感染性心内膜炎、心包炎——大学

1、珠江医院心内科珠江医院心内科 严全能严全能 F亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、 诊断及治疗原则；诊断及治疗原则； F 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。急性心包炎的主要临床表现及处置方法。 指由病原微生物（如细菌、真菌等）指由病原微生物（如细菌、真菌等） 经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉 内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物 （血小板、纤维素团块）形成。（血小板、纤维素团块）形成。 一、概念：一、概念： （1）急性）急性(acute IE)：正常瓣膜，正常瓣膜， 金黄色葡萄球菌敗血

2、症，起病急、金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、 进展快，（主动脉瓣受累常见）以进展快，（主动脉瓣受累常见）以 外科治疗为主。外科治疗为主。 器质性心脏病器质性心脏病 心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。不全及人工瓣膜等。 先心病先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。室缺、动脉导管未闭、法四。 血流动力学改变血流动力学改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 二二 尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉主动脉 瓣瓣叶心室面、室间隔缺损瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，间隔右心室侧， 侧压下降、内膜灌注减少侧压下降、内膜灌注减少 微

3、生物沉积、微生物沉积、 生长。生长。 高速血流冲击心和大血管内膜高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未左心房壁，动脉导管未 闭闭 肺动脉壁肺动脉壁 感染。）感染。） （ 机理）机理） 机理：机理： 内膜内皮受损内膜内皮受损 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 血小板聚集血小板聚集 血血 小板微血栓形成、纤维蛋白沉着小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡 菌等。）菌等。） 非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 感染性

4、心内膜炎感染性心内膜炎 起病隐匿，约起病隐匿，约2 2周。周。 （1）症状：）症状：发热、全身不适、乏力、发热、全身不适、乏力、 纳差、体重减轻等全身感染表现及纳差、体重减轻等全身感染表现及 突发充血性心衰；突发充血性心衰； 心脏出现新杂音或原有杂音性质改心脏出现新杂音或原有杂音性质改 变；变； 周围微血管栓塞或出血；周围微血管栓塞或出血；( (瘀点、瘀点、 RothRoth斑、斑、OslerOsler结节、结节、JanewayJaneway损害损害) ) 贫血、杵状指趾及脾脏增大。贫血、杵状指趾及脾脏增大。 1、心脏：、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死

5、、 化脓性心包炎、心肌炎化脓性心包炎、心肌炎 2、动脉栓塞：、动脉栓塞：菌性赘生物脱落菌性赘生物脱落 3、转移性脓肿：、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见脑、肝、骨骼、脾脏多见 （1）血象：）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：尿液：蛋白尿、血尿。蛋白尿、血尿。 （2）血培养：）血培养：早期、多次（早期、多次（3 3次以上）、次以上）、 适量（适量（10-20ml10-20ml）、联合（需氧、厌氧或）、联合（需氧、厌氧或 霉菌霉菌3 3周）。已用抗生素或采血、培养不周）。已用抗生素或采血、培养不 当常导致假阴性。当常导致假阴性。 瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂等，

6、经食 道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完 全排除IE。 心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 非特异性改变。 以下表现提示以下表现提示IEIE： 原有器质性心脏病者不明原因发热原有器质性心脏病者不明原因发热 11周；周；新近突然出现心脏杂音，尤其新近突然出现心脏杂音，尤其 是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音； 原有杂音性质短期内改变；原有杂音性质短期内改变；不明原因不明原因 动脉栓塞；动脉栓塞；心脏手术后持续发热心脏手术后持续发热11周；周； 原因不明的心衰。原因不明的心衰。 （一）抗生素治疗原则：（一）抗生素治疗原则： 早期、大剂量、全程（早期、大剂量、全

7、程（6-86-8周）、周）、 静脉用药、根据培养及药敏选择、联合静脉用药、根据培养及药敏选择、联合 应用；应用； 青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌- -青霉素青霉素G400G400万万U VD 4/U VD 4/日；日； 青霉素耐药者青霉素耐药者-万古霉素；万古霉素； 真菌者真菌者-二性霉素二性霉素B B或氟康唑。或氟康唑。 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培 养阴性，停药养阴性，停药6 6周无复发周无复发。 (二）常用方法：二）常用方法： 去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换 严重瓣

8、膜关闭不全导致心衰；严重瓣膜关闭不全导致心衰；真菌性心真菌性心 内膜炎；内膜炎；抗生素治疗无效，血培养持续阳抗生素治疗无效，血培养持续阳 性；性；反复大动脉栓塞；反复大动脉栓塞；瓣膜赘生物瓣膜赘生物 10mm10mm；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复； 人工瓣膜不稳定。人工瓣膜不稳定。 （三）外科治疗：（三）外科治疗： *急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis) 1病因：病因： 感染性感染性-细菌（结核多见）、病毒、细菌（结核多见）、病毒、 真菌等；真菌等； 非感染性非感染性-肿瘤性、结缔组织疾病、肿瘤性、结缔组织疾病、 代谢疾病等；代谢疾病等；

9、2、病理分类：、病理分类： 纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白、白纤维蛋白性心包炎：纤维蛋白、白 细胞、内细胞、内 皮细胞皮细胞 渗出性心包炎：浆液纤维蛋白渗出性心包炎：浆液纤维蛋白 （1）症状：）症状： 心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变心前区疼痛（尖锐、与呼吸、咳嗽、变 换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性，换体位有关）及放散痛；部分可为压榨性， 位于胸骨后；呼吸困难伴紫绀。位于胸骨后；呼吸困难伴紫绀。 （2）体征：）体征： 心包摩擦感、摩擦音；心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝、心界扩大、心音低钝、Ewart征；征； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征；水肿等体循环淤血征； （1）X线透视：心界增大（积液线透视：心界增大（积液250ml） 呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除）心电图：除avR外其余导联外其余导联ST段弓背段弓背 向下抬高，普遍低电压、无异常向下抬高，普遍低电压、无异常Q波。波。 （3）超声心动图：心包液性暗区。）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。 4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循诊断：临床表现（心前区疼痛、体循 环淤血）环淤血）+辅助检查（辅助