儿童社区获得性肺炎管理指南下ppt课件

1、儿童社区获得性肺炎 的治疗 中西结合科 吴云涛 1.氧疗 CAP患儿出现烦操不安提示很能够缺氧，而缺氧 者可以无紫绀。 1吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下， SaO 0.92或PaO 60mmHg应吸氧。假设以 中心性紫绀作为吸氧的提示，应结合三凹征、焦 躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，综合思索。 2给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩 等方法，根据缺氧严重程度选择，可运用无创正 压通气给氧。不引荐常规呼吸道湿化疗法，吸氧 尤其氧流量2L/min时应留意吸入氧的湿化。 3对氧疗患儿应至少每4个小时监测1次体温、 脉搏、RR和脉搏血氧饱和度。 2.液体疗法 轻度脱水多经过饮水、进食来补水；也可

2、少量补液 补液的根本原那么： 先快后慢 , 先盐后糖 见尿补钾 , 随时调整 1、补累计损失量： 轻度：30-50ml/kg 中度：50-100ml/kg 重度：100-120ml/kg 2、补继续损失量：丢多少不多少，6小时后再评价1次， 多 补充1/3张 3、补生理需求量：即根底代谢所需：60-80/kg/day。 3.糖皮质激素治疗 1. 糖皮质激素不能作为CAP的常规用药，只需出现以下情况 时才可运用糖皮质激素： - 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； - 中毒病症明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、 休克、脓毒症， - 有急性呼吸窘迫综合征者； - 胸腔短期有大量渗出者； - 肺炎高

3、热继续不退伴过强炎性反响者。 - 有细菌感染者必需在有效抗菌药物运用的前提下加用 糖皮质激素。 2.疗程：35 d 3.剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2mg/(kgd) 琥珀酸氢化可的松5-10mg/(kgd) 地塞米松0.2-0.4mg/(kgd)。 4.抗病原微生物治疗 1.抗菌药物指征 CPA抗菌药物治疗应限于细菌性肺 炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等， 单纯病毒性肺炎无运用抗生素，但必需留 意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的 能够性。 2.抗菌药物的选择 初始治疗均是阅历性选择抗菌药物，有效和平安是选择抗菌药物 的首要原那么。 1轻度CPA可在门诊治疗，可以口服抗菌药物治

4、疗，不强调抗 菌药物结合运用，过多思索病原菌耐药是不用要的。 1-3月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。 4月龄-5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)， 也可以选择阿莫西林/克拉维酸7：1剂型、头孢羟氨苄、头 孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如疑心早期SA肺炎，应首选 头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素 作为替代选择。 5岁青少年：首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多 西环素。假设起病急、伴脓痰，应疑似SP感染所致，可结合阿 莫西林口服。 2重度CAP 应该住院治疗，初始阅历性选择胃肠道外 抗菌药物治疗，多项选择择静脉途径给药。可以首选以下

5、方案之一； 阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴 坦； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 疑心SA肺炎，选择苯唑西林，万古霉素不作首选； 思索合并有MP或CP肺炎，可以结合运用大环内酯类+ 头孢曲松/头孢噻肟； 3目的治疗：病原菌一旦明确，选择抗菌药物就应针对 该病原。 SP：PSSP首选青霉素或阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒 巴坦或阿莫西林/舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大 环内酯类。 葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑西林或氯唑西林、第 12代头孢菌类，备选万古霉素。MRSA、MRCNS首选万古 霉素，备选利奈唑胺，严重感染可结合用利福平。 肠杆菌科细菌：不产超广

6、谱-内酰胺酶ESBLs菌首选第3 代或第4代头孢菌素或哌拉西林等广谱青霉素，备选哌拉西林/ 他唑巴坦；产ESBLs菌轻中度感染首选替卡西林/克拉维酸、 哌拉西林/他唑巴坦，重症感染或其他抗菌药物治疗不佳时选 用亚胺培南、美罗培南；产AmpC酶者可首选头孢吡肟，备选 亚胺培南、美罗培南。 A群链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林，备选 头孢曲松、头孢噻肟。 MP、衣原体、百日咳杆菌：首选大环内酯类，8岁以上可选择 多西环素。 嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。 3.抗菌药物疗程 CAP抗菌药物普通用至热退且平稳、全身病症明显改 善、呼吸道病症部分改善后3-5d。 病原微生物不同、

7、病情轻重不等、存在菌血症与否等 要素均影响CAP疗程， 普通SP肺炎疗程7-10d， HI肺炎、MSSA肺炎14d左右， MP肺炎、CP肺炎疗程平均10-14d，个别严重者可适当 延伸， 革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d， MRSA肺炎疗程宜延伸至21-28d， 嗜肺军团菌肺炎21-28d. 4.抗菌药物疗效评价 初始治疗48小时后 应做出病情和疗效评价，重 点察看体温下降，全身病症包括焦躁，气促等病 症能否改善，而外周血WBC和CRP的恢复常滞后， 胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗 菌药物疗效评价的重要根据。 初始治疗72小时 病症无改善或一度改善又恶化， 应再次进展临床或实验室

8、评价， 能够是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于 有效浓度之下或细菌耐药； 能够是特殊病原体感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺 孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫功能缺陷能够； 还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在。 要谨慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌 药物血浓度测定并反复病原学检查。 CAP初始治疗无效缘由初始治疗无效缘由 5.关于抗菌药物序贯疗法 SAT 是指在感染初期阶段经胃肠道外主要是静脉途径给 予抗菌药物2-3d后，待临床感染征象明显改善且根本稳定 后及时改为口服抗菌药物。 SAT的本质是确保抗感染疗效的前提下同种抗菌药物或 抗菌谱相仿抗菌药物之间用药途

9、径和剂型的及时转换。 改口服治疗的同时可以思索出院并SAT家庭治疗。 6.病毒性肺炎的治疗 目前有一定疗效的抗病的药物较少。 1流感病毒 奥斯他韦、扎那米韦和帕那米 韦，对流感病毒A型、B型均有效。 金刚烷胺和金刚乙胺仅对A型流感病毒有效。对 儿童无足够运用阅历。 2RSV 利巴韦林病毒唑 对RSV有体外 活性，但吸入利巴韦林治疗RSV所致CAP能否有 效仍存在争议，不引荐用于RSV肺炎治疗。 3巨细胞病毒 更昔洛韦是儿童CMV感染的一 线用药药理：可竞争性抑制病毒DNA聚合酶， 终止DNA的复制。治疗至少10d。要留意该药 的骨髓毒性，可致粒细胞、血小板减少，当外周 血中性粒血细胞0.510

10、9/L或血小板25109/L 是必需停药。 4腺病毒 可以运用干扰素、人血丙种球蛋白 等 辩证论治 1辨证要点 邪热闭肺是肺炎喘嗽的根本病机 “热、咳、痰、喘、煽是典型的病症 1辨风寒、风热 2审痰重、热重 3区别常证、变证 2总治疗原那么 开肺化痰，止咳平喘 中医治疗中医治疗 常证实常证实 风寒闭肺风寒闭肺 风热闭肺风热闭肺 痰热闭肺痰热闭肺 毒热闭肺毒热闭肺 痰稀色白痰稀色白 无汗不渴无汗不渴 舌淡红苔薄白舌淡红苔薄白 脉浮紧脉浮紧 热重气急热重气急 痰粘色黄痰粘色黄 口渴口渴 咽红咽红 咳剧咳剧 舌红苔黄舌红苔黄 脉浮数脉浮数 高热高热 咳剧咳剧 气急气急 鼻煽鼻煽 喘憋喘憋 无泪无泪

11、鼻干鼻干 舌红而干舌红而干 辛温宣肺辛温宣肺 化痰降逆化痰降逆 三拗汤合三拗汤合 葱豉汤葱豉汤 辛凉宣肺辛凉宣肺 降逆化痰降逆化痰 银翘散合银翘散合 麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减 清热涤痰清热涤痰 宣肺降逆宣肺降逆 清热解毒清热解毒 泻肺开闭泻肺开闭 黄连解毒汤黄连解毒汤 合三拗汤加减合三拗汤加减 常证虚 阴虚肺热阴虚肺热 病程长病程长 干咳无痰干咳无痰 舌红而干舌红而干 苔光或花剥苔光或花剥 养阴清肺养阴清肺 润肺止咳润肺止咳 沙参麦冬汤加减沙参麦冬汤加减 肺脾气虚肺脾气虚 面色惨白面色惨白 动那么汗出动那么汗出 咳嗽无力有痰咳嗽无力有痰 纳呆便溏纳呆便溏 补肺健脾 益气化痰 人参五味子汤加减人参五味子汤加减 变证 心阳虚衰心阳虚衰 面色惨白面色惨白 口唇紫绀口唇紫绀 额汗不温额汗不温 四肢厥冷四肢厥冷 肝脏肿大肝脏肿大 温补心阳，救逆固脱温补心阳，救逆固脱 参附龙牡救逆汤加减