急性上消化道出血护理

1、2021/3/111 急性上消化道出血急性上消化道出血 疑难讨论疑难讨论 2021/3/112 本次疑难病例讨论目的： 1、消化道出血患者的体液不足的判断。 2、失血性休克的补液。 2021/3/113 病例回顾 Part1 Part1 基本资料基本资料 姓名：骆平勋 性别：女 年龄：62岁 籍贯：重庆市万州 民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 文化程度：小学 入院时间：2016-9-5 17:13 2021/3/114 病例回顾 Part2 Part2 查体查体 生命体征：T：36.5 P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O 一般情况：意识模糊，急性面

2、容，贫血貌 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白 腹部视诊：腹部稍膨隆 腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分 2021/3/115 病例回顾 Part3 Part3 主诉主诉 呕血1小时 Part4 Part4 辅助检查辅助检查 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板 58X109 /L 血氨: 57.5 umol/L CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉 曲张 正常值 2021/3/116 病例回顾 Part5 Part5 入院诊断及相关治疗入院诊断及相关治疗 入院诊断：急性上消化道出血；

3、失血性休克；肝硬化。 相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电 监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等 对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步 治疗。 药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止 血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯 化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。 2021/3/117 病例回顾 Part6 Part6 病史病史 既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认 2021/3/118 病例回顾 现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容

4、 物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头 晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血” 收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。 9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝 血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次， 期间共输注悬浮红细胞6U。 9月6日，查体：T 37.2 P 69次/分 R 18次/分 BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白， 较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣 音减弱，未再呕血。 2021/3/119 病例回顾 9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前 好转，面色口唇稍

5、苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及 肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血 红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆 外科继续治疗。 2021/3/1110 护理诊断及措施 1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足 有关。 措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 措施：提供舒适环境，注意保暖。 3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有 关。 措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。 4、潜在并发症：窒息。 2021/3/1111 护理诊断及措施 措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，

6、床旁备抢 救器械，如负压吸引，气管切开包等。 5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化， 必要时人工吸引清理呼吸道。 6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、 手术等知识。 措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理 饮食；指导患者活动与休息。 2021/3/1112 疑难讨论 体液不足体液不足 2021/3/1113 如何判断患者体液不足？如何判断患者体液不足？ 症状体征症状体征 临床指标临床指标 2021/3/1114 症状体征 1、呕血和黑便 呕血 提示胃内积血达250300ml 黑便 提示出血量在5070ml

7、 柏油样便 提示出血量约为5001000ml 2、症状 无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 1500ml. 2021/3/1115 临床指标 1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 5ml； 2、血压 血压正常 提示出血量500ml； 收缩压90mmHg 提示出血量5001000ml; 收缩压6080mmHg 提示出血量10001500ml（68h） 3、脉搏 脉搏正常 提示出血量500ml； 脉搏120次/分 提示出血量10001500ml 2021/3/1116 客观指标 4、休克指数（=脉率/收缩压） 1.0休克 1.5 严重休克（失血30%50%） 2.0 重度休克（失血 50%） 休克

8、指数：正常为0.54；休克指数1，提示失血量约为 1000ml，休克指数1.5，提示失血量约1500ml，休克指 数2，提示失血量约为2000ml. 2021/3/1117 客观指标 5、血红蛋白 血红蛋白不降低 提示出血量500ml； 血红蛋白 100g/L 提示出血量5001000ml; 血红蛋白 70g/L 提示出血量10001500ml 2021/3/1118 客观指标 6、尿量 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。 尿量100g/L可不必输血； 血红蛋白70100g/L可根据患者的代偿能力、一般情况和 其他器官功能决定是否输血； 血红蛋白 70g/L可输注浓缩红细胞。 2021/

9、3/1126 补液的实施 一次出血量500ml时，机体可自我代偿，不必输血； 失血量在500ml800ml时，需要立即输血，一般首选晶体 溶液、胶体溶液或少量血浆增量剂输注； 失血量1000ml时，应及时补充全血或血液成分。 值得注意的是，血或血浆不宜用作扩容剂，晶体结合胶体 液扩容是治疗失血性休克的主要方案。血容量补足之后， 输血目的是提高血液的携氧能力，此时应首选红细胞制品 。 2021/3/1127 补液的实施 输血时限 1、全血或红细胞应该在离开冰箱30分钟内开始输注，一 袋血必须在4小时内输注完毕。 2、血小板在收到后尽快输注，1U的单采血小板要在20分 钟内输完。 3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注（患者耐受的 情况下），一般200ml血浆在20分钟内输完，1U冷沉淀在 10分钟内输完。 2021/3/1128 补液的实施 输血注意事项输血注意事项 （1）在取血和输血过程中，要严格执行无菌操作及查对 制度。在输血前，一定要由两名护士根据需查对的项目再 次进行查对，避免差错事故的发生。 （2）输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水，以 防发生不良反应。 （3）血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱 性药品、高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解。 （4）输血过程中，一定要加强巡视，观察有无输血反应 的征象，并询问患者