各类抗菌药物的临床应用

1、各类抗菌药物的临床应用各类抗菌药物的临床应用 杨晓杰杨晓杰 主要内容主要内容 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 各类抗菌药物的作用特点各类抗菌药物的作用特点 小结小结 我我 国国 抗抗 菌菌 药药 物物 应应 用用 现现 状状 1. 抗菌药物应用指征太松抗菌药物应用指征太松 2. 过度应用为主要倾向过度应用为主要倾向 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用 3对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应 4. 利益驱使利益驱使 5. 抗生素自由购买抗生素自由购买 6. 人用抗

2、生素的广泛使用人用抗生素的广泛使用 u 住院患者的抗菌药物使用率60%-90% u 广谱抗生素和联合用药58% u 住院药费占总额比例50% u 我国ADR 死亡率20万人/年 其中40% 抗菌药物 u 我国3万儿童/年药物性耳聋 其中95% 氨基糖苷类 抗菌药物临床应用指导原则出台前临床抗菌药物状况调查 抗微生物药物分类抗微生物药物分类 青霉素青霉素 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素

3、类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 多肽类多肽类 抗微生物药物抗微生物药物 其他抗菌药其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌药物抗真菌药物 抗病毒药抗病毒药 常用抗菌药物的特点及应用常用抗菌药物的特点及应用 一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 （一）青霉素类（一）青霉素类 1. 1. 天然青霉素天然青霉素 革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用 对病毒、支原体、立克次体、真菌无效，对大多数革兰阴性杆菌不敏对病毒、支原体、立克次体、真菌无效，对大多数革

4、兰阴性杆菌不敏 感感 2. 2. 耐青霉素酶青霉素类耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 用于用于产青霉素酶产青霉素酶 并对甲氧西林并对甲氧西林敏感敏感的葡萄球菌感染的葡萄球菌感染 3. 3. 广谱青霉素类广谱青霉素类 氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林、匹氨西林等、匹氨西林等 对革兰阳性菌和阴性菌均有杀灭作用，不耐酶对革兰阳性菌和阴性菌均有杀灭作用，不耐酶 阿莫西林对幽门螺杆菌作用较强，常与奥美拉唑、甲硝唑联合治疗阿莫西林对幽门螺杆菌作用较强，常与奥美拉唑、甲硝唑联合治疗 4. 4. 抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿

5、假单胞菌青霉素 羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林 对铜绿假单胞菌、变形杆菌抗菌活性强，对厌氧菌有一定作用对铜绿假单胞菌、变形杆菌抗菌活性强，对厌氧菌有一定作用 5. 5. 主要作用于主要作用于G-G-杆菌的青霉素类杆菌的青霉素类 美西林、匹美西林、替莫西林美西林、匹美西林、替莫西林 窄谱抗生素，对革兰阴性菌抗菌谱广、作用强窄谱抗生素，对革兰阴性菌抗菌谱广、作用强 ( (二二) )头孢菌素类头孢菌素类 第第1 1代头孢菌素代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫眯头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫眯 对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定 用于用于 G

6、+ G+球菌（包括产青霉素酶球菌（包括产青霉素酶MSSAMSSA）和某些）和某些G-G-菌所致感染；可被菌所致感染；可被G-G-杆菌杆菌内酰内酰 胺酶所破坏；对肾脏有一定毒性；对铜绿假单胞菌、厌氧菌、耐药肠杆菌无效；肠球胺酶所破坏；对肾脏有一定毒性；对铜绿假单胞菌、厌氧菌、耐药肠杆菌无效；肠球 菌和脑膜炎感染不宜选用菌和脑膜炎感染不宜选用 第第2 2代头孢菌素代头孢菌素 头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢丙烯、头孢尼西头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢丙烯、头孢尼西 抗抗G-G-菌作用增强，但对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差；对多种菌作用增强，但对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差

7、；对多种- - 内酰胺酶较稳定；肾毒性较第一代小内酰胺酶较稳定；肾毒性较第一代小 第第3 3代头孢菌素代头孢菌素 头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢克肟头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢克肟 对革兰阳性菌作用较一二代弱；对革兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及对革兰阳性菌作用较一二代弱；对革兰阴性菌包括肠杆菌、铜绿假单胞菌及 厌氧菌均有较强的抗菌作用，对多种厌氧菌均有较强的抗菌作用，对多种-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 ；组织穿透能力强，有一；组织穿透能力强，有一 定量渗入炎症脑脊液中；对肾基本无毒性；出现不耐乙醇现象定量渗入炎症脑脊液中；对肾基本无毒性；出现不耐乙醇现象（双硫仑

8、样反应）（双硫仑样反应） 双硫仑样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品导致的体内双硫仑样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品导致的体内“乙乙 醛蓄积醛蓄积”的中毒反应，表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、的中毒反应，表现为胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、 血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗、失眠、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、 恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至恍惚、甚至发生过敏性休克，血压下降至606070/3070/3040mmHg40

9、mmHg，并伴有意识丧失，反应严重，并伴有意识丧失，反应严重 程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比程度与应用药物的剂量、饮酒量呈正比 第第4 4代头孢菌素代头孢菌素 头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 对革兰阳性菌、革兰阴性菌显示广谱抗菌活性，与三代相比，对对革兰阳性菌、革兰阴性菌显示广谱抗菌活性，与三代相比，对G+G+球球 菌作用增强菌作用增强 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素头孢菌素 分类分类 抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性 对对G+菌菌对对G 菌 菌G 杆菌 杆菌 第第1代代+ 第第2代代+ 第第3代代+ + * 第第4代

10、代+ +*+ * 部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性 其他其他内酰胺类内酰胺类 头霉素类（类二代）头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，用于盆腔、腹腔和妇科的需氧和厌氧菌的混合感染抗厌氧菌，用于盆腔、腹腔和妇科的需氧和厌氧菌的混合感染 氧头孢烯类（类三代）氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢 对铜绿假单胞菌作用不如头孢他啶，但抗厌氧菌作用强，对铜绿假单胞菌作用不如头孢他啶，但抗厌氧菌作用强，用药用药 后可至明显出血后可至明显出血 单环单环-内酰胺内酰胺类类 氨曲南氨曲南 窄谱，耐酶，对需氧革兰阴性菌有较强抗菌作用，宜用于青霉素、头孢菌素过窄谱

11、，耐酶，对需氧革兰阴性菌有较强抗菌作用，宜用于青霉素、头孢菌素过 敏者敏者 碳青霉素烯类碳青霉素烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 超广谱超广谱 ；用于多重耐药菌引起的严重感染，对酶稳定；用于多重耐药菌引起的严重感染，对酶稳定（但对（但对 MRSAMRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌作用差）、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌作用差） 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 G+菌菌 + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + 厌氧菌厌氧菌 + + + 肾脱氢肽酶稳定性肾脱氢肽酶稳定性 不稳定不稳定

12、稳定稳定 尚稳定尚稳定 中枢毒性中枢毒性 + + + 内酰胺酶抑制剂和内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂内酰胺类复方制剂 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 对质粒介导的对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用，对葡萄球菌、肠球菌、产内酰胺酶有强大抑制作用，对葡萄球菌、肠球菌、产-内酰内酰 胺酶的流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌均有较强的抗菌活性，但不适用于胺酶的流感嗜血杆菌、脆弱拟杆菌均有较强的抗菌活性，但不适用于MRSAMRSA和铜绿和铜绿 假单胞菌的感染，抑菌强度为假单胞菌的感染，抑菌强度为克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 替卡西林替卡西林/ / 阿莫西林阿莫西林 /

13、/ 氨苄西林氨苄西林 + + 克拉维酸克拉维酸 头孢派酮头孢派酮 / / 氨苄西林氨苄西林 / / 替卡西林替卡西林/ / 阿莫西林阿莫西林 + + 舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林 + +他唑巴坦他唑巴坦 二、氨基糖苷类临床应用二、氨基糖苷类临床应用 链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素等链霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素等 其中其中卡那霉素耳毒性最大，新霉素肾毒性及神经肌肉阻断毒性最大卡那霉素耳毒性最大，新霉素肾毒性及神经肌肉阻断毒性最大 对需氧和兼性厌氧的对需氧和兼性厌氧的G-G-杆菌及葡萄球菌有强大的抗菌活性，

14、对肠球菌和厌氧菌无效杆菌及葡萄球菌有强大的抗菌活性，对肠球菌和厌氧菌无效 对败血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，需联合应用其他抗革兰阴性对败血症、肺炎、脑膜炎等革兰阴性杆菌引起的严重感染，需联合应用其他抗革兰阴性 杆菌的抗菌药，如广谱半合成青霉素、三代头孢菌素、氟喹诺酮类杆菌的抗菌药，如广谱半合成青霉素、三代头孢菌素、氟喹诺酮类 联合用药治疗革兰阳性菌的感染，主要用于肠球菌属和草绿色链球菌所致的心内膜炎，联合用药治疗革兰阳性菌的感染，主要用于肠球菌属和草绿色链球菌所致的心内膜炎， 金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎，常与耐酶青霉素、利福平、万古金黄色葡萄球菌与表皮

15、葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎，常与耐酶青霉素、利福平、万古 霉素联用霉素联用 三、喹诺酮类药物临床应用三、喹诺酮类药物临床应用 1 1、第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多、第一代：萘啶酸等，其抗菌谱窄、不良反应多 2 2、第二代：吡哌酸等，对、第二代：吡哌酸等，对G-G-杆菌有效，仅限于肠道和尿道感染杆菌有效，仅限于肠道和尿道感染 3 3、第三代：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧、第三代：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧 氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4 4、第四代：莫西

16、沙星、加替沙星等、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性，对金黄色葡萄球菌、 肺炎链球菌等革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结合杆菌也有肺炎链球菌等革兰阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结合杆菌也有 效；对厌氧菌作用差。效；对厌氧菌作用差。 不良反应不良反应 消化道反应消化道反应 神经系统反应：神经系统反应：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作、神志改变、幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作、神志改变、 短短 暂性视力损害，暂性视力损害，特别是与茶碱或非甾体类抗炎药联合用药时常见特别是与茶碱或非甾体类抗炎药

17、联合用药时常见 变态反应变态反应 光过敏反应和光毒性反应：光过敏反应和光毒性反应：皮肤轻度红斑直至广泛严重的疱疹皮肤轻度红斑直至广泛严重的疱疹 对心脏病患者的反应：对心脏病患者的反应：引起心脏病患者的引起心脏病患者的Q-T间期延长间期延长 肌肉骨骼系统反应：肌肉骨骼系统反应：关节病变、肌腱炎、肌腱断裂关节病变、肌腱炎、肌腱断裂 肝损害肝损害 注意事项：注意事项： （1 1）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用）明确应用指征，轻微感染者和无望获得治疗效果者不用 （2 2）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药）分离病原菌并作药敏试验，减少无根据预防用药 （3 3）正规治疗）正规治

18、疗72h72h后，无好转或者有加重者，换药后，无好转或者有加重者，换药 （4 4）不将本类药物作为局部外用药）不将本类药物作为局部外用药 （5 5）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性）掌握合适的剂量与疗程，防止诱发耐药性 （6 6）限制本类药物在农业、畜牧、）限制本类药物在农业、畜牧、养殖业养殖业等方面的应用等方面的应用 （7 7）不宜作为治疗结核病的一线用药不宜作为治疗结核病的一线用药 四、大环内酯类临床应用四、大环内酯类临床应用 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、 地红霉素乙酰螺旋霉素等。地红霉素乙酰螺旋霉

19、素等。 红霉素：红霉素：易被胃酸破坏，一般用其肠溶或酯化物制剂，是治疗军团菌、易被胃酸破坏，一般用其肠溶或酯化物制剂，是治疗军团菌、 百日咳、空肠弯曲菌肠炎和支原体肺炎的首选药百日咳、空肠弯曲菌肠炎和支原体肺炎的首选药 克拉霉素：克拉霉素：抗菌活性为大环内酯类最强者抗菌活性为大环内酯类最强者 阿奇霉素：阿奇霉素：对肺炎支原体作用为大环内酯类最强对肺炎支原体作用为大环内酯类最强 五、林可霉素与克林霉素临床应用五、林可霉素与克林霉素临床应用 克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 4 48 8倍用于葡萄球菌等倍用于葡萄球菌等G+G+球菌感染和厌氧菌球菌感染和厌氧菌感染

20、感染 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎，适用于对青霉素类和在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎，适用于对青霉素类和 头孢菌素类过敏者的各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。头孢菌素类过敏者的各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。 六、肽类临床应用六、肽类临床应用 万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素： 对各种对各种G+G+球菌及杆菌强大抗菌作用，球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSAMRS

21、A、MRSEMRSE及肠球菌、艰难梭菌及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用，亦有良好作用， 治疗严重治疗严重G+G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠 炎炎 不良反应：红颈综合征、肾毒性、耳毒性不良反应：红颈综合征、肾毒性、耳毒性 替考拉宁替考拉宁 对大多数金葡菌对大多数金葡菌( (包括包括MRSA)MRSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌 的作用与万古霉素相似，肾毒性少见的作用与万古霉素相似，肾毒性少见 利奈唑胺利奈唑胺 骨髓抑制作用明显骨髓抑制作用明显 七、