综合介入治疗急性缺血性脑卒中

1、综合介入治疗急性缺血性 脑卒中 急性缺血性卒中急性缺血性卒中概述概述 60% 80% 脑卒中流行病学（中国） 幸存者 600700万 新发 200万人/年 缺血性卒中占缺血性卒中占80 （160万） 死亡 150万人/年 城市第二位 农村第一位 幸存者 3/4 脑功能障碍，重残40% 急性缺血性卒中救治关键急性缺血性卒中救治关键 尽早开通闭塞动脉尽早开通闭塞动脉 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 时间时间 就诊时间 诊疗时间 方法方法 溶栓溶栓 静脉(rt-PA 4.5h,尿激酶6h) 动脉(6h/12h) 我院急性缺血性卒中救治模式我院急性缺血性卒中救治模式 院前急救院前急救 急救车、急救小组

2、院内院内 绿色通道绿色通道 多科协作、集中设置、管理 急诊、检验、影像(CT/MR)、神经科、导管室、麻醉、 NICU 溶栓小组 多种溶栓方法多种溶栓方法 急性卒中诊治急性卒中诊治“黄金一小时黄金一小时” 进院到溶栓治疗时间进院到溶栓治疗时间6060分钟分钟 到达急诊 的疑似卒 中患者 医师初始评估 (病史，查体) 建立静脉通路 心电监护 抽血 通知卒中治 疗小组（包 括神经病学 专家） CT扫描 完成 读CT及实 验室检查 报告完成 符合溶栓指征患 者给予rt-PA 19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008 急性脑卒

3、中患者到院 急诊科接诊、检查、联系CT或MR，做出 初步诊断，建立静脉液路及生命体征监测 影像学检查：CT平扫或MR检查明确诊断 急性脑梗死 蛛网膜下腔出血（SAH） 脑内出血 有溶栓指征 者，静脉或 和动脉溶栓 超过溶栓时 间窗或拒绝 溶栓者 NICU卒中单元 送入导管室造影检查 ，发现脑动脉瘤，有 手术指征者 送入导管室 介入治疗 手术室开颅 手术治疗 有手术指征 者并同意手 术 无手术指征 或不同意手 术者 急性脑卒中患者救治绿色通道流程急性脑卒中患者救治绿色通道流程 脑卒中急救绿色通道脑卒中急救绿色通道 2台急救车 门急诊大厅 急诊室 CT 室 DSA 影像设备影像设备 移动式床旁CT

4、GE3.0TMR 西门子Zeego 血管机 溶栓治疗溶栓治疗纳入标准纳入标准 p Time：，后循环梗死可延长到：，后循环梗死可延长到12小时小时 p Age：80y p 6m内无心梗和卒中史内无心梗和卒中史 p BP185/110mmHg p 普通普通CT扫描未出现梗死灶、排除脑出血扫描未出现梗死灶、排除脑出血 p 无明显意识障碍无明显意识障碍 p 家属认可签字家属认可签字 综合介入治疗急性缺血性脑卒中综合介入治疗急性缺血性脑卒中 静脉溶栓静脉溶栓 发病 4.5h (rt-PA 0.6mg/kg) 动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓 （rt-PA） 前循环 3h 后循环12h 静脉(0.6mg/k

5、g) +动脉(20mg) 小剂量动脉内溶栓小剂量动脉内溶栓 （rt-PA 20mg） 供血动脉主干 rt-PA5mg,微导管接触溶栓(闭塞远端/ 中间/近端各2mg),持续泵入rt-PA9mg(1h),总量20mg 动脉开通辅助技术动脉开通辅助技术 TCD辅助溶栓/ 机械碎栓 / 取栓 / 球囊扩张、支架 典型病例典型病例 病例病例1 1 动脉内溶栓 F/45y,意识丧失3h 体征:昏迷，双瞳 孔不等大，四肢肌 力1级 NIHSS ：28分 有房颤史 DSA:BA闭塞 病例病例1 1、 动脉内溶栓 rt-PA15mg 病例病例1 1 BA闭塞动脉溶栓 溶栓前溶栓后 术后2小时意识清楚，9天出院

6、 ，四肢肌力级， 遗留右动眼神经不全麻痹。 NIHSS：1分 病例病例2 2 动脉溶栓+辅助技术 M/43y,左肢无力3h 体征：左中枢性面、 舌瘫，左半身感觉 障碍，左上下肢肌 力0级 NIHSS：12分 DSA:RMCA闭塞 病例病例2 2 动脉溶栓(rt-PA16mg)+辅助技术(TCD+stent ) 病例病例2 2 动脉溶栓+TCD+stent 溶栓前溶栓后 术后2w,肌力:左上肢级,左下肢级.NIHSS：8分 术后3w,肌力:左上肢级:左下肢级.NIHSS：3分 病例病例3 3 VA+BA闭塞 M 60y 病史：突发意识 丧失伴左侧肢体 无力4小时 查体：嗜睡，言 语不清，左侧肢

7、体肌力0级 NIHSS 30分 DSA诊断： 双侧VA、BA闭塞 病例病例3 3 rt-PA(20mg) +PTA+stent 病例病例3 3 rt-PA(20mg) +PTA+stent 病例病例3 3 VA+BA闭塞 VA+BA闭塞 治疗： rt-PA+PTA +stent 15天出院 NIHSS 8分 (术前 30分) 术术 前前术术 后后 病例病例4 BA闭塞 M 58y 意识障碍伴左 侧肢体无力3h 查体： 浅昏迷，左侧肢体 肌力0级 NIHSS 29分 DSA: BA闭塞 病例病例 4 rt-PA(16mg)+stent 病例病例 4 rt-PA(16mg)+stent 病例病例

8、4 BA闭塞（rt-PA16mg+stent） 术术 前前术术 后后 BA闭塞 治疗： rt-PA+stent 12天出院 NIHSS 1分 (术前29分) 病例病例5 动脉溶栓+取栓(Penumbra) 1 M/50y，右肢瘫、 失语1h 体征：嗜睡,完全性失 语,右侧肢体肌力0级 NIHSS：15分 房颤史5年 DSA: LMCA闭塞 病例病例5 动脉内溶栓(rt-PA11mg)+ Penumbra取栓 病例病例3 Penumbra取栓取栓 病例病例5 Penumbra后 病例病例5 动脉溶栓+Penumbra取栓 术前术后 术后8d：轻度失语，肌力:右下肢4级，右上肢2级，NIHSS:7

9、分 术后3m:m: NIHSS:0分 病例病例5 5 术后即刻CT（Dy-CT） 病例病例5 LMCA闭塞(动脉溶栓+Penumbra取栓) 术后8d： 轻度失语， 右下肢肌力4 级，右上肢2 级， NIHSS:7分 术后3m:m: NIHSS:0分 例例6 6 长时间BA闭塞机械开通 M/61y， 视物模糊 、眩晕8d ,意识障碍 3d，昏睡 1天. DWI (7d)： 桥脑、小脑 、枕叶、颞 叶、丘脑多 发急性梗死 灶 例6 DSA 例例6 机械开通 +Wingspan支架， ) 例例6 VA闭塞（机械开通+PTA+stent） PREPOST 支架术后，5天意识基本清楚，TCD:基底动脉血流基本正常。 例例7 静脉溶栓静脉溶栓 例例7 静脉溶栓静脉溶栓 国内医院溶栓现状及不足国内医院溶栓现状及不足 我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低 国内应用rt-PA的溶栓率仅为1.3% 美国溶栓率为3%-5% DTN（door to needle) 时间长时间长 国内DTN平均120分钟 美国DTN 60分钟 29% 芬兰（赫尔辛基大学医院）DTN平均20分钟 Stroke. 2011;42(6):16