肺结核的认识

1、2021/3/262021/3/261 1 肺结核肺结核 2021/3/262021/3/262 2 讲授目的和要求讲授目的和要求 1 1、了解肺结核病的病因和发病机制、了解肺结核病的病因和发病机制 2 2、掌握肺结核病的临床表现和诊断、掌握肺结核病的临床表现和诊断 3 3、熟悉肺结核病的治疗原则及方法、熟悉肺结核病的治疗原则及方法 4 4、了解肺结核咯血的抢救方法、了解肺结核咯血的抢救方法 2021/3/262021/3/263 3 讲授主要内容讲授主要内容 定义定义 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断标准诊断标准 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 2021

2、/3/262021/3/264 4 概述概述 定义定义 肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性 感染性疾病感染性疾病 临床特点临床特点 午后低热、乏力、盗汗午后低热、乏力、盗汗; ;咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、 咯血等咯血等 简介简介 结核病是最古老的传染病之一结核病是最古老的传染病之一 传染病的头号杀手传染病的头号杀手 2021/3/262021/3/265 5 我国我国20002000年流行病调查资料年流行病调查资料 患病率患病率0.367%0.367%（367/10367/10万）万） 全国活动结核全国活动结核500500万万 菌阳患病率菌阳患病率0.16%0.16

3、%(160/10(160/10万万) ) 全国传染源全国传染源200200万万 涂阳涂阳0.122%0.122%(122/10(122/10万万) ) 全国约有全国约有传染性结核150150万万 死亡（死亡（19991999年）年）1313万万/ /年年 结核菌耐药率结核菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6% 18.6% 获得性耐药获得性耐药46.5%46.5% 初始耐多药初始耐多药7.6% 7.6% 获得性耐多药获得性耐多药17.1%17.1% 相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2 2倍倍 2021/3/262021/3/266 6 病因病因 病原体病原体 结核分枝

4、杆菌结核分枝杆菌, ,抗酸染色呈红色抗酸染色呈红色 “谗、懒、顽、变谗、懒、顽、变” 对外界抵抗力较强对外界抵抗力较强 分型分型 2021/3/262021/3/267 7 灭菌方法灭菌方法 烈日曝晒烈日曝晒2 h2 h 70% 70%酒精酒精2 min2 min 紫外线紫外线30 min30 min 煮沸煮沸5min5min 5 512%12%来苏水来苏水24h24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法 2021/3/262021/3/268 8 类脂质类脂质 蛋白质蛋白质 多糖类多糖类 结核结节结核结节 干酪性坏死干酪性坏死 免疫反应免疫反应 结核菌成分结核菌成分 过敏反

5、应过敏反应 2021/3/262021/3/269 9 A A 不断繁殖不断繁殖 B B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C C 偶然繁殖偶然繁殖 D D 休眠菌休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 结核菌生长速度结核菌生长速度 病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图 慢慢 快快 2021/3/262021/3/261010 发病机制发病机制 传染源传染源: :排菌病人排菌病人 传播途径传播途径: :呼吸道传播呼吸道传播 易感人群易感人群:普遍易感普遍易感 咳嗽咳嗽 含菌微滴

6、含菌微滴 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土 2021/3/262021/3/261111 结核病发生、发展结核病发生、发展 原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 初次感染发病初次感染发病-多为儿童多为儿童-缺乏免疫缺乏免疫 力、变态反应力、变态反应-反应轻、短暂反应轻、短暂, ,结核菌结核菌 易沿淋巴、血行播散。易沿淋巴、血行播散。 继发性肺结核继发性肺结核 受过结核菌感染成年人受过结核菌感染成年人-具有一定的免具有一定的免 疫力、变态反应疫力、变态反应-病灶反应强烈病灶反应强烈( (干酪、干酪、 坏死、空洞坏死、空洞) ,) ,结核菌一般不沿淋巴、血结核菌一般不沿淋巴、血 行播散。行播散。 2

7、021/3/262021/3/261212 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图 肺外结核肺外结核 V型型 2021/3/262021/3/261313 人体的反应性人体的反应性 传染、免疫、超敏反应共存传染、免疫、超敏反应共存 传染感染性免疫传染感染性免疫 免疫主要是细胞免疫免疫主要是细胞免疫 超敏反应超敏反应IVIV型变态反应型变态反应 强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反应全身反应结核中毒症状结核中毒症状 其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎 初感染与再感染初感染与再感染KochKoch现象现象 2021/

8、3/262021/3/261414 变态反应变态反应 结核杆菌侵入后结核杆菌侵入后4 4 8 8周周, ,机体组织对机体组织对 结核杆菌及其代谢产物发生的敏感反应。结核杆菌及其代谢产物发生的敏感反应。 结核杆菌侵入人体结核杆菌侵入人体 变态反应（变态反应（型）型） OTOT试验试验 阳性阳性 未感染或未经卡介苗接种未感染或未经卡介苗接种: :阴性阴性 4 84 8周周 48 72h48 72h 2021/3/262021/3/261515 以前感染过或免疫豚鼠以前感染过或免疫豚鼠正常豚鼠正常豚鼠 24-4824-48小时小时 10-1410-14天天 局部红肿、浅溃疡局部红肿、浅溃疡 局部红肿

9、、溃疡局部红肿、溃疡 不扩散不扩散 脱落后自行愈合脱落后自行愈合 坏死坏死, ,经久不愈经久不愈 有毒有毒TBTB菌菌 全身扩散全身扩散 皮下皮下 郭霍现象郭霍现象 2021/3/262021/3/261616 病理病理 渗出病变渗出病变 增生病变增生病变 变质病变变质病变 2021/3/262021/3/261717 结核病基本病变与机体免疫状态的关系结核病基本病变与机体免疫状态的关系 病变病变机体状态机体状态 结核杆菌结核杆菌 病理特征病理特征 免疫力超敏反应免疫力超敏反应 菌量菌量 毒力毒力 渗出为主渗出为主 低低 较强较强 多多 强强 浆液性或浆液浆液性或浆液 纤维素性炎纤维素性炎 增

10、生为主增生为主 较强较强 较弱较弱 少少 较低较低 结核结节结核结节 坏死为主坏死为主 低低 强强 多多 强强 干酪样坏死干酪样坏死 2021/3/262021/3/261818 结核病的转归结核病的转归 吸收消散吸收消散 溶解播散溶解播散 浸润进展浸润进展 纤维钙化纤维钙化 临床临床 痊愈痊愈 合理治疗合理治疗 未合理治疗未合理治疗 抵抗力弱抵抗力弱 抵抗力强抵抗力强 恶化恶化 2021/3/262021/3/261919 起病缓慢起病缓慢, ,（轻者可无症状（轻者可无症状） 临床表现临床表现 结核中毒症状结核中毒症状 n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻

11、、盗汗、月 经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状 n咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽、咳痰、咯血、胸痛, ,重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难 症状症状 2021/3/262021/3/262020 结核面容结核面容 面色苍白、脸颊潮红面色苍白、脸颊潮红; ;消瘦消瘦 肺部体征肺部体征 1.1.病变小、深病变小、深: :可无明显体征可无明显体征 2.2. 在锁骨上、下在锁骨上、下, ,肩胛间区叩诊肩胛间区叩诊 略浊略浊, ,咳嗽后可闻湿罗音咳嗽后可闻湿罗音 3.3.病变大、重病变大、重: :浸润性肺结核或浸润性肺结核或 干酪肺炎有肺实变体征干酪肺炎有肺实变体征 4. 4. 广泛纤维化、胸

12、膜增厚粘连：广泛纤维化、胸膜增厚粘连： 类似实变征（实变征类似实变征（实变征+ +胸廓畸形胸廓畸形+ + 气管移位）。气管移位）。 5.5.胸腔积液胸腔积液 体征体征 2021/3/262021/3/262121 原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） 1.1.初次感染初次感染: :多见于儿童多见于儿童, ,轻、短、无明显轻、短、无明显 体征。体征。 2.2.病灶特点及病灶特点及X X线征象线征象: : 原发综合征：肺部原发病灶原发综合征：肺部原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎 肺门淋巴结炎。肺门淋巴结炎。 3.3.转归：血行播散转归：血行播散; ;病灶愈合病灶愈合, , 但有复发可但有复发可 能。能。

13、 2021/3/262021/3/262222 血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） 多由多由型发展而来型发展而来, ,也可继发于肺内、外结也可继发于肺内、外结 核核; ;儿童、青少年多见。儿童、青少年多见。 分为急、亚急、慢性三型分为急、亚急、慢性三型, ,以急性型多见。以急性型多见。 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核: : 1 1、起病急、起病急, ,严重毒血症状，常伴有结核性脑严重毒血症状，常伴有结核性脑 膜炎。膜炎。 2 2、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀 。 3 3、X X线胸片线胸片: :两肺布满大小均匀的粟粒样结两肺布满大小均匀的粟

14、粒样结 节状阴影。节状阴影。 2021/3/262021/3/262323 继发性肺结核（继发性肺结核（型）型） 1.1.浸润型肺结核浸润型肺结核 2.2.干酪性肺炎干酪性肺炎 3. 3. 结核球结核球 4.4.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 2021/3/262021/3/262424 浸润型肺结核浸润型肺结核 最常见类型最常见类型, , 多见于青年多见于青年, , 属于活动性肺结核属于活动性肺结核 病变以渗出为主，病变以渗出为主， 中央有干酪样坏死中央有干酪样坏死 周围为病灶周围炎周围为病灶周围炎 2021/3/262021/3/262525 干酪性肺炎干酪性肺炎 由浸润型肺结核

15、恶化进展由浸润型肺结核恶化进展 而来而来 或由急、慢性空洞内的细或由急、慢性空洞内的细 菌经支气管播散所致菌经支气管播散所致 机体免疫力低机体免疫力低 并对结核菌超敏反应过高并对结核菌超敏反应过高 起病急起病急, ,病情重病情重, ,病死率高病死率高 ，又称，又称“百日痨百日痨” “” “奔奔 马痨马痨” ” 。 可分小叶性和大叶性。可分小叶性和大叶性。 2021/3/262021/3/262626 结核球结核球 孤立的有纤维包孤立的有纤维包 裹的境界分明的裹的境界分明的 球形干酪样坏死球形干酪样坏死 灶灶, ,直径约直径约2-52-5 cm,cm,单个或多个，单个或多个， 常位于肺上叶常位于

16、肺上叶 病变相对静止病变相对静止 2021/3/262021/3/262727 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 多由浸润型发展而来多由浸润型发展而来 继发性肺结核的晚期类型继发性肺结核的晚期类型 肺内厚壁空洞形成肺内厚壁空洞形成 内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织外层为纤维结缔组织 双肺多发病灶双肺多发病灶 肺纤维化肺纤维化- -硬化性肺结核硬化性肺结核 是结核病的重要传染源是结核病的重要传染源 2021/3/262021/3/262828 结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型) ) 多由原发灶或肺门淋巴多由原发灶或肺门淋巴 结病灶中

17、的病原菌播散结病灶中的病原菌播散 至胸膜所致至胸膜所致 多见青少年多见青少年 分干性和渗出性分干性和渗出性 渗出性胸膜炎常见渗出性胸膜炎常见 多由原发灶或肺门淋巴多由原发灶或肺门淋巴 结病灶中的病原菌播散结病灶中的病原菌播散 至胸膜所致至胸膜所致 2021/3/262021/3/262929 肺外器官结核病（肺外器官结核病（型）型） 肠结核病肠结核病 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病骨与关节结核病 2021/3/262021/3/263030 并发症并发症 自发性气胸自发性气胸 脓气胸脓气胸 肺气肿肺气肿 支气管扩张支气管

18、扩张 继发感染继发感染 肺原性心脏病肺原性心脏病 2021/3/262021/3/263131 诊断诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 2021/3/262021/3/263232 诊断方法诊断方法- - -临床表现临床表现 病史和临床表现病史和临床表现: :结核中毒症状、结核中毒症状、 诊断治疗经过、肺结核接触史诊断治疗经过、肺结核接触史 飞沫痰液飞沫痰液 2021/3/262021/3/263333 诊断方法诊断方法- X- X线特点线特点 2021/3/262

19、021/3/263434 双肺弥漫性栗粒样改变双肺弥漫性栗粒样改变, ,呈毛玻璃样呈毛玻璃样 2021/3/262021/3/263535 2021/3/262021/3/263636 2021/3/262021/3/263737 2021/3/262021/3/263838 2021/3/262021/3/263939 2021/3/262021/3/264040 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 2021/3/262021/3/264141 颅内结核颅内结核肾结核肾结核 2021/3/262021/3/264242 诊断方法诊断方法- - -痰菌检查痰菌检查 反复多次检查（反复多次检查（3 3次）

20、次） 涂片抗酸染色涂片抗酸染色: : 5000 100005000 10000条条/ml/ml 集菌集菌: :1000010000条条/ml/ml 培养：生长慢培养：生长慢,4-6,4-6周周 动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNAPCR-Tb-DNA 2021/3/262021/3/264343 诊断方法诊断方法- - 结核菌素试验结核菌素试验 判断标准判断标准:48-72h:48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径 5mm5mm（） 5 59mm9mm弱阳性（弱阳性（+ +） 10-19mm10-19mm阳性（阳性（+） 2020+ +mmmm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎

21、强阳性（淋巴管炎强阳性（+） 2021/3/262021/3/264444 诊断方法诊断方法- -纤维支气管镜检纤维支气管镜检 2021/3/262021/3/264545 包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 诊断方法诊断方法- -胸腔镜胸腔镜 脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后 2021/3/262021/3/264646 诊断方法诊断方法- -实验室检查实验室检查 血象血象: :一般正常一般正常, ,淋巴分类淋巴分类,型型WBCWBC可可或或 血沉血沉: :增快提示活动性，正常者不能排除活增快提示活动性，正常者不能排除活 动性动性 结核抗体检测（结核抗体检测（Tb-IgGT

22、b-IgG、IgMIgM） 病理病理 2021/3/262021/3/264747 诊断诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 2021/3/262021/3/264848 诊断程序诊断程序 （1 1）可疑症状者筛选）可疑症状者筛选: :痰菌及痰菌及x x线检查线检查 （2 2）x x线异常阴影线异常阴影: :系统检查系统检查, ,确定是否确定是否 为肺结核为肺结核 （3 3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x x线是否有线是否有 炎性成分炎性成分, ,有无症

23、状有无症状 （4 4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 2021/3/262021/3/264949 诊断诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 2021/3/262021/3/265050 肺结核肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 (型型) ) 继发型肺结核继发型肺结核 (型型) ) 血行播散型血行播散型 肺结核肺结核(型型) ) 肺外结核肺外结核 (型型) ) 原发型肺结核原发型肺结核 (型型) ) 19981998年中华结核病分会结核病分型年中华结核病分会结核病分型

24、2021/3/262021/3/265151 诊断要点诊断要点 1.1.结核病接触史结核病接触史 2.2.结核中毒症状、咳嗽、咯血等结核中毒症状、咳嗽、咯血等 3.3.锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音, ,咳咳 嗽后出现嗽后出现 4.X4.X线线: :早期诊断的重要方法早期诊断的重要方法 5.5.痰检痰检: :确诊的主要方法确诊的主要方法, ,是衡量疗效、判断是衡量疗效、判断 病情的重要指标病情的重要指标 6.6.其它：其它：OTOT试验、试验、ESRESR等等 确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、 干酪样病灶干酪样病

25、灶 2021/3/262021/3/265252 另另: :菌阴肺结核菌阴肺结核 1. 1. 典型结核症状典型结核症状x x线表现线表现 2. 2. 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 3. 3. 临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 4. PPD4. PPD强（）、强（）、TbTb抗体（）抗体（） 5. PCR5. PCR和探针检测（）和探针检测（） 6. 6. 肺外组织病理证实肺外组织病理证实TbTb 7. BAC7. BAC液检出抗酸菌液检出抗酸菌 8. 8. 支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（） 具备具备1-61-6中三项中三项, ,或或7-87-8中一项可确诊。中一项可确诊

26、。 诊断标准诊断标准 2021/3/262021/3/265353 诊断诊断 （一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 2021/3/262021/3/265454 肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 病变部位、范围病变部位、范围: : 以二、四前肋内以二、四前肋内 端下缘作水平线端下缘作水平线, , 将肺分为上、中、将肺分为上、中、 下肺野。下肺野。 2021/3/262021/3/265555 肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+ +）（）（

27、）, , 集（集（+ +）（）（）, , 培（培（+ +）（），）（）， 未查，未查， 无痰无痰 化疗史化疗史 初治初治: :既往未用抗结既往未用抗结 核前治疗核前治疗, ,或用药时间或用药时间 1 1月新发病例。月新发病例。 复治复治: :既往抗结核既往抗结核1 1月月 以上新发病例、复发病以上新发病例、复发病 例、初治失败病例例、初治失败病例 记录举例记录举例: : 继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治 鉴别诊断鉴别诊断 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤 结节病结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）发热病（伤寒、

28、败血症、白血病） 2021/3/262021/3/265757 右上肺肺炎右上肺肺炎 浸润性肺结核浸润性肺结核 干酪样肺干酪样肺 2021/3/262021/3/265858 肺癌肺癌肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 2021/3/262021/3/265959 肺结核肺结核 肺癌肺癌 2021/3/262021/3/266060 右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿慢纤空慢纤空 2021/3/262021/3/266161 支气管扩张支气管扩张 2021/3/262021/3/266262 治疗治疗 化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 化疗治疗化疗治疗 适应症适应症 活动性肺结核活动性肺结

29、核 原则原则 早期、联用、适量、规律、全程。早期、联用、适量、规律、全程。 目的（作用）目的（作用） 杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。 2021/3/262021/3/266464 第一线药物第一线药物 药药 名名 缩写缩写 作用作用 副作用副作用 异烟肼异烟肼 INH INH 杀菌杀菌 周围神经炎周围神经炎 链霉素链霉素 SM SM 杀菌杀菌 前庭功能紊乱、过敏前庭功能紊乱、过敏 第第对脑神经损害对脑神经损害 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZS PZS 杀菌杀菌 胃肠反应、肝功能损胃肠反应、肝功能损 害害 利福平利福平 RFP RFP 杀菌杀菌 肝功能损害肝功能损害 乙胺丁醇乙

30、胺丁醇 EMB EMB 抑菌抑菌 球后视神经炎球后视神经炎 2021/3/262021/3/266565 第二线药物第二线药物 阿米卡星阿米卡星A A杀菌杀菌 耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性 氨硫脲氨硫脲 TB1 TB1 抑菌抑菌 WBCWBC减少、减少、 贫血贫血 左氧氟沙星左氧氟沙星杀菌杀菌 胃肠反应胃肠反应 阿奇霉素阿奇霉素杀菌杀菌 胃肠反应胃肠反应 2021/3/262021/3/266666 化疗药物作用化疗药物作用 杀菌剂杀菌剂 INHINH、RFPRFP对细胞内外、生长或近乎静止结对细胞内外、生长或近乎静止结 核菌均可杀灭（核菌均可杀灭（全杀菌剂全杀菌剂） SMSM 对细胞外结核菌有杀灭作用对细胞外结核菌有杀灭作用 PZAPZA对细胞内结核菌有杀灭作用对细胞内结核菌有杀灭作用 抑菌剂抑菌剂: :EMBEMB等等 半杀菌剂半杀菌剂 2021/3/262021/3/266767 目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全