医院门诊医疗文书管理规定（完整版）

1、医院门诊医疗文书管理规定1. 目的为加强医院门诊医疗文书管理， 保障医疗质量与安全， 维护医患 双方的合法权益，制定本规定。2. 定义 门诊医疗文书是指医师在门诊医疗活动过程中形成的文字、 符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历、门诊处方、疾病诊 断证明书、病假证明书等。 规范门诊医疗文书书写及管理的行为规定 称为门诊医疗文书管理规定。3. 基本要求（ 1）门诊医疗文书的书写应当客观、 真实、准确、及时、完整、 规范，应明确书写格式、内容和时限等。（2）医师应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究 目的泄露患者的医疗文书资料。4. 具体细则（1）门诊病历1）医师应当按照病历书

2、写基本规范 电子病历基本规范（试 行）的要求书写病历。2）门诊病历一般由患者负责保管。使用电子病历的医疗机构应 当为患者打印门诊病历。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时 间自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年。3）患者出院后，急诊留观病历由住院病案管理部门统一保存、 管理。4）任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历。5）病历的借阅与复制依照医疗机构病历管理规定执行。（ 2）门诊处方1）本规定所称处方，是指由医师在诊疗活动中为患者开具的、 由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。2）医师处方权的获得、处方的开具、处方书写、处方的调剂、 应当严格依照处

3、方管理的规定执行。3）处方点评工作应当严格按照卫生健康行政部门相关医院处方 点评管理规定执行。4）对开具门诊不合理处方医疗行为进行处罚。不合处方指不合 理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。5）不规范处方是指未写临床诊断或临床诊断不全的处方超过卫 生行政、医疗保险等管理部门文件规定用量的处方、 未执行医院有关 规定而开具的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等 特殊管理药品的处方、 未按照抗菌药物临床应用管理规定开具的抗菌 药物处方。6）用药不适宜处方是指适应证不适宜的处方、遴选的药品不适 宜的处方、 药品剂型或给药途径不适宜的处方、 无正当理由不首选国 家基本药物的处方、

4、 用法及用量不适宜的处方、 联合用药不适宜的处方、有配伍禁忌或不良相互作用的处方、重复给药的处方、其他用药 不适宜情况的处方。7）超常处方是指无适应证用药处方、无正当理由开具高价药的 处方、无正当理由超说明书用药的处方、 无正当理由为同一患者同时 开具两种以上药理作用相同的药物处方冒名开具药品的处方。（ 3）疾病诊断书和病假证明书1）疾病诊断书和病假证明书是具有一定法律效力的医学证明文 件，在开具疾病诊断书和病假证明书时， 临床医师应以科学严谨的态 度规范开具。2）出具疾病诊断书和病假证明书的人员应为医院注册的执业医 师。出具疾病诊断书的人员应具有主治医师及以上职称； 不得出具非 本人执业范围

5、的医学证明文件。3）医师须亲自诊查患者后方可出具医学证明文件，须有本院相 关的检查，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中 记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。4）严格掌握开具病假证明书的指征，不具备休假条件的不应开 具休假证明。5）医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等 专用诊断证明文件凡涉及司法办案需要的证明文件， 以及用于因病退 休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二 胎等专用诊断证明文件，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动 保障等相关部门的介绍信， 经医院管理部门审核后， 由相应科室医师 按照相关规定开具疾病诊断书，介绍信由盖章处负责保存6）对学术上有争议的诊断或其他特殊情况， 需开疾病诊断书时， 应由相关科室及行政管理部门讨论研究，慎重出具疾病诊断书。7）疾病诊断书和病假证明书打印或书写应清楚， 项目填写齐全， 病假证明书上的休息时限必须大写，涂改无效。8）患者因使用麻醉药品或第一类精神药品需开具疾病诊断书时， 医师应写明疾病名称、疼痛。9）患者因转诊、转院、外购药品需开具疾病诊断书时，应写明 相应理由、转诊期限，直接由医疗保险办公室审核盖章。10）病假证明书只证明患者因病需要休息和病休时间， 仅供患者 单位参考； 疾病诊断书只证明患者疾病诊断和医疗建议， 不得出现疗 养、免工作等