致命性心律失常的识别与治疗

1、2021/3/271 致命性心律失常的识别与治疗致命性心律失常的识别与治疗 2021/3/272 心律失常概述心律失常概述 l心律失常是最常见的一种临床病理现象,每个 人都会有心律失常发生。 l正常人频率55-90次/分（60-100次/分）全国 心电学会 2021/3/273 心律失常概述心律失常概述 l心律失常类型: 起源于窦房结:窦速、窦缓、窦性停搏、 窦房传导阻滞 起源于心房: 房早、房速、房扑、房颤、 房内阻滞 起源于房室交界区:早搏、逸搏、心动过速、 房室传导阻滞 起源于心室:室早、室性逸搏、室速、室扑、室颤、 室内阻滞、心室停搏 2021/3/274 致命性心律失常致命性心律失常

2、 l定义:严重的有致死可能性的心律失常称为致 命性心律失常。 2021/3/275 提纲提纲 l什么样的心律失常会致命 l致命性心律失常的识别和分类 l常见致命性心律失常的ECG表现 l致命性心律失常的处理原则、方法 及常用药物 l临床上几种常见心律失常的处理 2021/3/276 心律失常的致命性心律失常的致命性 引起血液动力学状态不稳定: 包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、 进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 2021/3/277 致命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类 l心动过速 QRS波群宽窄 心律规整 有无QT延长或预激综合征史 l心动过缓 窦缓、窦停 阻滞 l窦

3、房阻滞 l房室阻滞 2021/3/278 心动过速心动过速 l分类 窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒） l常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过 速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室 上性） 宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒） l常见室性心动过速(单形、多形）、室上性心动过速伴差 异性传导、束支传导阻滞、预激综合征（旁路前传的心动 过速） 2021/3/279 快速鉴别致命性心律失常要诀快速鉴别致命性心律失常要诀 快慢宽窄PR齐 2021/3/2710 常见致命性心律失常常见致命性心律失常ECG l室上性心动过速 l房颤、房扑 l预激综合征 l室性心动过速

4、:单形、多形 l室颤、室扑 l窦性停搏、窦性心动过缓 l房室传导阻滞（II度II型以上） 2021/3/2711 室上性心动过速 2021/3/2712 阵发性房颤 2021/3/2713 心房扑动 2021/3/2714 预激综合征WPW 2021/3/2715 预激综合征的预激综合征的ECG特点特点 PR间期Delta波 QRS间期 WPW 短有 长 LGL 短无 正常 Mahaim 正常有 长 2021/3/2716 LGL型预激综合征 房颤伴预激 2021/3/2718 室性心动过速 室性融合波 2021/3/2719 RonT RonT 尖端扭转型室速 2021/3/2720 室速、

5、室颤 2021/3/2721 窦性停搏,交界性心律 2021/3/2722 II度II型房室传导阻滞 2021/3/2723 III度房室传导阻滞 2021/3/2724 致命性心律失常紧急处理原则致命性心律失常紧急处理原则 l首先要确认的情况 有无血流动力学改变:血压下降、急性意识改变、 进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克 合并的基础疾病和诱因 l原则 纠正血流动力学障碍,挽救生命 去除病因及诱因,同时兼顾基础病的治疗。 2021/3/2725 治疗心律失常时要评估的项目治疗心律失常时要评估的项目 l各脏器疾病及功能 心脏:病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长 QT综合征、心、肺、

6、肾功能、急性冠脉综合征等 l原用药物 洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮 l血电解质 2021/3/2726 致命性心律失常的紧急处理方法致命性心律失常的紧急处理方法 l心动过速: 电复律和/或胸外按压药物 l心动过缓: 胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物 l药物 抗心律失常药物: 非抗心律失常药物:钾、镁、洋地黄类、腺苷 2021/3/2727 心动过缓治疗心动过缓治疗 l阿托品 首次剂量:0.5mg iv;可在35分钟内重复给药0.5- 1.0mg,直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg 可以气管内给药 青光眼、老年前列腺肥大者禁用 对发生在结下部位的阻滞无效 2021/3/2728 心动过缓

7、治疗心动过缓治疗 l其他可选择的药物 -多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效 或不适用的症状性心动过缓患者,也可用于起搏前的过 渡。 -多巴胺可单独使用,也可与肾上腺素合用。 -合并急性冠脉综合征时慎用。 -多巴胺:210 g/kg/min,从低剂量滴定至有效剂量 -肾上腺素:起始剂量210g/min,从低剂量滴定至有 效剂量 -异丙肾上腺素:210 g/min,从低剂量滴定至有效剂 量 2021/3/2729 心动过缓治疗心动过缓治疗 l起搏治疗 对症状性心动过缓,应尽早实行起搏治疗 起搏方法:经皮起搏、经静脉起搏、经食管电极起 搏 2021/3/2730 心动过速的电转复治疗心动

8、过速的电转复治疗 l原则:最快的速度,最安全的方法,最佳的能量 同步低能量电复律 非同步高能量电复律 2021/3/2731 同步低能量电复律同步低能量电复律 l电击点落在QRS波群出现时,可预防电流落 在“易损期”（相对不应期） l可用于以下心律失常（血流动力学不稳定） 初始电量（单相电流） 折返性室上性心动过速:50100J 心房扑动:50100J 心房颤动:100200J 单形性室性心动过速:100J 2021/3/2732 非同步高能量电复律非同步高能量电复律 l可用于以下心律失常 多形性室性心动过速 心室颤动 无脉室速 l初始电量: 单相波:360J 双相波:120J200J（如果不

9、知道多大安全除颤能 量,则首选用200J） 2021/3/2733 最大能量除颤后室速仍复发最大能量除颤后室速仍复发 血流动力学仍不稳定的处理血流动力学仍不稳定的处理 l胺碘酮静脉注射 l如为AMI,迅速开通梗死相关血管。 2021/3/2734 治疗心动过速常用药物（治疗心动过速常用药物（I类）类） l心律平:70mg稀释后静推（10min）,1020分 钟后无效可重复12次,总量不超过210mg。 l主要用于室上速、房颤、房扑、预激综合征 l有严重心力衰竭者禁用 2021/3/2735 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（I类）类） l利多卡因 用于室性心动过速或室颤 二线药物

10、,当胺碘酮无效时辅助用药。 用法:负荷量:1-1.5mg/kg,23分钟静推,维持量:1- 4mg/min,总量不超过3mg/kg。 中毒反应:语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、 心动过缓 2021/3/2736 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（II类）类） l受体阻滞剂: 倍他乐克:5mg,5分钟静脉推完;如有必要可每间隔5分钟给药 一次,直至总量达15mg 艾司洛尔:0.5mg/kg稀释后静推1分钟,5分钟后可重复一次,维 持量0.05-0.3mg/kg/min l用于窄QRS心动过速,控制房颤房扑心室率,多形性室 速,反复发作的单形性室速。 l亦用于电风暴患者（定义:2

11、4小时内3次室速发作需电 复律者）,单独或联合应用胺碘酮静脉注射 。 2021/3/2737 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类） l胺碘酮 可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心 动过速） 可用于房颤、房扑或伴预激综合征 可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括 心力衰竭） 不能用于长QT间期引发的室性心动过速 副作用:低血压、心动过缓、肝损害、静脉炎 2021/3/2738 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类） l胺碘酮用法 150mg入10ml葡萄糖液中10分钟推完,必要时,10- 15分钟后可重复150mg;维持剂量1mg

12、/min持续6小 时静点,再减至0.5mg/min静点,最大剂量2.2克/日 心肺复苏时,300mg稀释后快速静注。静注后再次 以最大电量除颤。如循环未恢复,可再追加一次胺 碘酮150mg稀释后快速静注。 2021/3/2739 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类） l非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓） l主要通过阻滞房室结传导,减慢心室率 l用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心 动过速）除外维拉帕米可用于特发性室速 在严重左心室功能不全时,此类药慎用 预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用 2021/3/2740 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用

13、药物（IV类）类） l维拉帕米 方法1:2.5-5.0mg,iv,2-3分钟内推完,如未见效或未 出现副作用,每15-30分钟可重复使用5-10mg直至 总量达20mg 方法2:5mg,iv,q15min,直至总量30mg 2021/3/2741 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类） l地尔硫卓 15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完 如有必要,10-15分钟内可再静推20-25mg (0.35mg/kg) 以后用5-15mg/h（1-5 g/kg/min)的速率静脉维持 2021/3/2742 治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物 l腺苷:

14、 可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动 过速） 用法:静脉快推3-6mg,2分钟未转复,可再给予6- 12mg,iv。可安全有效地用于孕妇 副作用:有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导 的危险。可导致一过性面色潮红、头痛恶心等不适, 后者均在数分钟内消失。 2021/3/2743 治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物 l镁剂 推荐用于尖端扭转型室速 给药方法:负荷量:硫酸镁12克稀释后15-20分钟 静注。维持量:0.5-1g/h持续输注。 副作用:快速给药可能导致低血压、中枢神经系统 毒性及呼吸抑制。 2021/3/2744 治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物 l

15、西地兰:未服用洋地黄者0.4-0.6mg稀释后缓慢 静推,无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg。 最大量1.2mg。若平时口服地高辛第一剂一般 给予0.2mg,以后酌情追加。 l主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全 者首选 l不能排除预激综合征者禁用 2021/3/2745 心力衰竭患者的非持续性室速的处理心力衰竭患者的非持续性室速的处理 l非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未 被证实 l 目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改 善预后的有益作用 l 对于无症状的非持续性室速可不予处理 l 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗 2021/3/2746 阵发性室上性心动过速的

16、处理阵发性室上性心动过速的处理 l机械刺激迷走神经方法 用压舌板刺激悬雍垂,诱发恶心呕吐 深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法） 颈动脉按摩:病人取仰卧位,术者有手指在胸锁乳突 肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显 处向颈椎方向加压或/和按摩,每次时间不超过15秒。 一般先按压右侧,无效时再按压左侧;但不可同时按 压双侧,以防引起脑缺血或脑血管意外 2021/3/2747 阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理 l压迫眼球法:嘱病人仰卧位,闭眼且眼向下看,用 手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜）,逐 渐加压至病人不能耐受或心律转复,每次持续 时间为1030秒。此

17、法老年人不宜,有青光眼 或高度近视者禁忌 l潜水反射:让患者深吸气后把脸部突然浸没于 冷水中持续30秒 2021/3/2748 阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理 l食道调搏:将食道起搏电极从鼻腔插入35- 45cm至心房水平,调整电极深度直到记录到最 大的P波并固定电极,以高出患者心动过速频 率10-20次/分的频率起搏,10秒钟后突然关闭 起搏开关,期待自主窦性心律恢复 2021/3/2749 房颤与房扑急诊处理的原则房颤与房扑急诊处理的原则 l稳定血流动力学 l控制心室率 l降低血栓栓塞的危险性 l转复及维持窦性心律 2021/3/2750 房颤和房扑的处理房颤和房扑的

18、处理 l控制心室率的药物 地尔硫卓 受体阻滞剂 洋地黄 l转复心律药物 胺碘酮、心律平 l房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传） 腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂 2021/3/2751 房颤与房扑紧急电复律适应证房颤与房扑紧急电复律适应证 l快速房颤或房扑引起血流动力学障碍 l血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发 性房颤（持续时间48小时）,没有转复禁忌症 者。 l选择能量:房扑- 50100J,房颤-100200J 2021/3/2752 房颤与房扑电复律禁忌证房颤与房扑电复律禁忌证 l洋地黄中毒及低钾血症 l房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征 l疑有心房内血栓者或外周血管栓塞 2021/3/2753 尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP） 临床特点 l后果严重 l常伴有QT间期延长 l常伴有低钾、低镁 l某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律 失常 2021/3