ESBL发生率，恢复发生率，恢复 三代敏感性三代敏感性 *耐亚胺培南绿脓杆菌，爆耐亚胺培南绿脓杆菌，爆 发，耐药鲍曼不动杆菌爆发，耐药鲍曼不动杆菌爆 发发 *Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37 *Smith, et al

37、. 1999 (Chest ) 42 亚胺培南用量与铜绿假单胞菌耐药率密切相关 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率与亚胺培南用量密切相关 铜假绿单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率峰值也出现在亚胺培南用量最大期间 哌拉西林/他唑巴坦用量未显示出与铜绿假单胞菌耐药率相关 注：德国一家600床位社区医院的资料，统计19972000年间单月各种抗铜绿假单胞菌抗生素用量与 铜绿假单胞菌耐药率情况，通过计算净相关系数反映抗生素用量与铜绿假单胞菌耐药率相关性。 Philipp M. Lepper et al. Consumption of Imipenem Correlates with -Lactam Resistance in Pseudomonas aeruginosa ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 2920-2925 特治星进行抗生素替换干预