青海盐湖海虹公司16烫伤事故调查报告

1、青海盐湖海虹公司“6.16”烫伤事故调查报告2016年6月16 0 14时30分，青海盐湖海虹化工股份有 限公司（以下简称海虹公司）在停产期间，对水合腓蒸发装置进 行设备例行维护性检查作业时，发生一起灼烫事故，造成8人受 伤。事故发生后，青海盐湖工业股份有限公司（以下简称股份公 司）党政髙度重视，第一时间去医院看望伤员，公司董事长、总 裁分别作出重要指示，要求全力以赴、不惜代价，救治伤员，做 好家属安抚工作，同时紧急成立了股份公司“6. 16”事故处置领 导小组，协调伤员救护及事故处置工作，并于6月17日召开股 份公司紧急安全生产工作会议，对伤员治疗救护、事故调查、隐 患排查、培训教育及责任制

2、落实等工作做出部署。成立了股份公 司“6. 16事故调查组，由股份公司安委会常务副主任、副总裁 李浩放任组长，股份公司安全环保部牵头，生产部、项目部、监 审部、技术部等职能部门参加，并邀请了化工公司、镁业公司安 全、设备相关专家，全面开展事故调查工作。四个专业小组严格 按“四不放过”原则，通过反复的现场勘察、询问相关人员、调 阅相关资料，现初步查明事故经过、原因，认定了事故性质和责 任，提出了初步责任处理和防范措施建议，形成事故调查报告。事故名称：青海盐湖海虹化工股份有限公司“6.16”灼烫事故事故发生地点：海虹公司水合腓车间蒸发装置一楼事故发生时间：2016年6月16 0 14时30分事故类

3、别：灼烫事故程度：重伤4人、轻伤4人起因物：3#蒸发器强制循环泵致害物：热水事故严重级别：一般事故（股份公司内部三级事故）事故原因：海虹公司在检修过程中因违章作业和设备原因导致的烫 伤事故。人员伤亡及经济损失名 姓性别年龄m珂龄 V彪 钟SH专 大7任J 副力间 动车教格 全合 安训明 文 都H专 大7员 设安格 级合 三训玉 长 俞专 中7工 甘 4安格 级合 三训男26Fn工 甘L J- 安格考 级八口补 -JH /IX 三勺男27Fn水合脐 罐区操 作工醴间培育) 教b# 全G 安格 级合 三训H男26Fn躺T 驚作培 育 教全安格级合三训H男23Fn次钠泵 操作操 作工安格 级合 三训

4、男28Fn蒸发岗 位操作 工培 育 教全安格 级合三训, O 人)%305 为)%211 人%,7%设备财产损失无事故直接经济 损失截止7月24日已发生医药费直接经济损失220万元。一、事故现场及设备情况此次事故中检修的设备为海虹公司水合腓车间蒸发结晶装置3# 蒸发器，该设备中除热交换部分（列管式换热器）属特种设备压力容 器，其余部分不属于特种设备。3#蒸发器容积200m3,在蒸发器顶部管线上有两处DN 1 5 0 mm 开口，与大气联通，蒸发器上装有温度计，压力表和液位计（温度计 和液位计为远传温度计和液位计），设计温度为12CTC,设计压力为 -0. IMPa,工作压力为-0. 08MPa

5、,工作温度为105Co 3#蒸发器原设 计为一个列管式加热室，换热面积为700m2 （设计压力为0. 3MPa,设 计温度为140C,工作压力为0. 28MPa,工作温度为125C）,经过改 造，新增一个换热面积为400*的列管式加热室（工作压力为0. 8MPa, 工作温度为175）。蒸发器改造后于2014年9月20日水联动试车， 2014年10月3日进料，2014年10月5日试车,2015年6月5日停 车。蒸发器在正常生产时，介质为水合腓，负压状态，工艺参数为压 力一 4 5 K P,温度6 4 - 7 0 C,进料量为2 0 - 8 0 M3/ho蒸发 器工作原理：水合腓蒸发装置所用为强制

6、循环式连续结晶器，操作时 物料从循环管加入到整个系统，物料自循环管加入，与循环管道内的 热物料混合后，由泵送往加热室。物料在加热室内升温，但不发生蒸 发。物料进入蒸发室后在负压状态下进行沸腾，使溶液达到过饱和状 态，于是部分无机盐沉积在悬浮晶粒表面上，使晶体长大。含盐颗粒 溶液从蒸发室底部釆盐，经过带式过滤机进行固液分离得到产品。蒸 发室蒸发出的含腓蒸汽进入精憎塔进行精馆操作回收其中少量的水 合腓。发生事故时，水合腓车间处于停产状态，因6月15日水合腓车 间对蒸汽管线及蒸发器进行试漏检查，进入压力为0.2MP左右的蒸 汽，蒸汽从化工分公司经海虹动力车间输送至水合腓车间蒸发装置， 从水合腓蒸发装

7、置四楼进入蒸发器加热室，与水合腓逆向间接接触加 热后，从水合腓装置二楼经蒸汽冷凝水疏水阀后去水合腓热水大罐。水合腓从水合腓罐区用泵输送至蒸发装置粗腓中间槽，用蒸发器 进料泵输送进入蒸发装置四楼进入蒸发器经强制循环泵循环后，用水 合腓采盐泵输送至带式过滤机进行过滤，滤液经分析合格后输送至水 合腓罐区，腓蒸汽经真空泵抽真空进精镭塔提纯后输送至水合腓罐 区。通过试漏检查，海虹公司发现有漏点，于6月16日早&25通知 调度室停止蒸汽。现场装有无显示的远传温度计和液位计，因此无法 知道设备内部温度和液位。根据现场调查情况：1、事故后水合腓蒸发装置中3#蒸发器的强 制循环泵体（不带电机，泵体自重700多公

8、斤）轴向位移1.75米； 经计算，事故发生前，蒸发器内水量约为90於，开启3#蒸发器出浆 泵半小时，排水量约35n?左右，也就是说，蒸发器内至少还有55 m3 的水；蒸发器主体设备中液位打完，空气从1#阀进入泵体，造成泵 的压力下降，使现场操作人员误认为整个设备中的水己打完。根据图 1显示，泵压力下降时，液位在h2处，在打开排尽阀一段时间后， 液位在h3处，液位压力差1.07X105N/m2,泵出进口管径4）600,计 算泵口液位压力为3.79X105No经现场检查蒸发器排净管道内无明 显固体物质，可以说明管道无堵塞现象。2、3#蒸发器设计温度为12CTC,设计压力为-0. IMPa,工作温度

9、 为1059,工作压力为-0. 08MPa,据现场观察，在蒸发器顶部有开口， 与大气联通，事故发生时蒸发器内压力是常压。3、蒸发器的两个加热室总换热面积为llOOnf,按蒸汽通入压力 为0. 2MPa,温度133C,换热效率按75%计算，7个半小时时间。据 推算，这些蒸汽量可使90】常压状态1（TC左右的水温升至沸腾（察 尔汗海拔2700米，水沸点91C）,在停汽后6小时后至事故发生， 蒸发器内水温度有所下降（设备有保温层，但是没有温度检测和记录, 具体温度无法准确得知）。5丄Sii*H448*57r3A -4l衣笈E出尬檜厚円25事故现场图二、事故简要经过:2016年6月16日早上6时30分

10、，海虹公司在停产期间对设备进行例行维护性检查时，水合腓车间主任唐发洪发现水合腓蒸发装置3#蒸发器换热器出口管线的法兰连接处漏水。于是通知动力车间主任谢生元，需对漏点进行处理。然后通知生产部调度，发现漏点，需停 止供应蒸汽。生产部于8： 25分停止蒸汽供应。10:00左右，水合腓车间二工段工段长张世贵在测试3#蒸发器强制循环泵时发现故障，初步判断为3#强制循环泵机封发热，并告知 水合腓车间副主任罗永成。11:00左右，罗永成在现场遇到动力车间 副主任钟彪，并向钟彪反映3#蒸发器强制循环泵机封发热，需要进 行维修。12： 42分左右，生产部部长张义勇询问动力车间主任谢生元水 合腓蒸发装置检查工作准

11、备情况。谢生元告知张义勇，需检修3#强 制循环泵，并已与水合腓车间针对3#强制循环泵的解决办法进行了 商议。（该检修工作，动力及水合腓两车间均未通知公司安全部、设 备部。）13:00左右，水合腓车间工段长张世贵安排水合腓车间员工三永 胜对3#蒸发器进行排水工作，三永胜对物料管线进行巡检确认正常, 开启3#蒸发器出浆泵将蒸发器内剩余水转出。13:37分，三永胜向张世贵汇报，“泵已经没有压力，蒸发器内 水已转出。”随后张世贵通知三永胜关闭3#蒸发器出浆泵并打开3# 蒸发器转料泵下方循环管线排净阀继续排水（由于开启DN25的排净 阀后，发现水量较大，为了防止厂房积水，未切换至DN50排净阀进 行排水

12、）。三永胜在排水过程中发现排净口有一定水压，且排出的是 热水，随即提醒动力车间人员“蒸发器内现在为热水，正在排水，注 意安全。13： 40分至14:00左右，动力车间带班主任吉福加叫来动力车 间钳工班工段长谢鹏指导检修工作。水合腓车间张世贵、三永胜、孙 国伟、魏海西、隆玉忠、刘合、王真亚7人协助动力车间钟彪（副主 任）、吉福家（带班主任）、都文明、俞长玉、申安，王仁青6人对强 制循环泵进行检修。（两车间未按维检修程序进行工作安排，未做好 交接工作，未到设备部办理设备检修作业票；同时，两车间安全员均 未在现场，其中水合腓车间安全员在二楼）14:00左右，动力车间对现场3#强制循环泵进行检查，确认

13、需要 进行拆除作业。联系了电工班黄征财，开出低压检修票，断开水合腓 蒸发2#、3#强制循环泵电源。14:10左右，在确认停电后，动力车间带班主任吉福家安排钳工 申安、俞长玉、王仁青开始拆除3#强制循环泵。水合腓车间人员协 助吉福家开始拆除2#强制循环泵。作业过程中，水合腓车间三永胜停止转料泵（出浆泵）。水合腓 车间副主任罗永成到达检修现场，询问张世贵水是否已排完。张世贵 回答：蒸发器内水已排完，转料泵无压力，循环管道内剩余的水正在 用排净阀排水。14:20分左右，动力车间钳工王仁青、俞长玉、申安开始拆除3# 强制循环泵的泵体与泵腔连接螺栓。水合腓车间张世贵、三永胜、刘 和、孙国伟、魏海西、隆玉

14、忠、王真亚7人协助动力车间吉福家对 2#强制循环泵进行进一步的保养。14： 30分左右，动力车间检修人员在完全拆除3#强制循环泵螺 栓后，对强制循环泵叶轮借用外力拔出时，蒸发器内热水突然喷出， 造成在3#强制循环泵作业的钟彪、都文明、俞长玉、申安4人及在 2#强制循环泵作业的孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚4人烫伤。其 中3#强制循环泵与2#强制循环泵距离为4. 5米。14:32分，动力车间钳工班工段长谢鹏电话向动力车间主任谢生 元报告在水合腓车间拆除3#强制循环泵时发生烫伤事故。14:37分，动力车间主任谢生元向王元福总经理汇报事故情况。并同时向生产部汇报。14:40分，生产部协调公司内部车辆

15、，及化工公司急救中心车辆 于14:45分左右达现场，将申安、孙国伟、魏海西、隆玉忠、王真亚 5人送往格尔木人民医院，化工救护车于14:53分到达现场，将钟彪、 都文明、俞长玉3人送往格尔木人民医院。6月19日早7点，王真亚、都文明、钟彪、俞长玉从格尔木出 发转入青海大学附属医院接受进一步的治疗。三、事故原因分析和责任认定（一）直接原因1 人的原因：检修过程中违章指挥和违章操作。经现场调查：（1）动力车间负 责人在进行检修作业前，未按制度向资产设备部门报批，未按制度办 理检修作业票，存在违章指挥，且在检修作业过程中未落实检修相关 制度，未制订检修工作方案，未开展风险辨识和落实防范措施，是造 成此

16、次事故的主要原因。（2）水合腓车间负责人，未落实属地责任， 对未办理作业票即进入本车间开展检修作业的动力车间人员进行阻 止并且协助作业，存在违章指挥，且在检修过程中未对现场工艺、安 全条件进行确认和监督，未对检修人员进入该装置安全交底和工作对 接，未落实防范措施，在安排人员排水时，没有对系统进行进一步的 置换，是造成此次事故的主要原因。（3）现场检修人员违章作业，动 力车间检修人员以往多次对此设备进行检修，认为设备内残存的水随 着检修过程排出属于正常现象，长期的经验导致作业人员麻痹大意， 没有按照管理制度的要求进行检修前必要的检查，未主动就设备内物 料情况进行有效沟通和衔接，未确认管道、容器内

17、介质情况，对拆泵 可能造成的风险没有认知，未落实个人防护措施，是造成此次事故发 生的主要原因。2 设备的原因：（1）出浆泵压力表选型错误（现场安装为0. 25mpa量程小，应安 装2. 5mpa）,致使在泵工作时无法正确显示管道内实际压力，致使出 口处显示无压力。在排水过程中造成操作人员的误判。（2）换热器主体及上下管道无现场显示温度计、液位计、压力 表，使现场作业人员无法准确得知设备内温度、压力、液位等关键物 料信息。（3）强制循环泵与加热器之间未设计连锁，因此在强制循环泵 不能正常工作时，加热蒸气不能自动关断。3 .环境原因：（1）现场作业环境空间狭小，大量热水突然涌出，作业人员无法 及时

18、躲避和撤离。（2）现场设备管道布局混乱，发生紧急情况时，不利于人员避险。（二）间接原因：1. 操作经验不足（1）水合腓车间在向蒸发器加水试漏后，同时通入蒸汽时间长 达7个半小时，而且没有打开DCS对蒸发器内温度、压力、液位进行 有效监控，对检修工作带来安全隐患。（2）在对蒸发器试漏后，没能及时将水排尽，而且在开泵半小 12时后现场人员根据出浆泵压力下降，出水口处人员通知己没有出水， 现场人员就判断蒸发器内水己基本打完，停泵后开启排净阀进行排 净。动力车间检修人员没有对换热器上下管道及管程进行检查确认设 备中的水是否已排净，也未询问水合腓车间相关人员，只是通过以往 经验盲目做出判断即进行检修作业

19、，为事故发生留下隐患。（3）因为蒸发器加热室位置较髙，而且循环泵己损坏，没有使 蒸发器内水温变均匀（蒸发器下部较凉，上部很热），使检修人员没 能发现蒸发器内髙温水的危险。2. 管理的原因：（1）未严格执行公司制度： 未严格执行作业票制度。水合腓车间、动力车间在检修作业 前，未严格执行公司管理制度。根据海虹公司特殊作业安全监督管 理规定，检修作业前必须办理作业票，“作业票由检修单位负责申请 办理，由设备所在单位进行审核或会签，最后由资产管理部门进行审 批”后方可进行检修作业，两车间违反制度，未办理作业票和未经审 批同意即进行检修作业。 未严格执行检修制度。根据海虹公司检维修安全管理规定, 检修前

20、检修单位要根据检修计划编制检修实施方案，制定风险分析、 风险控制措施，落实检修人员的具体分工及安全措施，同时对作业现 场环境，设备状态的安全检查、确认；动力车间、水合腓车间均未按 制度落实检修相关安全要求。（2）未严格履行安全职责：公司相关部门及车间均存在未严格履行本公司安全生产责任 制的情况。水合腓车间及动力车间主任未履行车间第一责任人责任, 未严格监督执行公司规章制度，未履行检修及属地安全责任和岗位安 全职责，对现场未进行有效监管；水合腓车间及动力车间副主任未 协助主任抓好责任落实，未履行本岗位安全责任，未监督检查作业现 场环境、设备安全及落实安全措施；现场作业人员未履行岗位及工 序安全责

21、任，现场工艺人员没有确认工艺条件，检修人员没有确认检 修条件，属地单位未确认落实设施及人员安全条件；生产、设备、 安全管理部门未对检修作业及设备安全检查、确认和落实防范措施 等。(3) 安全教育培训不到位： 车间级教育培训不到位。经现场抽查三级安全教育培训记 录，8名受伤人员均进行了三级教育，有三级教育考试试卷，但 车间级考试试卷存在单项分值与试卷总分值不相符，并有涂改现 象；查阅“四规一制”培训记录，两个车间人员均进行了 “四规 一制”考核培训，其中8名受伤人员考核分数最髙分97分，最 低分87分。但经现场随机抽查车间员工，对四规一制不熟练， 说明车间安全教育培训工作未严格落实，未实现常态化

22、、标准化 和规范化。 车间日常培训教育不到位，虽车间一月进行一次、工段每 周一次安全培训，学习效果不理想，流于形式，车间也未做培训 效果监督检查和考核。车间主任对本公司制度及应急预案及基本 应急程序不熟悉，员工对基本的岗位操作规程和应急措施不熟 悉。说明海虹公司及车间日常安全教育培训及四规一制培训考核 工作未严格按照股份公司安全管理要求进行落实。（4）事故应急和救护不到位。根据海虹公司烧碱（水合腓及蒸 汽）灼烫事故现场处置方案明确规定，发生烫伤事故的应急程序及 要采取的措施，要及时脱去受伤人员衣物并冷水冲洗不少于30分钟。 发生事故后，车间及公司均未按事故应急程序及措施对现场人员釆取 紧急救护

23、措施，导致伤势加重，事态扩大化。该起事故性质认定：综合以上原因，事故调查组认为造成事故的直接原因是违章指挥 和违章作业，间接原因是安全管理不到位及设备设计缺陷，该事故属 于典型的生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议：（一）主要责任1、水合腓车间主任唐发洪，作为车间安全第一责任人，违章指挥, 在生产设施检修作业中，未落实属地责任，对动力车间未办理作业票 作业行为未进行把关和审核，未确认安全条件，未按制度开展风险辨 识、落实防范措施，未对现场作业人员培训教育和安全交底，安排对 3#蒸发器系统排水后，未进一步对排水完成情况进行确认。未履行安 全第一责任人安全职责，制度执行不严格，日常检查不到

24、位，车间蒸 发结晶装置3#蒸发器有一块压力表是坏的，隐患排查不到位，现场 应急处置常识缺乏应急救护不当。对本次事故发生负主要责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对主要责任者唐发洪处3000 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故主要责任人唐发 洪应给予记过处分。但鉴于此事故在安全月期间发生，影响十分恶劣, 且唐发洪在2014年对海虹公司“10. 25”髙处坠落事故中被行政处分 过，仍然未深刻吸取事故教训，为防止同类事故的发生，建议给予水 合腓车

25、间主任唐发洪同志撤职处理。2、动力车间主任谢生元，作为车间安全第一责任人，违章指挥, 在安排检修任务时，未按规定办理作业票，未制订安全合理的检修方 案，未组织人员对此次作业的风险进行辨识，也未提出风险防范措施, 作业前安全培训不彻底未进行安全交底；未履行安全第一责任人安全 职责，设备检修作业安全管理混乱，制度执行不严格，现场应急处置 常识缺乏应急救护不当，对本次事故发生负主要责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对主要责任者谢生元处3000 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定

26、（修订）第四十二条，对发生三级事故主要责任人谢 16生元给予记过处分。但鉴于此事故在“安全月”期间发生，且影响恶 劣，根据盐湖股份公司工作人员在经济、经营活动中违纪违规造成 经济损失，损害公司形象等行为处理办法（试行）第四章第七条， 第六章第一节第二节之条款：建议给予动力车间主任谢生元同志撤职 处理。（二）直接责任1、动力车间带班主任吉福家，做为带班主任未履行安全职责， 未执行公司制度，作为此次现场作业检维修负责人，在进入作业现场 时，未对现场安全情况进行确认，未提出风险防范措施，未对作业人 员进行安全告知，对作业场所内的危险未及时预判并采取有效措施， 盲目指挥现场人员拆除3#循环泵，对本次事

27、故负直接责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对直接责任者吉福家处3000 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故直接责任人吉福 加给予记过处分。2、水合腓车间副主任罗永成，未严格履行车间副主任安全职责, 制度执行不到位，日常检查不到位，对于排水工作督促落实不到位， 未及时确认现场安全条件，在明知循环管道内水未排净的情况下，未 及时纠正检修人员违章行为，对本次事故负直接责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调

28、 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对直接责任者罗永成处3000 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故直接责任人罗 永成给予记过处分。3、动力车间副主任钟彪，未严格履行车间副主任安全职责，制度 执行不到位，对检修作业未进行风险辨识，未落实相应防范措施，未 及时确认安全条件，对发现的事故隐患、危险情况未采取有效措施， 对本次事故负直接责任。处理决定及建议：动力车间副主任钟彪在本次事故中已受伤， 其对事故的教训和认知上付出了较大的代价，考虑到在治疗期间此次 暂不进行处理，但其在海虹公司2011年“12.24”重伤事故中同样

29、负 有责任，未深刻汲取教训，建议待其伤势好转且身体各项指标稳定后 由海虹公司进行处理。4、水合腓车间工段长张世贵。未严格履行工段长安全职责，制 度执行不到位，对检修作业未进行风险辨识，未落实相应防范措施， 对循环管道内水是否排净没有进一步进行确认，对检修人员违章行为 未及时纠正，对发现的事故隐患、危险情况未采取有效措施，对本次 事故负直接责任。处理决定及建议:（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对直接责任者张世贵处2500 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故直接

30、责任人张 世贵给予记过处分。5、动力车间工段长谢鹏。在此次检修工作中，由带班主任安排 指导检修作业，未严格履行安全职责，制度执行不到位，对检修作业 未进行风险辨识，未落实相应防范措施，对现场作业环境及设备安全 没有进行确认，对发现的事故隐患、危险情况未采取有效措施，对本 次事故负直接责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十四条第二款，对直接责任者谢鹏处2500 兀罚款。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故直接责任人谢 鹏给予记过处分。（三）间接责任1、生产部门负责人

31、张义勇，根据海虹公司检维修安全管理规 定“生产调度部门负责对检维修期间的生产活动进行协调。”生产部 接到检修部门报告，只是询问了动力车间主任谢生元水合腓蒸发装置 检查工作准备情况，未协调并及时确认安全事项，未派人协助现场检 修工作，对本次事故负间接责任。处理决定及建议：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对间接责任者生产部部 长张义勇处1500元罚款。2、安全部门负责人颜飞，根据海虹公司检维修安全管理规定 “安全部门对检修现场的作业安全进行监督。”动力车间开展检修工作时未向安全部进行告知，所以未及时进行现场监督，同时鉴于发生 事故时安全部副部长颜飞在休

32、假期间，不在岗位的事实情况。建议： 不再进行经济处罚，在全公司范围内做出书面检查。3、管理部门负责人张海青，海虹公司管理部是制度执行的监督 部门及四规一制落实及考核部门，根据青海盐湖工业股份有限公司 规章制度执行监督管理办法，各公司和职能部门要每月对制度执行 进行监督检查并按四不放过的原则进行处理，海虹公司管理部对下属 单位监督不力，对事故发生车间不按制度执行不按程序操作行为没有 监督和处罚记录，导致习惯性违章普遍，管理部对此事故负间接责任。处理决定及建议：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对间接责任者管理部部 长张海青处1500元罚款。（四）领导责

33、任：1、海虹公司总经理王元福，作为海虹公司生产经营的总负责人, 安全第一责任人，对公司生产、安全、检修等未按要求督促检查落实 到位，且发生事故后未及时上报生产安全事故，在事故发生后组织应 急救援不当，对此事故的发生负有主要领导责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对海虹公司总经理王元 福处以3000元经济处罚。由企业管理部根据所属各公司经营者业 绩考核评价实施办法扣除上一年度相应的安全风险收入。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故的主要领导责 任者给予

34、记过处分。鉴于海虹公司总经理王元福在任职期间，2013 年至今发生多起四级以上事故，根据青海盐湖工业股份有限公司事 故报告和调查处理规定（修订）第四十二条第二款2条，5条，加 重处罚的要求，建议给予海虹公司总经理王元福同志降级处分。2、海虹公司副总经理施光明，作为公司主管生产设备副总经理。 对公司生产、检修等安全管理要求督促落实不到位，致使下属车间、 部门不落实公司检修及作业票相关制度，安全管理混乱、习惯性违章 严重；对有些设备缺陷未及时督导整改，鉴于在此次检修工作中已办 理请假手续，所以未及时督导和对检修工作做出安全部署。对此事故 发生负间接领导责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海

35、盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对海虹公司副总经理施 光明处以3000元经济处罚。由企业管理部根据所属各公司经营者 业绩考核评价实施办法扣除上一年度相应的安全风险收入。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和调 查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故的间接领导责任 者施光明给予记过处分。3、海虹公司副总经理刘利德，为公司主管安全生产副总经理。 对公司安全管理要求督促落实不到位，致使下属车间安全管理松懈、 属地安全责任不落实，违章违纪普遍，鉴于在此次检修工作中作为主 管安全副总未收到任何部门上报检修信息，对检修工作不知情，未及 时做出安全

36、部署。对此事故发生负间接领导责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对海虹公司主管安全副 总刘利德处以3000元经济处罚。由企业管理部根据所属各公司经 营者业绩考核评价实施办法扣除上一年度相应的安全风险收入。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故的次要领导责 任者给予记过处分。鉴于海虹公司副总经理刘利德在此次检修工作中 未接到任何通知，对海虹公司检修工作不知情，建议不再给予行政处 分，按股份公司内部行政处分，由股份公司主管安全领导及股份公司 党委领导对该同

37、志进行诫勉谈话。4、海虹公司董事长许振琪，作为海虹公司法定代表人，也是安 22全生产第一责任人，应对本单位发生事故负责。鉴于事故发生期间其 处于休假期间不在岗位，对事故发生不知情，对事故未及时上报不知 情，对此事故负间接领导责任。处理决定及建议：（1）经济处罚：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十四条第二款，对海虹公司董事长许振 琪处以3000元经济处罚。由企业管理部根据所属各公司经营者业 绩考核评价实施办法扣除上年度50%的安全风险收入。（2）行政处分：根据青海盐湖工业股份有限公司事故报告和 调查处理规定（修订）第四十二条，对发生三级事故的次要领导责 任者给予记

38、过处分。鉴于事故发生时海虹公司公司董事长许振琪处于 休假期间不在岗位，建议不再进行行政处分。按股份公司内部行政处 分，由股份公司安委会主任及党委领导对该同志进行诫勉谈话。（五）海虹公司领导班子向盐湖股份公司做深刻检讨，同时在事 故中负直接责任、主要责任、领导责任、间接责任的所有人员，结合 事故教训做出书面检讨，于7月30日前报股份公司HSE委员会；对 于此事故中受到行政处分的人员，处理决定同时报股份公司党政备 案，做为干部考核的依据。（六）事故中涉及的其它相关责任人的处理，由海虹公司按照事 故“四不放过”的原则及青海盐湖工业股份公司事故报告和调查处 理规定（修订）要求进行处理，处理决定报股份公

39、司HSE委员会办 公室备案。五、事故教训与反思：（一）海虹公司制度落实不到位。海虹公司各项制度基本健全， 但各级管理人员尤其是车间管理人员，在长期的执行过程中，随意性 大，习惯性违章，不按制度执行不按程序操作等，海虹公司对制度执 行检查督导考核不到位，充分暴露出管理中存在漏洞。（二）海虹公司基层管理薄弱。海虹公司对车间监管不力，车间 在开展设备维护性检查作业时，作业方及生产设施方均未按制度要求 办理作业票，检修各项安全要求均未落实，安全交底工作未落实，安 全条件不确认，风险分析辨识与防范工作未开展，作业现场环境，设 备状态的安全均未检查确认，同时，在进行设备检维修作业过程中， 违规违章，管理混

40、乱，如不加强基层安全管理，事故将会再次发生。（三）海虹公司相关部门及单位履职不到位。海虹公司有完善的 安全生产责任制，并逐级签订了目标责任书，但车间主任、副主任等 管理人员，未严格履行本岗位安全职责，对应该履行的安全职责不清 楚，对海虹公司制度不清楚，安全知识匮乏，凭经验管理；相关管理 部门未严格履行管理职责，对下属单位未履行职责情况无监督检查及 考核，未有检查履职情况的考核记录，责任制流于形式。（四）海虹公司程序衔接不到位。在检修过程中，检修单位与设 备单位，与生产、设备、资产及安全管理部门以及执行工作任务的操 作人员均未进行有效沟通和衔接，无人员对每个环节应负的安全条件 进行确认和把关，未

41、按PDCASC闭环管理的要求进行管理。（五）危险有害因素梳理和培训不到位。海虹公司车间对员工岗 位危险有害因素梳理和培训不到位，相关岗位人员对自己岗位及作业 中存在安全风险和防范措施不清楚，四规一制”读诵受持工作落实 不到位，思想麻痹大意等，基层管理人员及操作人员基本的履职和胜 任能力需要再加强。（六）设备管理不到位。设备管理督导不到位，设备管理部门对 制度有效落实未进行监督，设备检查不到位，未对设备附件选型错误 及时发现并整改；部分设备设施不全或存在缺陷未及时督导整改；在 部署检修工作时，未按要求同时对设备进行检查确认及落实安全措 施。（七）应急管理不到位。公司有完善的综合应急预案和专项应急

42、 预案，在事故调查时，询问车间主任及车间员工均对预案不清楚，车 间级应急演未按要求落实，车间管理人员及员工对应急程序及救护要 求均不清楚，应急管理工作未严格按股份公司要求落实。六、事故防范和整改措施：（一）全面强化“安全第一”的思想认识，牢牢坚守安全红线， 始终把安全生产作为生产经营的首要任务。通过强化宣传教育、传达 学习，让广大干部员工深入贯彻国家、地方及股份公司有关安全生产 的法律法规、政策方针和规章制度；通过强有力的手段、方法和措施, 全面加强安全管理，营造浓厚的安全生产氛围，让遵章守纪、安全操 作成为广大员工的自觉行为。（二）海虹公司要全面梳理公司及车间有关安全生产规章制度、 操作规程、安全手册、应急预案、处置方案等，健