卵巢肿瘤诊疗技术与效果观察

1、卵巢肿瘤诊疗技术与效果观察 卵巢肿瘤是妇科常见的生殖器疾病，彩色多普勒超声技术作为一种无创伤、简便易行的影像检查，是肿瘤性质术前鉴别诊断的重要依据12。本文采用前瞻性研究方法，将预示肿瘤性质的超声影像和血流频谱信息进行主成分logistic回归分析，建立肿瘤性质预报概率模型，构筑接受者工作特征曲线(receiver operating characteristic，roc)，评价临床超声(clinical ultrasound diagnosis，cud)预测肿瘤良恶性质的能力，旨在为术前卵巢肿瘤性质的鉴别诊断、治疗方案的确立和预后评估等提供重要参考。 1对象和方法 11对象 选择200904

2、201104我院诊治的卵巢肿瘤患者132例，共136个肿瘤。年龄2179(4628±1039)岁;组织活检或术后病理组织学诊断为恶性肿瘤75个，良性肿瘤61个。排除卵巢巧克力囊肿、卵巢滤泡囊肿、黄素囊肿、黄体囊肿、卵泡血肿、黄体血肿、多囊卵巢等非赘生性肿块患者。 12仪器与方法 采用美国philips公司生产hd11xe型彩色多普勒超声诊断仪，由2名超声专业医师操作，存疑问题商讨解决。膀胱适度充盈，取仰卧位，经阴道和(或)经腹部扫查，腹部探头频率25mhz，经阴道探头频率48mhz，腹壁滤波100hz，多普勒重复频率(prf)700hz。二维超声多切面扫查肿块的位形态是否规则、大

3、小、包膜厚度、边界清晰度、包膜、物理性质(囊性、混合性或实性)、腹水等。在清晰显示肿块二维声像图的基础上，启动多普勒程序以获得肿瘤内血流信号，肿块内部及周边血管多点取样，测量的血流动力学指标包括:收缩期峰值流速(vps)、舒张末期流速(ved)、平均流速(vm)、搏动指数(pi)、阻力指数(ri);其中pi=(收缩期峰值血流速度舒张末期流速)/平均血流速度，ri=(收缩期峰值血流速度舒张末期流速度)/收缩期血流速度，连续测量肿瘤内部血流3个周期的ri，取均值。血流信号分为4个级别3:肿瘤内部及周边未见血流信号为0级;肿瘤周边可见点、线样血流，肿瘤内部未见血流信号为级;肿瘤内部可见散在的点样、线

4、样血流，走行规则为级;肿瘤内部血管呈树枝样、网状，血管走行迂曲、杂乱为级。 13统计学处理 计数资料的组间比较采用卡方检验，多普勒频谱参数的组间比较采用非参数mannwhitney检验，将单因素分析有统计意义的变量行主成分logistic回归，建立诊断模型，roc曲线作为评价模型的预测能力，统计软件为spss160。 2结果 21卵巢良、恶性肿瘤的声像参数比较 恶性肿瘤的形态不规则、体积≥300cm3、包膜不明显、边界不清、回声不均、物理性质为实性的构成比高于良性肿瘤，p005或001，见表1。 22卵巢良、恶性肿瘤的血流频谱参数比较 恶性肿瘤血流信号0级、级、级、级分别为8例、14例、

5、20例、33例，良性肿瘤分别是28例、20例、10例、3例，z=6239，p=0000。恶性肿瘤的ved和vm大于良性肿瘤，而ri和pi小于良性肿瘤。见表2。 23原始数据非条件logistic回归 将单因素分析中p005的变量量化赋值:形态规则=0，不规则=1;体积300cm3=0，≥300cm3=1、包膜明显=0，不明显=1;边界清晰=0，不清=1;回声均匀=0，不均=1;物理性质囊性=0，混合性=1，实性=2，ved、vm、ri和pi为实际值;血流信号0级=0，级=1，级=2，级=3;应变量:良性肿瘤=0，恶性=1。逐步向前选择法forwardstep-wise(condition

6、al)回归，在单因素分析中11个有统计学意义变量第一步pi入选模型，p=0000，而第二步仅pi和vm入选，且p值接近1，or值和标准误差大，表1。这与实际情况不符，难以解释。故怀疑自变量间存在多重共线性问题。 24共线性诊断 利用多元线性回归模块中的诊断工具进行多重共线性判断，参照文献3标准，维度10、11、12特征根接近0，而条件指数分别是14069、17135、2091610，其中肿瘤形态和搏动指数的方差膨胀因子(vip)为3313和2888(表4)。因此，认为数据间存在多重共线性。解决此类问题宜采用主成分logistic回归。 25主成分logistic回归 (1)主成分分析保留前7个

7、主成分，因其涵盖了所有自变量90%的信息(表5)。根据主成分得分系数(表6)建立主成分函数，计算每个样本的主成分值。用7个主成分作为自变量，强行进入法析出回归模型，然后将数据还原。建立卵巢恶性肿瘤诊断模型logit(p)=2824形态+0495体积+0638包膜+3256边界+1895回声+1235物理性质+0235ved+0231vm3090pi2964ri+1965血流信号。见表7。 26模型的诊断性能评价 根据logistic回归模型，回代每个样本，roc曲线下面积(auc)为0935(95%ci:08940976)，stderror=0021，大于任何单一指标的auc，p=0000，在

8、youden指数最大(0759)点切割，模型判断恶性肿瘤的敏感性(sensitivity)907%，特异性(specificity)852%，一致率8824%。mcnemartest，p=0804。见表8，图1。 3讨论 有关彩色多普勒超声检查对卵巢肿瘤良、恶性鉴别诊断的报道很多，但多为回顾性单因素分析，缺乏多因素参与下的综合定量评定，有的仅仅是凭经验鉴别诊断，虽然有一定的敏感性和特异性，但仍存在较大程度的误诊或漏诊。因此，本研究采用前瞻性研究，通过主成分logistic回归建立预报概率模型，主成分logistic回归是通过主成分变换，将高度相关的变量信息综合成相关性较低的主成分，可以有效的减

9、弱自变量间的共线性的影响，又可以减少重要信息的丢失。克服了逐步logistic回归掩盖某些有实际意义变量的不足4。相关文献显示:单纯超声检查能够精确地评估卵巢肿瘤的性质的敏感度为62%100%，特异度为73%95%5。单独采用血流参数诊断卵巢恶性肿瘤的敏感性808%，特异性869%6。tsiliac等78研究指出:运用多变量综合比单用超声形态学或者单纯多普勒有更好的预测卵巢性质的效果。本文单因素分析显示:良性恶性肿瘤在形态、体积、包膜、边界、回声、物理性质、血流信号、ved、vm、ri和pi方面存在统计学差异。应用主成分logistic拟合数据，建立logistic回归模型，其判断卵巢肿瘤为恶

10、性的roc曲线auc=0935，大于任何单一指标的auc;模型的敏感性907%，特异性852%，一致率8824%，与病理结果比较无统计学差异。说明单独超声或单独血流频谱对良、恶性肿瘤进行鉴别诊断有一定的局限性，综合多指标对其性质的判断更有价值。但也应认识到:多指标综合鉴别卵巢的良恶性质亦非尽善尽美，当恶性病灶内部出现坏死液化或良性病灶出现机化、钙化及血管异常增生时，也会导致误判9。#p#分页标题#e# 本资料or形态=16844，or体积=1641，or包膜=1893，or边界=25945，or回声=6653，or物理性质=3439，orved=1265orvm=1260，orpi=0046，

11、orri=0052，or血流信号=7135，提示肿瘤形态不规则、体积≥300cm3，包膜不明显、边界不清晰、回声不均、物理性质表现为实性、ved、vm值高、pi、ri值低者恶性程度高。有关肿瘤形态和边界对肿瘤性质的鉴别诊断已基本达成共识，本文也得到了同样的结果。初银珠等10对95例卵巢肿瘤的彩色多普勒超声血流形态学和血流动力学检查显示:ri在良恶性卵巢肿瘤之间是最有意义的指标，当ri界值定为051时，其鉴别良恶性卵巢肿瘤的敏感性和特异性分别为980%，962%;谢梦等11研究显示:卵巢肿瘤内部血流ri04的肿瘤为恶性的可能性要大于ri≥04者;王黎明等12对180例附件肿块影像学多

12、元logistic回归认为:平均血流速度是判断肿瘤恶性程度的独立因素，流速每增加1cm/s，其卵巢肿瘤恶性可能性将增加1119倍(p=0000)。不同肿瘤的血管组成和血供有其自身的特点，良性肿瘤血管形成较慢，恶性肿瘤由于其高代谢和肿瘤组织的快速生长，血管形成较多，其新生血管管壁薄，仅覆盖一层内皮细胞，缺乏完整的平滑肌细胞和弹力纤维13。在肿瘤血管分级的研究方面，顾蔚蓉等14对卵巢肿瘤患者注射levo-vist多普勒信号增强剂后，显示卵巢良性肿瘤血管多位于肿瘤周围，光滑，直或轻度扭曲，见稀疏分支，血管间无分流;而恶性肿瘤在造影后其血管数目较良性肿瘤明显增多，肿瘤周围血管呈树枝状、蟹足状伸入瘤内，走行不规则，扭曲度明显增加，肿瘤内部血管呈繁星点状、团簇状。angeidbackman等15探查到良性肿瘤中98%的血流信号位于肿瘤周边，即使肿瘤内探到血流信号，也以静脉血流为主，而恶性肿瘤多在肿瘤中央区探及丰富的动脉血流信号，良性肿瘤血管排列较规则，恶性肿瘤血管排列杂乱。这些特点解释了卵巢恶性肿瘤组织内部的血流为低阻抗、高速度型的频谱特征16。 综上，卵巢良、恶肿瘤在形态则、体积，包膜、边界