(规范性文件)核心医疗制度培训记录

1、永康市第一人民医院永康市第一人民医院 核心医疗制度核心医疗制度 The peoples hospital of Yongkang 永康市第一人民医院 Doc.Darong Chen 首诊负责制度 一、首诊负责制是指病人首先就诊的科 室为首诊科室，接诊医师为首诊医师， 必须对其接诊的病人，特别是对危、 急、重病人的检查、诊断、治疗、会 诊、转诊、转科、转院等临床诊疗工 作负责制度。 二、凡来医院就诊的病人，首诊科室和 医师应认真做好接诊工作，任何科室 和医务人员无权拒绝，推诿病人。 三、首诊医师应详细询问所接诊病人的病史， 进行体格检查和必要的辅助检查及处理， 认真书写病历，并根据规定执行相应的

2、报 告制度。 四、诊断为本科疾患，首诊医师应负责处理， 遇到诊治困难应及时请上级医师会诊及处 理。 五、诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊， 首诊医师应写好病历。被邀会诊的科室医 师应按时会诊，执行医院会诊制度，会诊 意见必须向邀请科室医师作书面交待，杜 绝相互推诿病人。 六、副高以下职称的首诊医师请其他科室会诊，原则 上必须先经本科上级医师查看病人同意。被邀科室 应有主治主治及以上职称的医师参加会诊。 七、经会诊明确纯属他科疾病，门诊病人应做好转科 工作，住院病人应主动与相关科室联系，并写好病 历资料后转科，不得擅自更改科别或让患方联系。 八、两个或多个科室的医师会诊意见不一致时，应分 别请

3、示本科上级医师或本科主任。若双方或多方仍 不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医 教科或总值班协调解决，不得推诿。 九、对危重病人，首诊科室或医师应立即 实施抢救，同时由病人陪同人员办理挂号 和交费等手续，不得因强调办理手续等延 误抢救时机。如不属本科疾病，应进行必 要的救治处理，同时请有关科室医师会诊。 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在 明确主管科室之前，除首诊科室负责诊治 外，所有的有关科室须执行危重病人抢救 的有关规定，协同抢救，不得推诿，不得 擅自离去。各科室分别进行相应的处理， 并及时做好病历记录。 十、首诊医师抢救急、危、重病人，在病 情稳定之前不得转院，因医院医疗条件所

4、 限，须由高级职称医师亲自查看病人后， 决定是否可以转院，转院病人须科主任同 意。对需要转院而病情允许转院的病人， 由转院科室的医生预先与接诊医院联系， 做好病情记录。同时认真做好有关告知谈 话，征得患方同意。对途中注意事项、护 送等应做好交待和妥善处置。 十一、遇到重大抢救或成批急诊病人时， 必须及时向科主任及医教科或院总值班报 告。 十二、对疑似传染病的病人时，应应及时 请感染科医师会诊。按规定留察或收治， 并采取相应消毒隔离措施。 十三、首诊医师应对病人的去向或转归进 行记录备查。 十四、涉及医疗保险等病人转院时，应按 医疗保险和医院有关规定办理手续，病情 危急可先与医保办、总值班联系，

5、事后协 助办理必要的手续。 十五、对因未及时接诊处理或推诿而引发 的医疗纠纷或事故，将追究当事人或及科 室的责任。 三级医师查房制度 一、目的 明确临床各级医师的职责，以保证对患者进行更准确、及 时的诊断与治疗，使患者得到最佳的诊疗服务。 二、基本要求 1住院医师查房 (1)住院医师每日上午跟随上级医师一起查房，在查房前先 巡视病房，掌握病情变化，随时向上级医师汇报，下班前应 再次查房(每日二次)。 (2)住院医生查房时对所管的病人应作全面认真的巡视，对 各项医疗检查要及时完成，对各项治疗要适时进行，对各项 医嘱要及时开出或停止，熟悉所管辖患者的病情变化、检查 结果及术前准备完成情况，并经常将

6、病情变化和遇到的疑难 问题向上级医师汇报，病程记录要符合病历书写规范。 (3)查房内容 应仔细询问患者症状及变化、对治疗的 各种反应，认真进行体格检查，掌握患者 体征变化，若查房发现疴隋变化要及时向 上级医师汇报；应常规询问患者的饮食、 睡眠、大小便情况。 通过与患者及家属的沟通，了解患者和 家属对医疗、护理、设施、病房环境及服 务等方面的建议和需求，并及时向上级医 师或病房护士长反馈。 要保证病人的诊疗计划及时而规范地完 成，危、重病人要做好交接班记录。 (4)陪同上级医师查房时应详细记录，书 写好的上级医师查房记录应及时请上 级医生本人审阅签名。 (5)住院医师查房时有责任对实习医师 病历

7、书写质量及时进行检查、纠正不 规范的书写并及时签名，并指导实习 医师规范地诊疗。 2主治医师查房 (1)主治医师对本组患者应每天至少查房一 次；对新人院的病人，人院后48小时内， 必须有主治医师查房记录，每周必须有两 次主治医师查房记录。 (2)主治医师在上级医师的指导下，是治疗 组各病人诊疗计划制定和落实的具体责任 人，应对自己管辖的患者全面了解，掌握 患者的病情及其变化，指导下级医师进行 诊疗操作和病历书写。 (3)查房内容 检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查， 重点是对患者病情、症状和体征以及诊治情况进一 步了解和掌握；指导下级医师做出诊断，鉴别诊断； 制定诊疗计划，并提出进一步的

8、措施。 对急、危、重、疑难、术前和术后患者应及时查 房，随时巡视，指导下级医师对急、危、重患者的 抢救和特殊检查。 掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题须 及时向上级医师或科主任汇报，必要时提请科内或 科外有关专家进行会诊。 审阅修改下级医师病历，补充体格检 查及各项必要的辅助检查，分析病情， 辩证治疗，指导用药。 通过与患者及家属的沟通，了解患 者和家属对医疗、护理、设施、病房 环境及服务等方面的建议和意见，并 及时向上级医师或病房护士长反馈。 陪同会诊专家巡视患者，及时向上 级医师查房汇报会诊情况。 向患者和家属做好各种解释、说明， 尤其是针对患者的具体情况进行健康 教育，并有相应记录

9、。 对需要取得患者和家属知情同意的 诊断、治疗措施，应配合上级医师做 好解释工作，并负责完成患者或家属 的各种签字手续。 陪同上级医师查房，简要报告病史、 诊疗情况。 (4)对下级医师记录其查房的内容必须有主治 医师的审核并签字，一般病人必须亲笔签 名认可，重、危病人当日签名。 3主任医师(副主任医师、三级医师)查房 (1)主任医师(副主任医师、三级医师)在患 者入院2日内须首次查房，之后，每周至少 查房二次；病危、重、疑难、术前和术后 患者随时查房。 (2)主任医师(副主任医师、三级医师)负 责本医疗组或病区所有患者的医疗工 作，是整个诊疗过程的主要责任人和 指导者。应对自己管辖的患者全面负

10、 责，掌握患者的病情及其变化，关注 下级医师进行的诊疗操作和病历书写。 (3)查房内容 检查病历书写质量并提出修改意见。 对重大手术要审查手术方案、术前准备 情况，并报科主任乃医教科审批。 对疑难重症患者或不能做出明确诊断的 病例，提出进一步诊治的思路和方法。 对可能病因、发病机理、病情发展趋势、 预后等进行评估分析。 必要时对患者做进一步的体格检查和病 史询问。 对下级医师的治疗原则、治疗方法、用药 情况提出指导意见，决定治疗方案。 择期手术病人术前术后必须有主任(或副 主任)医师查房记录。 解决下级医医师提出的诊疗疑问，对疑 难病例提出具有指导意义的参考文献。 对疑难问题及时向科主任汇报，

11、并建议 是否请本院或院外专家会诊。 (4)主任医师(副主任医师)应及时审核由下级医 师记录其查房内容的病程记录，并亲笔签 名认可。 4三级医师查房注意事项 (1)各级医师应认真履行职责，执行查房制 度。疑难病例查房前，各级医生应认真进 行准备，查阅文献和参考资料。 (2)在查房过程中，尤其是在患者面前应保 持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑， 勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐 私暴露给同病室患者及其家属。 (3)在上级医师查房或会诊过程中的不同观点 到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊 断、处理时机、预后、出现的并发症等的 解释工作，医疗小组成员应信息保持一致， 以免患者和家属误解。 (4

12、)对特殊情况下不宜直接告知患者的病情 时(如癌症晚期、预后不良的严重疾病等)， 应注意在患者面前保密，或在患者心理状 态允许的情况下按计划有步骤地告知患者。 (5)住院医师(经管医师)汇报病史，提供准备好 各项资料；主治医师总结补充病史，提出 自己的观点、思路和查房的目的和要求； 主任(或副主任)医师根据病史、提供的各项 资料及巡视检查病人所了解的情况(病情)提 请各级医师探讨、分析、最后总结，提出 自己诊断及诊断依据、治疗方案及手段、 注意事项、监测手段和疗效评价，对诊断 不明的病人提出进一步的思路，并有责任 及时提请全科或跨科医师讨论、会诊。 (6)无下一级医师的医疗小组，其职责由上 一级

13、医师替代。 会会 诊诊 制制 度度 一、科间会诊 凡疑有他科疾病或需他科协助诊疗者，应 及时进行科间会诊。由经治医师提出，上 级医师同意，填写会诊单，送达被邀科室。 除指名特邀的医师外，被邀科室应安排主 治或以上职称医师于48小时内完成会诊， 会诊医师若遇到不能解决的疑难病例，应 及时请上级医师或科主任会诊。手术台上 会诊，一般情况下，请科主任或由科主任 安排人员。 某些专科会诊(眼、耳鼻咽喉、口腔、 妇科等)，在病情允许的情况下，可由 医护人员陪同，持会诊单前去有关专 科会诊。 会诊结束后，会诊医师按规定写好会 诊记录，内容包括：会诊意见、会诊 医生所在的科别或医疗机构、会诊时 间、签名等。

14、申请会诊医师应在病程 记录中记录会诊意见执行情况。 二、院级会诊 危重、疑难病例经相关专科会诊，所在科 室讨论后认为需院级会诊时，由经治医师 填写会诊单，经科主任签名后送医教科， 医教科及时召集院内有关专家参加会诊。 会诊由申请科室的科主任主持，医教科派 人参加，必要时分管院长参加。主治或以 上医师报告病情，经管医师作会诊记录， 并认真执行会诊确定的方案。 情况紧急时可直接通知医教科或总值班召 集院级会诊。 三、紧急会诊 申请紧急会诊应在会诊单上注明 “急字，被邀请医师必须随请随到， 院内紧急会诊应在10分钟内到达。 情况紧急如抢救会诊，气管插管等 可用电话等形式直接邀请，事后补 写会诊单。即

15、时完成会诊记录。 会诊医师若遇自己不能解决的疑难 病例时，应及时请上级医师到场。 急诊科邀请会诊可不填写会诊申请 单，但会诊医师必须在病历上及时 记录会诊意见。 术中会诊可用电话等直接邀请，有 关科室在接到会诊通知后应立即安 排有经验医师尽快到场。术后由主 刀或第一助手把会诊意见记录在手 术记录中，并请会诊医师确认和签 名。 四、邀请院外会诊 经院内会诊仍诊断不明或受院内诊治技术 所限需要请外院专家会诊时，经治医师填 写申请单，病人或家属签字同意，科主任 签署意见，报医教科审核后联系会诊。必 要时要汇报到分管院长审批。 邀请院外会诊原则上由科主任主持，相关 医务人员参加。涉及需要检查、治疗或手

16、 术时应与有关科室预先联系，以便工作安 排，特殊情况下，由医教科或院领导主持 会诊工作。 严格控制非技术因素的院外会诊，如确系 情况特殊须先请示院领导。 有下列情形之一的，科室不得提出会诊申 请： 1）会诊邀请超过医院诊疗科目或医院 不具备相应资质的； 2）医院的技术力量、设备、设施不能 为会诊提供必要的医疗安全保障的； 3）会诊超过被邀医师执业范围的； 4）各级卫生行政部门规定的其他情形。 五、应邀外出会诊 医师外出会诊必须持有邀请医院的书面会诊邀请 函。内容包括：拟会诊患者病历摘要，拟邀请医 师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格，会 诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀 请医院公章

17、。急会诊可用电话、传真、电子邮件 等方式提出，事后应当及时补办书面手续。 接到会诊邀请后，科主任要安排好科室工作，派 出会诊医师，在不影响医院正常业务工作和医疗 安全的前提下报医教科批准。会诊影响医院正常 业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院领 导批准。非工作时间的急会诊，由院总值班审批。 未经医院批准，不得擅自外出会诊。 外出会诊医师应具备“副高”以上 职称，在保证科室医疗质量和医疗 安全前提下，科主任方可安排人员 外出会诊。 外出会诊的诊疗活动必须按医疗 机构管理条例和执业医师法 规定依法执业，不得超范围、超诊 疗科目和在不具备条件情况下诊治 患者，否则承担违法违规责任。 医师在外出会

18、诊过程中应当严格执行有关 的卫生管理法律、法规、规章和诊断规范、 诊疗常规。发现难以胜任会诊工作应当及 时、如实告知邀请医院，并终止会诊。 医师外出会诊的费用，根据市物价部门的 规定收取，医院按规定付给会诊医师合理 报酬。 会诊医师不得违反规定接受邀请医院或病 人家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。 医院建立医师外出会诊管理档案， 并将医师外出会诊情况与其年度考 核相结合。 医院将医师外出会诊违规情况记入 医师考核档案，按规定做相应行政 处罚。如医师外出会诊违反执业 医师法有关规定，按执业医师 法第三十七条处理。 七、其它要求 邀请会诊医师应陪同会诊做好会诊工作， 介绍患者情况，提供相关资料并

19、协助完成 会诊工作，做好会诊记录；会诊医师应根 据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意 见。 各科应对会诊工作情况及时进行登记和评 价，作为科间评价和考核的依据。 有关职能科室加强会诊管理，完善会诊登 记，定期检查会诊制度执行情况，并将结 果与科主任及相关医师、科室绩效考核相 结合。 危重患者抢救制度 一、抢救工作一般由科主任、副高以上医 师负责。科主任或高级职称医师不在时， 先由职称最高的医师负责，但必须及时通 知科主任或上级医师。特殊病人或需多科 协作抢救的病人，报告医务科，必要时负 责协调抢救工作。 二、需要请他科会诊或协助抢救，紧急情 况下可以口头或者电话通知。有关科室必 须立即派人前去

20、参加抢救，不得以任何借 口延误。 三、参与抢救的医务人员应明确分工，密 切合作，尽职尽责，分秒必争，服从主持 抢救者的医嘱。 四、抢救中的护理工作应在护士长领导下 进行，参与抢救的护理人员必须严格执行 主持抢救者的医嘱，严密观察病情变化， 随时报告医嘱执行情况和病情变化。执行 口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药 品无误后执行，抢救结束后，医师应及时 补开医嘱。 五、在抢救病人的医师尚未到达前，护理 人员应严密监测生命体征，观察病情，根 据病情及时给氧、吸痰、止血，建立静脉 通道，必要时进行心肺复苏等，为进一步 抢救做准备。 六、不宜搬动的急危病人应就地进行抢救， 病情稳定后再护送至相应病房，

21、对需立即 手术的病人应及时送手术室施行手术。经 治医师应向病房医师或手术医师直接交班。 七、抢救期间，及时向患者家属或单位讲 明病情和抢救情况及预后，以期取得家属 或单位的配合，及时填写危重病人通知单。 实施抢救的医师要认真。 八、对抢救经过、抢救用药、病情变化等 进行详实、及时、准确的记录，抢救中来 不及记录的，应在抢救结束后，6小时内据 实补记，并注明补记时间。 九、抢救物品使用后要及时归还原处，清 理补充，并保持整齐清洁，各种急救药物 的安瓿，输血空袋等用后要集中放在一起， 与医嘱查时，无误后输入抢救医嘱以便查 对。 十、参加抢救工作的医务人员应严格执行 各项医疗规章制度和各项技术操作规

22、程， 尊重患者及其家属的知情同意选择权，严 防差错事故和医疗纠纷发生。 疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度 一、因病情一时难以明确的病人，主管 医师或值班医师应及时请示上级医师 或专科医师会诊。遇到疑难危重病人 随时向科主任汇报，确定诊疗方案， 以免失去抢救时机。 二、诊断困难或疗效不切确的疑难病例， 一般在入院一周内完成科内讨论，需 要时及时组织院级会诊。 三、病情危重的病例应及时进行科内讨 论和院级会诊。 四、主管医师应在病例讨论前完成病历 书写及必要的辅助检查等各项准备工 作。讨论中负责介绍病情，提供资料。 讨论由科主任或高级职称医师主持， 科内医务人员参加，必要时请医教科 人员参

23、加。讨论目的是尽早明确诊断， 完善治疗方案。 五、疑难危重病例讨论要有完整记录， 记录在病历和疑难危重讨论记录本中， 内容包括患者信息、讨论的日期、主 持人、参加人员姓名及专业技术职务， 具体讨论意见及主持人小结意见、记 录者签名、科主任或主持人签名等。 六、危重病人的抢救、治疗应及时进行， 不得因讨论而延误诊治。 术前讨论制度 一、疑难危重病人；毁损性、探查性、三、四类及以 上手术；高龄伴其他基础疾病者；新开展的手术； 非预见的再次手术均应进行术前讨论。常规开展的 三类以下手术各科可根据本科的技术水平，病人的 全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。 二、术前讨论，一般由主管医生提出，科主任

24、主持， 科内相关医护人员，需要时邀请麻醉科、手术室等 相关科室人员参加。目的是明确术前诊断、确认手 术适应症及评估术前准备，术中术后可能出现的意 外及应对策略、订出手术方案。 三、术前讨论一般应在手术前三天内完成。 经治医师讨论前准备好病例资料，负责介 绍和解答相关病情。 四、手术方案由科主任最后决定，并根据分 级手术的原则确定手术组人员。 五、术前讨论记录内容，患者姓名、病历号、 年龄、科别、病情简介、术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及 防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术 职务，具体讨论意见及主持人小结意见、 讨论日期，记录者的签名等。 死亡病例讨论制度 一、死亡病例讨论

25、须在患者死亡一周内进行； 特殊及意外死亡病例，须单独讨论，并限 时24小时内完成，并报医教科和院领导。 尸检病例须出尸检报告后一周内讨论。 二、死亡病例讨论由科主任主持，全科医务 人员参加，必要时请医教科参与。 三、死亡病例讨论目的是分析死亡原因，吸 取诊疗过程中的经验教训。 四、讨论会要有完整记录，记录内容尽 可能客观、有据，避免臆断性内容。 具体内容包括：讨论日期、主持人及 参加人员姓名、专业技术职务、具体 讨论意见及主持人小结意见，记录者 及科主任签名等。 五、不允许以死亡记录代替死亡病例讨 论记录。 医师值班、交接班制度 为了明确值班医师责任，规范交接班，保障 病人诊疗的延续性和医疗安

26、全，提高医疗 内在质量，特制定医师值班、交接班制度。 一、科主任负责本科室的日常运转、并安排 医师值班，以确保医疗工作的连贯性。院 总值班检查全院的值班运作，并将检查中 发现的问题及时反馈给相关科室。 二、各科每月将排班表上报人事科，个人不 得自行中途更改。如有特殊情况换班，请 示科主任同意，方能变更，必要时及时通 知医教科及人事科。 三、值班医师纪律 (一)值班医师值班期间均须在医院医疗区域内， 交班或被班人员必须做到随叫随到。禁止 离岗。 (二)各级值班人员在接班时检查手机确保在工 作状态。 (三)接班人员未到岗，值班、交班人员不得离 岗。 (四)值班人员因有抢救、急会诊等工作确需短 暂离开者，应将去向告知值班护