恶性肿瘤与静脉血栓

1、恶性肿瘤与静脉血栓恶性肿瘤与静脉血栓 蒋进军蒋进军 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 USA 副总统的健康问题 Joe Biden P E 肿瘤与VTE 上海中山医院2005-2009年： 登记肺栓塞260例，其中合并各种类型 肿瘤者为50例，占19.2%。 恶性肿瘤患者发生VTE的风险增加4-6倍 恶性肿瘤患者第二位死因 肿瘤与VTE VTE是存在肿瘤的信号 25VTE者有肿瘤病史 无肿瘤VTE者，26%存在新的肿瘤 肿瘤与VTE发生率 VTE例数/每100例住院患者 胰腺癌4.3 肺癌2.1 无肿瘤患者1 肿瘤患者易发生 VTE降低肿瘤患者生存期 VTE加速肿瘤患者死亡 静脉血栓形

2、成三要素静脉血栓形成三要素 Virchows triad： 1. 高凝状态 2. 血流淤滞 3. 内膜损伤 Virchow RLK. Gesammelte abhandlungen zur wissenschaftlichen medicin. Frankfurt, Germany: Meidinger sohnu Comp, 1856; 285, 294296 危险因素 先天性因素先天性因素 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 Factor V Leiden Activated protein C resistance without factor V Leiden Prothrombin

3、 gene mutation Dysfibrinogenemia Plasminogen deficiency Probable factors Elevated levels of lipoprotein(a) Low levels of tissue factorpathway inhibitor Elevated levels of homocysteine; factors VIII, IX, and XI; fibrinogen; and thrombin-activated fibrinolysis inhibitor 后天性因素后天性因素 活动减少 高龄 肿瘤：胰腺癌 急性内科疾

4、病 大手术 外伤 脊髓伤 妊娠和产褥期 真性红细胞增多症 抗磷脂抗体综合症 口服避孕药 激素替代治疗 Heparins 化疗 肥胖 中心静脉插管 固定、石膏 OSAS Virchows triad 高凝状态 血流淤滞 血管损伤 高凝状态 肿瘤细胞肿瘤细胞 化疗化疗 手术手术 放疗放疗 辅助用药辅助用药 组织因子（）与肿瘤生物学 血管损伤 肿瘤侵犯血管 化疗药物损伤 肿瘤组织乏氧 肿瘤压迫 手术损伤 中心静脉导管 血流瘀滞 活动减少 血管受压 医源性压迫：腹带、压力止血 血栓对肿瘤的影响 促进肿瘤血管新生： 组织因子增强血管内皮因子的表达， 纤维蛋白沉积刺激血管生长 与预防 17 Therapy

5、Median survival, monthsp Overall populationGood prognosis population FAMOUS1 (2002) Daltaparin Placebo 10.80 9.14 43.5 24.3 0.03 SCLC2 (2003) Daltaparin Placebo 13.0 8.0 16.0 10.0 0.007 MALT3 (2003) Nadroparin Placebo 8.0 6.6 (HR 1.0) 15.4 9.4 (HR 0.64) 0.01 1-year survival, % CLOT4 (2003) Daltepari

6、n OAC 62 61 (HR 1.0) 80 64 (HR 0.5) 0.03 Sideras5Dalteparin placebo 10.5 7.3 0.46 HR = hazard ratio; OAC = oral anticoagulant. 1Kakkar AK, et al. J Clin Oncol. 2004;22:1944-8; 2Altinbas M, et al. J Thromb Haemost. 2004;2:1266-71; 3Klerk CP, et al. J Clin Oncol. 2005;23:2130-5; 4Lee AY, et al. N Engl

7、 J Med. 2003;349:146-53; 5Sideras K, et al. Mayo Clin. Proc., June 1, 2006; 81(6): 758 - 767. 肿瘤合并VTE的治疗 LMFM的非抗凝效应 对内皮细胞生长的作用 LMFM的非抗凝效应 抗肿瘤作用 体外实验： Dalteparin使肺腺癌细胞停滞在1期，并 诱导凋亡。 Enoxaparin和dalteparin抑制肿瘤细胞的 血管生成效应。 Chen X.,et Invest 2008;26:718-724. Marchetti M, et Res 2008;121:637-645. 肿瘤患者VTE预防 癌症患者：倾向于LMWH 手术 因急性内科疾病卧床 ACCP、 ASCO、NCCN、