皮肤型红斑狼疮诊疗指南(2025年)

皮肤型红斑狼疮诊疗指南(2025)一、概述皮肤型红斑狼疮（CutaneousLupusErythematosus，CLE）是一组异质性的自身免疫性疾病，以皮肤损害为主要表现，可单独存在，也可与系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE）并发。CLE的发病机制复杂，涉及遗传、环境、免疫等多种因素。其临床表现多样，不同类型的CLE在皮肤损害特点、病情严重程度、预后等方面存在差异。早期诊断和合理治疗对于改善患者的症状、提高生活质量、预防并发症至关重要。二、流行病学CLE的发病率因地区、种族、性别和年龄而异。总体来说，女性发病率高于男性，好发于20-40岁。在不同种族中，非洲裔、亚裔人群的发病率相对较高。CLE可发生于任何年龄段，但儿童和老年人的发病率相对较低。部分CLE患者可能会进展为SLE，其转化率因CLE类型不同而有所差异，例如亚急性皮肤型红斑狼疮（SubacuteCutaneousLupusErythematosus，SCLE）进展为SLE的比例相对较高。三、病因和发病机制1.遗传因素：遗传因素在CLE的发病中起着重要作用。多项研究表明，CLE具有一定的家族聚集性，患者亲属的发病风险高于一般人群。某些基因如HLA-DR2、HLA-DR3等与CLE的易感性相关。此外，一些基因的多态性可能影响免疫细胞的功能和自身抗体的产生，从而增加CLE的发病风险。2.环境因素-紫外线照射：紫外线是诱发和加重CLE皮肤损害的重要环境因素。紫外线可诱导角质形成细胞凋亡，释放自身抗原，激活免疫系统，导致免疫反应异常。-药物：某些药物如肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼等可诱发药物性CLE。药物可能通过改变机体的免疫状态，促使自身抗体的产生，从而引发皮肤病变。-感染：病毒、细菌等感染可能触发免疫系统的异常激活，与CLE的发病有关。例如，EB病毒感染可能与CLE的发生发展存在一定联系。3.免疫因素：CLE患者存在免疫功能紊乱，表现为T细胞、B细胞功能异常，细胞因子失衡，自身抗体产生等。自身抗体如抗核抗体（ANA）、抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体等在CLE的发病机制中发挥重要作用，它们可以与自身抗原结合，形成免疫复合物，沉积在皮肤组织中，激活补体系统，导致炎症反应和组织损伤。四、临床表现1.急性皮肤型红斑狼疮（AcuteCutaneousLupusErythematosus，ACLE）-局限性ACLE：最典型的表现为蝶形红斑，即横跨鼻梁和双侧面颊的对称性红斑，形似蝴蝶。红斑边界清楚，颜色鲜红或紫红色，可伴有轻度水肿，表面光滑或有少量鳞屑。一般无明显瘙痒或疼痛，日晒后可加重。-泛发性ACLE：除了面部红斑外，还可累及颈部、胸部、上肢等部位。皮肤损害表现为红斑、丘疹、水疱等，可融合成片，严重时可出现糜烂、溃疡。患者常伴有发热、乏力、关节痛等全身症状。2.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）-环状红斑型：表现为环形或多环形红斑，边缘隆起，中央轻度凹陷，颜色淡红或紫红色。红斑逐渐扩大，可相互融合，形成不规则的图案。好发于曝光部位，如面部、颈部、上肢伸侧等。-丘疹鳞屑型：皮肤损害为红色丘疹或斑块，表面有鳞屑，类似银屑病样表现。鳞屑较薄，容易剥离，剥离后可见薄膜现象和点状出血。SCLE患者一般无明显的内脏损害，但部分患者可伴有关节痛、低热等全身症状。3.慢性皮肤型红斑狼疮（ChronicCutaneousLupusErythematosus，CCLE）-盘状红斑狼疮（DiscoidLupusErythematosus，DLE）：是CCLE最常见的类型。皮肤损害为边界清楚的圆形或椭圆形红斑，表面有粘着性鳞屑，鳞屑下可见角质栓和毛囊口扩大。红斑逐渐扩大，中央可出现萎缩、色素减退，边缘色素沉着。好发于头面部、颈部等暴露部位，也可累及四肢、躯干。DLE一般无明显的全身症状，但如果皮损广泛，可遗留瘢痕和色素沉着，影响容貌。-肥厚性红斑狼疮：表现为皮肤增厚、粗糙，形成结节或斑块，表面有少量鳞屑。皮损质地较硬，颜色暗红或紫红色。好发于上肢、下肢、臀部等部位。-深部红斑狼疮：又称狼疮性脂膜炎，表现为皮下结节或斑块，大小不一，质地较硬，可与皮肤粘连，表面皮肤正常或呈暗红色。结节可发生于身体任何部位，以面部、颈部、上肢、胸部等部位多见。深部红斑狼疮可导致局部脂肪组织萎缩，形成凹陷性瘢痕。-冻疮样红斑狼疮：多见于寒冷地区，冬季加重。皮肤损害为紫红色斑块或结节，边界不清，表面有轻度糜烂或溃疡，伴有瘙痒或疼痛。好发于手足、耳廓、面颊等部位。五、辅助检查1.实验室检查-血常规：部分患者可出现贫血、白细胞减少、血小板减少等血液系统异常。贫血多为正细胞正色素性贫血，白细胞减少以淋巴细胞减少为主，血小板减少可导致皮肤瘀点、瘀斑等出血倾向。-尿常规：了解有无蛋白尿、血尿、管型尿等肾脏损害表现。肾脏受累是SLE的重要表现之一，但部分CLE患者也可能出现轻微的肾脏病变。-自身抗体检测-抗核抗体（ANA）：是筛查CLE的重要指标，大多数CLE患者ANA阳性。ANA滴度的高低与病情的严重程度不一定成正比，但高滴度的ANA提示可能存在更广泛的免疫激活。-抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体：在SCLE患者中阳性率较高，与光敏感性和新生儿红斑狼疮的发生有关。抗Ro/SSA抗体还与亚急性皮肤型红斑狼疮的皮肤损害类型和病情活动度相关。-抗双链DNA抗体：在ACLE患者中可能阳性，与SLE的病情活动和肾脏损害密切相关。在CLE患者中，抗双链DNA抗体阳性提示可能合并SLE或有发展为SLE的风险。-补体检测：补体C3、C4水平降低常见于SLE患者，但部分CLE患者在病情活动时也可出现补体水平下降。补体水平的变化可以反映病情的活动程度和免疫复合物的激活情况。2.组织病理学检查：皮肤活检是诊断CLE的重要方法。不同类型的CLE具有不同的组织病理学特征。-ACLE：表现为表皮基底细胞液化变性，真皮浅层水肿，血管周围淋巴细胞浸润。免疫荧光检查可见真皮-表皮交界处免疫球蛋白和补体沉积，呈颗粒状或线状分布。-SCLE：组织病理学表现为表皮轻度增生，基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围和附属器周围淋巴细胞浸润。免疫荧光检查可见真皮-表皮交界处IgM、IgG或C3沉积。-DLE：典型的组织病理学特征为表皮萎缩，毛囊口角化过度，角质栓形成，基底细胞液化变性，真皮浅层和深层血管周围及附属器周围淋巴细胞浸润。免疫荧光检查可见真皮-表皮交界处IgG、IgM和C3呈颗粒状沉积。3.其他检查：对于怀疑合并SLE或有内脏损害的CLE患者，还需要进行进一步的检查，如胸部X线、心电图、超声心动图、肾脏穿刺活检等，以评估病情的严重程度和有无内脏受累。六、诊断标准CLE的诊断主要依据临床表现、实验室检查和组织病理学检查结果。目前尚无统一的CLE诊断标准，但一般可参考以下要点：1.典型的皮肤损害：如蝶形红斑、环状红斑、盘状红斑等，具有相应类型CLE的特征性表现。2.实验室检查异常：ANA阳性、抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体阳性等自身抗体异常，补体水平降低等。3.组织病理学检查支持：皮肤活检结果符合相应类型CLE的组织病理学特征。4.排除其他疾病：排除其他可能导致类似皮肤损害的疾病，如银屑病、扁平苔藓、脂溢性皮炎等。对于疑似CLE但诊断不明确的患者，需要密切观察病情变化，定期进行实验室检查和皮肤活检，以明确诊断。七、鉴别诊断1.银屑病：银屑病的皮肤损害表现为红斑、丘疹，表面有银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血。组织病理学检查可见表皮增厚，角质形成细胞增生，棘层肥厚，颗粒层减少或消失等特征，与CLE的组织病理学表现不同。此外，银屑病患者一般无自身抗体异常。2.扁平苔藓：扁平苔藓的皮肤损害为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹。组织病理学表现为表皮基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞呈带状浸润，与CLE的组织病理学表现有一定差异。扁平苔藓患者的自身抗体检测一般为阴性。3.脂溢性皮炎：脂溢性皮炎好发于皮脂腺丰富的部位，如头皮、面部、胸部等。皮肤损害表现为红斑、油腻性鳞屑，伴有瘙痒。组织病理学检查可见表皮轻度增生，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞浸润，无CLE特征性的基底细胞液化变性和免疫复合物沉积。脂溢性皮炎患者一般无自身抗体异常。八、治疗1.一般治疗-避免诱因：避免紫外线照射，外出时应使用防晒霜、遮阳帽、太阳镜等防晒措施。避免使用可能诱发CLE的药物，如肼屈嗪、普鲁卡因胺等。积极治疗感染，保持皮肤清洁，避免皮肤损伤。-心理支持：CLE患者由于皮肤损害影响容貌，可能会产生焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。2.局部治疗-外用糖皮质激素：是治疗CLE的常用药物。根据皮损的部位、类型和严重程度选择不同强度的糖皮质激素制剂。对于轻度的皮肤损害，可使用弱效糖皮质激素如氢化可的松乳膏；对于中度至重度的皮肤损害，可使用中效或强效糖皮质激素如糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏等。外用糖皮质激素应注意避免长期大面积使用，以免引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应。-外用钙调磷酸酶抑制剂：如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等，适用于面部、颈部等皮肤薄嫩部位，可减少糖皮质激素的不良反应。外用钙调磷酸酶抑制剂具有抗炎、免疫调节作用，可缓解皮肤炎症和瘙痒症状。-其他外用药物：如维A酸类药物可用于治疗肥厚性红斑狼疮，促进角质剥脱，改善皮肤增厚。外用抗疟药如氯喹乳膏也可用于治疗CLE皮肤损害，但疗效相对较弱。3.系统治疗-抗疟药：羟氯喹是治疗CLE的一线系统用药。抗疟药具有抗炎、免疫调节和光保护作用，可减轻皮肤炎症和红斑，降低疾病的复发率。羟氯喹的常用剂量为200-400mg/d，一般需要连续服用数周才能见效。在使用羟氯喹期间，应定期进行眼科检查，以监测视网膜毒性。-糖皮质激素：对于病情严重、伴有全身症状或对其他治疗无效的CLE患者，可使用糖皮质激素治疗。根据病情的严重程度选择不同的剂量和给药途径。一般采用口服泼尼松，初始剂量为0.5-1mg/（kg·d），病情控制后逐渐减量。对于急性重症患者，可采用静脉注射甲泼尼龙冲击治疗。糖皮质激素治疗应注意预防不良反应，如感染、骨质疏松、高血压、糖尿病等。-免疫抑制剂：对于病情顽固、反复发作或合并SLE的CLE患者，可联合使用免疫抑制剂治疗。常用的免疫抑制剂有甲氨蝶呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。免疫抑制剂可以抑制免疫系统的过度激活，减少自身抗体的产生，控制病情发展。在使用免疫抑制剂期间，应密切监测血常规、肝肾功能等指标，及时发现和处理不良反应。-生物制剂：近年来，生物制剂在CLE治疗中的应用逐渐受到关注。如贝利尤单抗是一种抗B淋巴细胞刺激因子（BLyS）的单克隆抗体，可抑制B细胞的活化和增殖，减少自身抗体的产生。生物制剂的疗效和安全性还需要更多的临床研究来证实。4.物理治疗：对于一些难治性的CLE皮肤损害，可考虑物理治疗。如窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射、光动力疗法等。物理治疗可以调节免疫系统功能，减轻皮肤炎症，促进皮肤损害的愈合。但物理治疗也可能会引起一些不良反应，如皮肤干燥、瘙痒、红斑等，应在专业医生的指导下进行。九、病情监测和随访1.病情监测：治疗期间应定期对患者进行病情评估，包括观察皮肤损害的变化、监测实验室指标如血常规、尿常规、自身抗体、补体等。根据病情的变化及时调整治疗方案。2.随访：CLE患者需要长期随访，一般每1-3个月复诊一次。随访内容包括询问患者的症状、检查皮肤损害、评估药物不良反应等。对于病情稳定的患者，可