2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)

1、2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，策四版全球心肌梗死定义横空出世， 对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者“与时俱 进，结合各国最新临床硏究结果和我国国情，于2019年底发布急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）（以下简称“新指南）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（-）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病 3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似;有条 件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ha , A ）。同时，新指南强调应严格把控 院前溶栓指征，患

2、者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12h ;2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联n0.1 mV、胸导联二0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB ;3、年龄75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。发病3 12h ,直接PCI优于溶栓治疗（I, A ），优选直接PCI。接受溶栓治 疗的患者应在溶栓后6090min内评估溶栓有效性溶栓失败的患者应立即 行紧急补救PCI;溶栓成功的患者应在溶栓后224h内常规行直接PCI策 略（急诊砂脉造影后,根据病变特点决疋是否干预IRA ） （I, A ） o初始溶 栓成功后缺血症状再发或有证

3、据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和 PCI （ I , B ） oEARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D ） 60 min的STEMI患者而言f溶栓+ 侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。基于此证据,新指南新增推荐: 对于发病时间 6 h、预计PCI延迟n60 min或FMC至导丝通过时间n90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行 PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ua, B）o（二）血栓抽吸级别降低2015年发表于Lancet的MATRIX

4、硏究提示，挠动脉入路可为ACS患者带 来显著获益。同年发表于NEJM的TOTAL研究贝!）显示，对于STEMI患者而 言，常规手动血栓抽吸不仅未能降低主要终点事件风险，还増加了卒中风险。 因此,相较于2015年版STEMI指南，新指南对DES支架、挠动脉入路的推 荐等级予以提升，但却降低了血栓抽吸的推荐级别：STEMI患者直接PCI时 推荐使用新一代药物洗脱支架（I , A）；优先选择经挠动脉入路（I , A）, 重症患者也可考虑经股动脉入路；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓 抽吸（Hb,C）。（三）合并多支病变的STEMI患者宜行完全血运重建结合CULPRIT-SHOCK研究等最新临床研

5、究数据，对于合并多支血管病变的 STEMI患者，新指南建议：根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运 重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ha , B ）;合并心原性休 克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30 d和1 年的临床预后（nbzc）o（四）建议应用血管内影像学评估手段新指南新增了有关血管内影像技术的推荐：PCI期间应考虑应用血管内影像 检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ha,B） ;STEMI 合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时,或造影结果与心电图、超声 心动图提示的IRA不一致时应考虑应用血管内影像学进行评估,以

6、明确IRA , 指导治疗策略。抗栓治疗策略更新HEART LECTURE 2020（）双联抗血小板治疗中的药物选择、DAPT时长更新阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT ）是抗栓 治疗的基础。在2015版STEMI指南的基础上,新指南増加了围术期P2Y12 受体抑制剂的转换推荐1:无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150 300 mg负荷剂量 （I , B），继以 75 100 mg/d 长期维持（I , A ）;除非存在禁忌证如高出血风险,在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg Bid ） （ I z A

7、）；在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯毗格雷600 mg负荷剂量（年龄 75 岁负荷量 300 mg ） , 75 mg qd （ I , A ）;围术期再发急性缺血事件的患者,应将氯毗格雷替换为替格瑞洛（180 mg 负荷剂量/ 90 mg Bid ）。溶栓后48 h内，STEMI静脉溶栓患者如年龄75岁，在阿司匹林基础上给 予氯毗格雷300 mg负荷量，维持量75 mg qd （ I , A ）;如年龄 75岁， 则使用氯毗格雷75 mg ,维持量75 mg qd （ I z A ）;溶栓48 h后，溶栓 后PCI患者的DAPT方案与直接PCI相同。在DAPT时长策略的选择上，新扌旨南

8、新增了针对风险评估工具的推荐，建议 应用PRECISE-DAPT评分和DAPT评分，分别评估出血风险和缺血风险。 PRECISE-DAPT评分 25分且DAPT评分n2分z阿司匹林联合替格瑞洛或 氯毗格雷DAPT至少持续12个月（I , A ）,也可考虑延长至24 30个月（nb, B）；PRECISE-DAPT W25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯毗格雷DAPT持续 6个月是可以接受的（Ha, B）。另外，PEGASUS-TIMI 54研究结果提示，高危心梗风险患者延长替格瑞洛 联合阿司匹林使用时长至36个月的获益更为显著（较单纯阿司匹林使用）， 故新指南推荐如果可耐受DAPT且无出血并发症具

9、有高缺血风险的STEMI 患者可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60 mg Bid （ lib , B ）。（二）糖蛋白nb/ma受体拮抗剂推荐级别下调随着P2Y12受体抑制剂的逐步推广应用,越来越多的荟萃分析/临床硏究结 果提示，GPI无法降低STEMI患者再梗死发生率,反而将显著增加其大出血 发生率。基于这一现状，新指南认为”在有效的DAPT及抗凝治疗情况下, 不推荐STEMI患者造影前常规应用GPnb/ma受体拮抗剂（皿，B ）;高危 患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂 的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽(Ua , B );直接PCI时，冠状动

10、脉 内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注(Ha ,C )。(3) BRIGHT硏究为比伐芦定提供全新临床证据针对直接PCI围术期的抗凝治疗，术者应权衡药物有效性、缺血和出血风险, 选择性使用昔通肝素、依诺肝素或比伐芦定。BRIGHT硏究表明，对于女性 和经橈动脉入路行PCI的患者，比伐芦定可较普通肝素降低30天净不良事 件风险。这一结果也为比伐芦定的临床应用増添了新的有力证据。当然,目 前临床上仍然优先推荐应用昔通肝素。新指南指出，接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物(I , A );优先推荐普通肝素(I ,C);静脉推注昔通肝素(70-100 U/k

11、g ) f 维持活化凝血时间(ACT ) 250 300s ,如联合使用GPHb/HIa受体拮抗剂 时，静脉推注普通肝素(50-70 U/kg ),维持ACT 200 250s ( I f B); 或静脉推注比伐芦定0.75 mg/kg ,继而1.75 mg kg-1h-1静脉滴注z监测 ACT 300 350s ,若术中ACT高于350s时应停止或减量，并于5 10min 后再次测定ACT ,待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACT 200 mg/dL ）,患者定期监测血糖水平（I ,C）;服用二甲双WQM SGLT-2抑制剂的患者在冠状动脉造影或PCI 后至少3天内严密监测肾功能（I ,

12、C）;血糖水平 10 mmol/L 180 mg/dL ） 时考虑给予降糖治疗，同时避免引起低血糖血糖水平s3.9 mmol/L （ 70 mg/dL ）（na,C）;急性发作期患者若有逬行性心血管疾病、高龄、长期 糖尿病或其他并发症z可放松血糖控制（Ha , C ）。长期治疗与康复推荐HEART LECTURE 2020()进一步降低降压调脂目标值在降压目标值方面，新指南建议，STEMI 患者出院后应进行有效的血压管理z目标血压为130/80 mmHg (收缩压 不低于110mmHg ) ( Ha , C );年龄 80岁的患者目标血压为 150/90 mmHg ( Ha , B )。在降脂

13、方面，新指南推荐，STEMI患者出院后应持续强 化调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C )治疗目标值 1.8 mmol/L ( I z B )；对既往有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI 患者,或STEMI合并多个危险因素(如年龄65岁、杂合子家族性高胆固醇 血症、既往CABG或PCI手术史、糖尿病、高血压、吸烟及慢性肾脏病3 4期等)的患者，可考虑将LDL-C治疗目标设定为1.4 mmol/U(二)重视以运动为基础的心脏康复治疗荟萃分析提示，以运动为基础的康复治疗对不良预后风险的影响显著，可降 低47%再发心梗风险、36%心血管死亡风险及26%全因死亡风险。因此，新 指南认为，基于运动的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死风 险，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允 许z应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。总结HEART LECTURE 2020 新指南从诊断和危险分层、再灌注治疗、住院治疗、并发症处理、临床评