（精选课件）如何做一位优秀的全科医生

1、从心血管疾病防治策略看从心血管疾病防治策略看 如何做一位优秀的全科医生如何做一位优秀的全科医生 1 2121世纪的挑战世纪的挑战 21 21 世纪的医学，不应该继续以疾病为主的主世纪的医学，不应该继续以疾病为主的主 要研究对象。而应以人类健康作为医学研究的要研究对象。而应以人类健康作为医学研究的 主要方向。主要方向。 医学发展的趋势已由以疾病为目的的对高科技医学发展的趋势已由以疾病为目的的对高科技 的无限追求转向预防疾病与损伤、维持和提高的无限追求转向预防疾病与损伤、维持和提高 健康水平。健康水平。 由治病的医学转向保健医学，由关注人的疾病由治病的医学转向保健医学，由关注人的疾病 转向关注人的

2、健康，重视科技的同时，更加重转向关注人的健康，重视科技的同时，更加重 视人文关怀。视人文关怀。 2 好医生好医生 一个好医生应该具备一颗爱心，一颗怜一个好医生应该具备一颗爱心，一颗怜 悯的心，应该尊重生命、关爱生命，爱悯的心，应该尊重生命、关爱生命，爱 护病人护病人 。 一个好医生应该具备一颗负责任的心一个好医生应该具备一颗负责任的心 。 “用药如用刑用药如用刑”，每下一个处方感觉都，每下一个处方感觉都 是是“如履薄冰，如临深渊如履薄冰，如临深渊” 。 一个好医生应该有渊博的学识和深厚的一个好医生应该有渊博的学识和深厚的 科学知识。科学知识。 3 好医生好医生 一个好医生应该有精湛的业务技术和

3、丰一个好医生应该有精湛的业务技术和丰 富的临床经验，能够在疾病初现端倪的富的临床经验，能够在疾病初现端倪的 早期即做出正确的诊断，并给予适当的早期即做出正确的诊断，并给予适当的 治疗，让病人在取得相同治疗效果的前治疗，让病人在取得相同治疗效果的前 提下，减少所担负的风险和成本。提下，减少所担负的风险和成本。 一个好医生应该有良好的沟通艺术。一个好医生应该有良好的沟通艺术。 一个好医生，应该能够耐得住贫穷，耐一个好医生，应该能够耐得住贫穷，耐 得住寂寞；应该能够虚心学习同行的长得住寂寞；应该能够虚心学习同行的长 处。处。 4 全科医生的定义全科医生的定义 全科医生（general practit

4、ioner)又 称家庭医生（family doctor），是毕业 后经全科医学教育/全科医学住院医师培 训合格后，在基层开展全科医疗服务的 新型临床医生。 5 全科医生的作用全科医生的作用 全科医生能够为病人个体及其家庭成员以 及社区居民提供优质、方便、经济有效 、全方位负责式的健康管理。其服务对 象涵盖不同性别、年龄的人，其服务内 容涉及生理、心理、社会各层面的健康 问题；能在所有与健康相关的问题上， 为每个服务对象当好健康代理人。 6 全科医学的重点全科医学的重点 全科医学的重点 生物-心理-社会医学模式 “以疾病为中心” “以病人为中心” “以人为中心” “以人的健康为中心” 7 全科医

5、学精髓全科医学精髓 全科医学所研究的重点不仅是对某些疾全科医学所研究的重点不仅是对某些疾 病的诊疗手段和处理技术，而是更要研病的诊疗手段和处理技术，而是更要研 究生活中究生活中广泛的健康问题、医学伦理与广泛的健康问题、医学伦理与 善待人生的价值观善待人生的价值观。在全科医学的教育。在全科医学的教育 中体现了与专科不同的教育方法，不同中体现了与专科不同的教育方法，不同 的教育内容和不同的教育场地。的教育内容和不同的教育场地。重视预重视预 防和健康管理，重视病人教育。防和健康管理，重视病人教育。 8 全科医学与专科医学的关系全科医学与专科医学的关系 全科医疗模式是以全科为基本，协全科医疗模式是以全

6、科为基本，协 调各专科调各专科, ,为患者提供连续性和融合为患者提供连续性和融合 性的医疗服务模式，形象的比喻全性的医疗服务模式，形象的比喻全 科与专科的关系就是树干和树枝的科与专科的关系就是树干和树枝的 关系。关系。 9 全科医生的使命全科医生的使命 承担群体与个体的三级预防任务与使命承担群体与个体的三级预防任务与使命 承担发展承担发展“照顾医学照顾医学”的任务与使命的任务与使命 承担重塑医生形象，推进卫生改革的任承担重塑医生形象，推进卫生改革的任 务与使命务与使命 10 全科医学功能定位全科医学功能定位 对全科的准确理解应该是其功能定对全科的准确理解应该是其功能定 位：位：基本医疗保健。基

7、本医疗保健。 全科医生就是全科医生就是 西方发达国家医疗体系中占最多数西方发达国家医疗体系中占最多数 量的医生也就是基本医疗保健医生量的医生也就是基本医疗保健医生 全科医生一定是高水平高素质的医全科医生一定是高水平高素质的医 生，不仅仅是找病，更关注健康。生，不仅仅是找病，更关注健康。 11 基础医疗很重要基础医疗很重要 更好的健康效果更好的健康效果 更低的花费更低的花费 健康公平健康公平 更健康的民众更健康的民众 全科医生的比率越高，住院率越低，死全科医生的比率越高，住院率越低，死 亡率越低。亡率越低。 12 真正的全科医生真正的全科医生 全科医生是全科医生是综合程度较高综合程度较高的医学人

8、的医学人 才，主要在基层承担预防保健、常才，主要在基层承担预防保健、常 见病多发病诊疗和转诊、病人康复见病多发病诊疗和转诊、病人康复 和慢性病管理、健康管理等一体化和慢性病管理、健康管理等一体化 服务，被称为居民健康的服务，被称为居民健康的“守门人守门人 ”。 13 真正的全科医生真正的全科医生 健康提供者健康提供者 决策者决策者 沟通者沟通者 社区卫生领导者社区卫生领导者 卫生资源管理者卫生资源管理者 合理使用医疗新技术合理使用医疗新技术 14 国内对全科医生的认识国内对全科医生的认识 传统观念：全科医生是二流医生？传统观念：全科医生是二流医生？ 怎样改变认识、被认可怎样改变认识、被认可 理

9、想与现实理想与现实 15 国内全科医生的问题国内全科医生的问题 健康教育、预防、健康管理、服务质量理念健康教育、预防、健康管理、服务质量理念 医师培训体制医师培训体制 支持系统的完整支持系统的完整 科技应用不足科技应用不足 机制：晋升、诊疗、资源、职业自豪感（上医机制：晋升、诊疗、资源、职业自豪感（上医 治未病、社会效益）。治未病、社会效益）。 待遇：工资、住房、户籍。争取与呼吁。待遇：工资、住房、户籍。争取与呼吁。 16 全科医生的素质要求全科医生的素质要求 强烈的人文情感强烈的人文情感 出色的管理能力出色的管理能力 执着的科学精神和自我发展能力执着的科学精神和自我发展能力 责任心、同情心、

10、爱心责任心、同情心、爱心 渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光 、果断的决心、果断的决心 丰富的人文知识、良好的语言艺术、善丰富的人文知识、良好的语言艺术、善 于沟通和交流的能力于沟通和交流的能力 17 全科医生的知识技能全科医生的知识技能 与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能 了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关 的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情 境、遵医性、成本效益等境、遵医性、成本效益等 与服务体系相关的知识与技能，如医疗

11、服务体与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体 系作用、医疗管理、团队合作等系作用、医疗管理、团队合作等 职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和 诊疗的态度、价值观、职业责任感等诊疗的态度、价值观、职业责任感等 与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如 终生学习的能力、参与科研和教学的能力、评终生学习的能力、参与科研和教学的能力、评 估估/ /质量保证、信息收集与批判性阅读的能力质量保证、信息收集与批判性阅读的能力 等等 18 全科与专科不同全科与专科不同 专科（专家）专科（专家） 全科（大家）全科（大家） 诊治

12、专科疾病诊治专科疾病 预防、保健、健康管预防、保健、健康管 理常见病、急症理常见病、急症 窄、深、高、新窄、深、高、新 知识面知识面 宽、厚、宽、厚、 精尖精尖 疾病疾病 人（人（ 健康、亚健康、健康、亚健康、 疾病）疾病） 19 全科医生与专科医生的区别全科医生与专科医生的区别 项目项目全科医生全科医生其他专科医生其他专科医生 1.所接受的训练同时接受立足于社区 的全科医学专门训练 接受立足于医院 病房的教学训练 2.服务模式以生物-心理-社会医 学模式为基础 以生物医学模式 为基础 3.照顾重点注重于人、伦理生命 的质量和病人的需要 注重于疾病、病理 诊断和诊疗 4.服务对象不仅为就诊的病

13、人服 务，也为未就诊的病 人和健康的人服务 只为就诊的病人服务 5.服务内容注重预防、保健、治 疗、康复、健康教育 等一体化服务，对医 疗的全过程负责 注重疾病的治疗，只 对医疗的某些方面负 责 20 全科医生与专科医生的区别 项目项目全科医生全科医生其他专科医生其他专科医生 6.服务的主动性主动为社区全体居民 服务 在医院里被动地坐等 病人 7.医患关系医患关系亲密、连续医患关系疏远、间断 8.服务的连续性提供连续的整体化服 务 提供片段的专科化服 务 9.服务的单位个人、家庭、社区兼 顾 只为个人服务 10.所处理问题的特 点 以处理早期未分化的 疾病为主 以处理高度分化的疾 病为主 11

14、.诊疗手段与目标以物理学检查为主， 以满足病人的需要为 目标，以维护病人的 最佳利益为准则 依赖高级的仪器设备 ，以诊断和治疗疾病 为目标，注重个人的 研究兴趣 21 医学人文精神医学人文精神 医学本应该是充满人文精神的学科医学本应该是充满人文精神的学科。 医生应该了解医学史，树立医学人文思医生应该了解医学史，树立医学人文思 想，不然就是一个想，不然就是一个“没有教养的医生没有教养的医生” 。 脱离了人文轨道的科学技术可能适得其脱离了人文轨道的科学技术可能适得其 反。反。 全科医学应该是一门充分体现人文精神全科医学应该是一门充分体现人文精神 的医学学科，在工作中体现人文精神是的医学学科，在工作

15、中体现人文精神是 对全科医生的要求。对全科医生的要求。 22 “以人为中心以人为中心“的应诊原则的应诊原则 对病人充分的理解和认识对病人充分的理解和认识 对病人就医背景的了解对病人就医背景的了解 对病人的心理需求和对疾病反应的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解 23 医患沟通医患沟通 医患沟通正是疾病治疗与人文关怀结合医患沟通正是疾病治疗与人文关怀结合 的最基本的形式，医患沟通不仅是临床的最基本的形式，医患沟通不仅是临床 医学的必然内容，更是人文关怀的基础医学的必然内容，更是人文关怀的基础 途径途径 24 “以人为中心以人为中心”的医患交流的医患交流 全科医疗中的医患关系建立在全科医生全科

16、医疗中的医患关系建立在全科医生 既要有良好的专业知识、较强的专业技既要有良好的专业知识、较强的专业技 巧，又要有娴熟的人际关系沟通技巧的巧，又要有娴熟的人际关系沟通技巧的 基础上，实施基础上，实施“以人为中心以人为中心”的健康照的健康照 顾。顾。 25 医患沟通的三个层次 相互依赖相互依赖 医患价值观沟通医患价值观沟通 基本信任式沟通基本信任式沟通 26 （1 1）基本信任式沟通）基本信任式沟通 第一层次的沟通为基本信任，患者通过第一层次的沟通为基本信任，患者通过 各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦，各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦， 希望得到医生的理解，能得到好的医疗希望得到医生的理解，能得到

17、好的医疗 ；而医生在给患者诊疗的过程中也同样；而医生在给患者诊疗的过程中也同样 希望得到患者及家属的理解和配合，以希望得到患者及家属的理解和配合，以 达到好的疗效。达到好的疗效。 27 （2 2）医患价值观沟通）医患价值观沟通 第二层次沟通为医患价值观的沟通。双第二层次沟通为医患价值观的沟通。双 方会在理解的基础上进一步沟通，交流方会在理解的基础上进一步沟通，交流 各自的价值观，寻求共识以达到理想的各自的价值观，寻求共识以达到理想的 诊疗效果。诊疗效果。 28 （3 3）互相依赖式沟通）互相依赖式沟通 医患之间最高层次的沟通是相互依赖，医患之间最高层次的沟通是相互依赖， 从医患间的基本信任，到

18、共同的价值观从医患间的基本信任，到共同的价值观 ，双方通过沟通关系更为密切，患者依，双方通过沟通关系更为密切，患者依 赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患 者得到发展。者得到发展。 29 人际沟通的原则人际沟通的原则 态度亲切诚恳态度亲切诚恳 表达简洁明确表达简洁明确 描述客观全面描述客观全面 渠道便捷通畅渠道便捷通畅 30 医患沟通的技巧医患沟通的技巧 （1 1）倾听，是发展医患间良好关系最重要的一）倾听，是发展医患间良好关系最重要的一 步，也是最重要最基本的一项技巧。步，也是最重要最基本的一项技巧。 （2 2）接受，是指无条件地接受客户，要努力营）接受，是指

19、无条件地接受客户，要努力营 造一种自在和安全的气氛，让其享有充分的发造一种自在和安全的气氛，让其享有充分的发 言权。言权。 （3 3）肯定，是指肯定客户感受的真实性，切不）肯定，是指肯定客户感受的真实性，切不 可妄加否定，不要与之争论。分析解释是下一可妄加否定，不要与之争论。分析解释是下一 步的工作。步的工作。 31 医患沟通的技巧医患沟通的技巧 （4 4）澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及）澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及 事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。 应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥

20、离开来。离开来。 （5 5）提问，语气应平和友好，避免连珠炮式的）提问，语气应平和友好，避免连珠炮式的 “审问审问”方式。方式。 （6 6）重构，把客户说的话用不同的措辞和句子）重构，把客户说的话用不同的措辞和句子 加以复述，但不改变其说话的意图和目的，为加以复述，但不改变其说话的意图和目的，为 进一步的交谈开辟途径。进一步的交谈开辟途径。 32 医患沟通的技巧 （7 7）代述，这一技巧往往可以大大促进沟通。）代述，这一技巧往往可以大大促进沟通。 这要求工作人员有足够的敏感（所谓善解人意这要求工作人员有足够的敏感（所谓善解人意 ），准确揣摩出弦外之音。），准确揣摩出弦外之音。 （8 8）鼓励，

21、用多种不同的方法让客户自由表达）鼓励，用多种不同的方法让客户自由表达 真实的感受。真实的感受。 （9 9）对焦，是一个互相交流、商讨的过程。医）对焦，是一个互相交流、商讨的过程。医 护人员应该选择患者心里某个问题作为护人员应该选择患者心里某个问题作为“焦点焦点 ”，并围绕患者感兴趣的主题深入讨论，直至，并围绕患者感兴趣的主题深入讨论，直至 问题获得解答。问题获得解答。 33 应诊会谈的技巧应诊会谈的技巧 营造宽松气氛营造宽松气氛 保持注意集中保持注意集中 引导会谈方向引导会谈方向 及时澄清问题及时澄清问题 34 处理沟通障碍的方法处理沟通障碍的方法 承认差异，换位思考承认差异，换位思考 提高技

22、能，增强互信提高技能，增强互信 认真倾听，及时反馈认真倾听，及时反馈 改变方式，注重效果改变方式，注重效果 35 特殊病人的沟通特殊病人的沟通 婴幼儿病人的沟通婴幼儿病人的沟通 青少年病人的沟通青少年病人的沟通 老年病人的沟通老年病人的沟通 预后不良患者的沟通预后不良患者的沟通 问题病人的沟通问题病人的沟通 临终病人的沟通临终病人的沟通 36 优秀的全科医生优秀的全科医生 培养自己友善的沟通技能培养自己友善的沟通技能 询问正确的问题询问正确的问题 机敏和善于观察机敏和善于观察 培养最佳的道德和职业标准培养最佳的道德和职业标准 采用采用“保险保险”的诊断策略的诊断策略 发展支持性工作网络发展支持

23、性工作网络 37 优秀的全科医生优秀的全科医生 开发自己的管理指南开发自己的管理指南 掌握基本的治疗方法掌握基本的治疗方法 掌握基本的处理技术掌握基本的处理技术 准备好基本的急救措施准备好基本的急救措施 掌握特定服务的专门技能掌握特定服务的专门技能 了解自己，了解自己的局限性了解自己，了解自己的局限性 38 全科医生的工作任务与角色全科医生的工作任务与角色 1 1、社区各种常见病、多发病的医疗及适宜、社区各种常见病、多发病的医疗及适宜 的会诊和转诊。的会诊和转诊。 2 2、急、危、重病人的院前急救、转诊和出、急、危、重病人的院前急救、转诊和出 院后管理。院后管理。 3 3、社区健康人群和高危人

24、群的健康管理，、社区健康人群和高危人群的健康管理， 包括防病、体检与咨询。包括防病、体检与咨询。 4 4、社区慢性病人的系统管理。、社区慢性病人的系统管理。 39 全科医生的工作任务与角色全科医生的工作任务与角色 5 5、根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。、根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。 6 6、社区重点人群保健。、社区重点人群保健。 7 7、人群与个人健康教育。、人群与个人健康教育。 8 8、提供基本的精神心理卫生服务。、提供基本的精神心理卫生服务。 9 9、医疗与伤残的社区康复。、医疗与伤残的社区康复。 1010、计划生育技术指导。、计划生育技术指导。 1111、社区卫生服务信息系

25、统的建立与管理。、社区卫生服务信息系统的建立与管理。 1212、团队合作执行社区初级卫生保健的任务。、团队合作执行社区初级卫生保健的任务。 40 心脏病变分类心脏病变分类 1.1.解剖异常：异常通路（先心）、心肌解剖异常：异常通路（先心）、心肌 病变、瓣膜病变、心包压塞病变、瓣膜病变、心包压塞 2.2.节律异常：任何心律失常节律异常：任何心律失常 3.3.血管异常：冠状动脉是否通畅（缺血血管异常：冠状动脉是否通畅（缺血 与否）与否） 但他们并不是孤立的，互为因果但他们并不是孤立的，互为因果 关系是常有的事。如缺血性心肌病从何关系是常有的事。如缺血性心肌病从何 而来？而来？ 41 心血管内科常用

26、检查心血管内科常用检查 心电图心电图 动态心电图动态心电图 心脏超声心脏超声 ECTECT 冠脉冠脉CTACTA 冠状动脉造影冠状动脉造影 心脏标志物心脏标志物 42 心脑血管疾病现状心脑血管疾病现状 全身性疾病全身性疾病 全球性重负全球性重负 实际的挑战：实际的挑战：发病率高、死亡率高、发病率高、死亡率高、 致残率高、复发率高致残率高、复发率高 43 心脑血管病的预防心脑血管病的预防 零级预防：健康促进。零级预防：健康促进。 一级预防：非药物或药物。一级预防：非药物或药物。 1.51.5级预防：亚临床筛查，影像及生级预防：亚临床筛查，影像及生 物学标记物。物学标记物。 二级预防：慢病管理和康

27、复管理。二级预防：慢病管理和康复管理。 44 零级预防新理念零级预防新理念 零级预防是零级预防是19781978年年StrasserStrasser最初引入的最初引入的 概念。其理论基础是人群干预，预防整概念。其理论基础是人群干预，预防整 个社会发生危险因素的流行，而不是有个社会发生危险因素的流行，而不是有 了危险因素再预防心血管事件，提高整了危险因素再预防心血管事件，提高整 个人群的心血管健康是终极目标。个人群的心血管健康是终极目标。 保卫心脏保卫心脏，伊丽莎白，伊丽莎白克洛达斯曾讲克洛达斯曾讲 一个魔鬼故事。一个魔鬼故事。 45 心脑血管病的预防心脑血管病的预防 扁鹊三兄弟故事扁鹊三兄弟故

28、事 上医医未病之病，上医医未病之病， 中医医欲病之病，中医医欲病之病， 下医医已病之病。下医医已病之病。 唐唐孙思邈孙思邈千金要方千金要方 圣人不治已病治未病。圣人不治已病治未病。 黄帝内经黄帝内经 46 ASAS预防的有效性和重要性预防的有效性和重要性 有资料显示在死亡率正在下降的国家，有资料显示在死亡率正在下降的国家， 超过半数的超过半数的CVDCVD死亡率下降归因于危险因死亡率下降归因于危险因 素的控制，素的控制，4040归因于治疗改善。归因于治疗改善。 47 控制心血管疾病，控制心血管疾病，“预防预防”至关重至关重 要要 一级预防和二级预防可以减少一级预防和二级预防可以减少70-90%

29、70-90%的心血的心血 管死亡管死亡 AM J Epidemiol. 2005;162:764-773 N Engl J Med 2007;356:2388-2398 48 近近1010年美国的心脏病死亡率下降年美国的心脏病死亡率下降 Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121:e46-e215.Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121:e46-e215. 从从19961996年到年到20062006 年，由冠心病导年，由冠心病导 致的年死亡率下致的年死亡率下 降了降了36.4%36.4% 49 2010年

30、ESC报告： 欧洲数国经验心血管病可防可控！ CHD死亡率 (65岁男性, 1980-2006) 50 降低心血管事件降低心血管事件 不同干预对冠心病死亡率降低的贡献不同干预对冠心病死亡率降低的贡献 N Engl J Med 2007;356:2388N Engl J Med 2007;356:2388 危险因素的控制危险因素的控制 风险下降风险下降44%44% 11%11% 10%10% 对对AMIAMI或或PCIPCI后的后的2 2级预防级预防 ( (包括他汀包括他汀) ) 对对AMIAMI和和UAUA的早期干预的早期干预 9%9% 7%7% 4.9%4.9% 3.7%3.7% 治疗心衰治

31、疗心衰 治疗高血压治疗高血压 他汀一级预防他汀一级预防 慢性心绞痛的患者慢性心绞痛的患者CABGCABG治疗治疗 慢性心绞痛的患者慢性心绞痛的患者PCIPCI治疗治疗 (1.3%) (1.3%) 吸烟吸烟 11.7%11.7% 收缩期血压收缩期血压 20.1%20.1% TCTC24.2%24.2% 体力活动体力活动5.1%5.1% BMI BMI - - 7.6%7.6% 糖尿病糖尿病 -9.8% -9.8% 51 理想启动时机理想启动时机 心血管疾病防线心血管疾病防线 发生发生 靶器官损害靶器官损害 进展至临床事件进展至临床事件 出现早期 血管病变 早期早期 危险因素危险因素 既往防治阵线

32、既往防治阵线 52 53 综合控制多重危险因素，早期检测血管功能综合控制多重危险因素，早期检测血管功能 血管病变危险因素与疾病 众多风险因素 已报道的 风险因素 超过200个 动脉结构测试 动脉功能测试 超声测量颈动脉 IMT和斑块 MRI检测主动脉 和颈动脉斑块 CT测量 冠状动脉钙化评分 踝臂指数 超声测量 肱动脉血管反应性 桡动脉压力计测量 血管顺应性 指尖压力计测量 微血管反应性 LDL 高 HDL 低 BP 高 糖尿病 吸烟 C-反应蛋白 代谢综合征 脂蛋白(a) 同型半胱氨酸 LDL 密度 脂蛋白磷脂酶A2 载脂蛋白B/A 家族史 久坐的生活方式 肥胖 压力 53 年龄年龄 性别性

33、别 吸烟吸烟 高胆固醇高胆固醇 血症血症 器官损害器官损害 高血压高血压 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 传统治疗传统治疗 新治疗模式新治疗模式 新的目标和治疗新的目标和治疗 减少整体减少整体 心心脑脑血管风险血管风险 J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. 心脑血管疾病防治模式的转换心脑血管疾病防治模式的转换 高血压高血压 高胆固醇血症高胆固醇血症 糖尿病糖尿病 单一因素的控制单一因素的控制 多种危险因素的控制多种危险因素的控制 降压降压 降脂降脂 降糖降糖 服用阿司匹林服用阿司匹林 戒烟戒烟 适量运

34、动适量运动 54 55 震撼全球心血管病学界震撼全球心血管病学界 Grobal impact on cardiological field 慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病/ /临界狭窄病变者临界狭窄病变者: :现代现代 药物治疗效果理想药物治疗效果理想/ /病人依从性好病人依从性好 COURAGE trial:COURAGE trial: 医生应该有信心面对这些病人医生应该有信心面对这些病人 保护病人效果和利益的最大化保护病人效果和利益的最大化 在病人身上做有证据的治疗在病人身上做有证据的治疗 中西医结合综合防治应受理解和提倡中西医结合综合防治应受理解和提倡 55 5656 两组总生存率两组

35、总生存率 Overall SurvivalOverall Survival Number at RiskNumber at Risk Medical Therapy 1138 1073 1029Medical Therapy 1138 1073 1029917917 717 717 468 468 302 302 38 38 PCIPCI 1149 1094 1051 1149 1094 1051 929929 733 733 488 488 312 312 44 44 YearsYears 0 01 12 23 34 45 56 6 0.00.0 0.50.5 0.60.6 0.70.7 0

36、.80.8 0.90.9 1.01.0 PCI +PCI + OMTOMT OMTOMT 7 7 Hazard ratio: Hazard ratio: 0.870.87 95% CI (0.65-95% CI (0.65- 1.16)1.16) P = 0.38P = 0.38 56 重视冠状动脉造影正常的冠心病重视冠状动脉造影正常的冠心病 微血管性心绞痛：微血管性心绞痛：是指临床具有典型劳是指临床具有典型劳 力性心绞痛症状伴有客观心肌缺血证据力性心绞痛症状伴有客观心肌缺血证据 ，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临 床征候群。床征候群。 冠状动脉痉挛冠状动脉痉

37、挛 ：典型冠状动脉痉挛与非典型冠状动脉痉挛与非 典型冠状动脉痉挛典型冠状动脉痉挛 。 57 3 58 1.1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞 吗吗? ? 2.2.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响 吗吗? ? 3.3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制 症状吗症状吗? ? 解除狭窄对预后有影响吗解除狭窄对预后有影响吗? ? 5.5.预后由哪项因素决定：冠脉粥样硬化预后由哪项因素决定：冠脉粥样硬化 还是心肌缺血还是心肌缺血? ? 59 China PEACEChina PEACE研究的启示研究的启示 2

38、0152015年年6 6月，月，柳叶刀柳叶刀在线发表了在线发表了 “冠心病冠心病 医疗结果评价和临床转化研究（医疗结果评价和临床转化研究（China PEACEChina PEACE ）”急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）回顾性研究的主要）回顾性研究的主要 结果，揭示结果，揭示2001-20112001-2011十年间我国十年间我国STST段抬高型段抬高型 急性心肌梗死（急性心肌梗死（STEMISTEMI）院内病死率和主要并）院内病死率和主要并 发症无显著改善，发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持诊疗过程中的不规范环节持 续、普遍存在。续、普遍存在。 杂志的评论员文章阐释了这项研究

39、的重要现实杂志的评论员文章阐释了这项研究的重要现实 意义：意义：“上述结果的发表，标志着中国在改善上述结果的发表，标志着中国在改善 医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一 步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的 契机契机” 60 闭塞动脉试验（闭塞动脉试验（OATOAT） 该研究纳入该研究纳入 2166 2166 例患者，平均随访三年。结例患者，平均随访三年。结 果显示，心梗后果显示，心梗后 3 328 28 天使用球囊与支架进天使用球囊与支架进 行再灌注不能减少心梗后的主要心血管并发症行再灌注不能减少心梗后的

40、主要心血管并发症 ，对梗塞相关动脉（，对梗塞相关动脉（IRAIRA）仍然未通的稳定患）仍然未通的稳定患 者进行经者进行经PCIPCI也不能降低非致死性心梗的危险也不能降低非致死性心梗的危险 。 心梗最初几个小时进行再灌注的黄金时间，心梗最初几个小时进行再灌注的黄金时间，3 3 天以后的晚期再灌注并没有给患者带来益处，天以后的晚期再灌注并没有给患者带来益处， 对这些患者应该采取积极的药物治疗，而非血对这些患者应该采取积极的药物治疗，而非血 运重建治疗。运重建治疗。 61 早期、快速和完全地开通梗死相关早期、快速和完全地开通梗死相关 动脉是改善动脉是改善AMIAMI患者预后及减少并发患者预后及减少

41、并发 症的关键症的关键 。 62 循证医学循证医学 循证医学就是慎重、准确、合理地使用循证医学就是慎重、准确、合理地使用 当今最有效的临床依据，对患者采取正当今最有效的临床依据，对患者采取正 确的医疗措施。也就是利用对患者的随确的医疗措施。也就是利用对患者的随 诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工 作岗位、对医疗的满意程度等）对作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗医疗 服务服务质量和医疗措施的投入效益进行评质量和医疗措施的投入效益进行评 估的科学。估的科学。 63 整合医疗服务整合医疗服务 整合医疗服务模式（整合医疗服务模式（Integrated Medicine

42、Integrated Medicine） 指不同级别、不同专业领域的医疗机构实现有指不同级别、不同专业领域的医疗机构实现有 效沟通，为患者提供基于团队的医疗服务（效沟通，为患者提供基于团队的医疗服务（ Team-based CareTeam-based Care）。患者常合并多种疾病，）。患者常合并多种疾病， 复杂的病情需不同专业的协作；从住院治疗到复杂的病情需不同专业的协作；从住院治疗到 出院康复，无缝隙看护需要连续的医疗服务链出院康复，无缝隙看护需要连续的医疗服务链 。团队协作和医疗服务的整合是现代心血管疾。团队协作和医疗服务的整合是现代心血管疾 病治疗的核心，是提高医疗质量、降低医疗费病

43、治疗的核心，是提高医疗质量、降低医疗费 用、改善患者健康状况的必由之路。用、改善患者健康状况的必由之路。 64 价值医学价值医学 价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值医学是一种探讨患者所期望的生命 价值与治疗费用相结合的建立在循证医价值与治疗费用相结合的建立在循证医 学最佳证据基础上的实践医学。医疗的学最佳证据基础上的实践医学。医疗的 价值是指每花费价值是指每花费1 1美元所体现的患者预后美元所体现的患者预后 的改善。的改善。 65 以患者为中心的服务以患者为中心的服务 以患者为中心的服务（以患者为中心的服务（Patient-Patient- centered Carecentered Ca

44、re） 要求医生很好理解患要求医生很好理解患 者的价值观，除了要问者的价值观，除了要问What is the What is the Matter?Matter?外，还要问外，还要问What Matters to What Matters to You?You?要帮助患者理解不同检查和治疗措要帮助患者理解不同检查和治疗措 施的风险和获益，鼓励患者参与诊疗康施的风险和获益，鼓励患者参与诊疗康 复过程，实现医患共同决策（复过程，实现医患共同决策（Shared Shared Decision-making SDMDecision-making SDM） 66 以人为本以人为本 We Are PatientsWe Are Patients Healer Healer 我们能做的我们能做的 病人最需要的病人最需要的 病人防治的系统工程病人防治的系统工程 规范医疗行为规范医疗行为 67 心、脑血管疾病的社区管理及家心、脑血管疾病的社区管理及家 庭保健庭保健 虽然心、脑血管疾病的诊断与治疗，尤虽然心、脑血管疾病的诊断与治疗，尤 其是介入治疗，是专科性很强的工作，其是介入治疗，是专科性很强的工作， 但心、脑血管疾病早期的诊断、长期的但心、脑血管疾病早期的诊断、长期的 治疗