胸大肌肌皮瓣在口腔颌面部大面积缺损中的应用探讨

1、胸大肌肌皮瓣在口腔颌面部大面积缺损中的应用探讨 摘要目的：探讨在口腔颌面部大面积缺损中使用胸大肌肌皮瓣进行修复重建的临床效果与应用价值。方法：选取我院2010年5月-2013年6月收治的48例口腔颌面部大面积组织缺损患者，对其使用胸大肌带蒂肌皮瓣进行修复治疗，观察患者治疗后临床效果并评估其应用价值。结果：48例口腔颌面部大面积缺损患者经使用胸大肌肌皮瓣修复治疗后全部成活，成活率100%，其中2例出现远端坏死，经治疗处理后部分成活，不影响口腔功能；除1例修复后开口受限达到度、3例下颌骨区段切除，其余口腔功能正常，患者满意度为89.58%（43/48）。结论：在口腔颌面部大面积缺损的临床修复治疗中

2、使用胸大肌肌皮瓣，能够满足缺损面积需要，具有良好的修复效果与成活率，可有效改善口腔功能，患者对修复效果较为满意。 关键词口腔颌面部；大面积缺损；胸大肌；肌皮瓣修复 中图分类号r782 文献标志码a 文章编号1008-6455（2015）12-0037-03 inverstigation on application value of pectoralis major myocutaneous flap to large decay of oral and maxillofacial region tu xue-song1，huang wei-dong2，guo tie2，huang qiu-m

3、ing1 （1.department of pharmacy，central hospital of xiaogan，xiaogan 432000，hubei，china；2. department of stomatology，central hospital of xiaogan，xiaogan 432000，hubei，china） abstract： objective to observe and analyze the clinical effect and application value of pectoralis major myocutaneous flap to lar

4、ge decay of oral and maxillofacial region. methods 48 cases with large decay of oral and maxillofacial region treated in our hospital from may 2010 to june 2013 were selected as research objects and were treated with pectoralis major myocutaneous flap.the clinical effect of patients was observed and

5、 the application value was evaluated. results 48 cases with large decay of oral and maxillofacial region survived after receiving the treatment of pectoralis major myocutaneous flap，and the survival rate was 100%，in which there were 2 cases with distal end necrosis，which had no influence on oral fun

6、ction.there was 1 case with limitation achievinglevel after repair and 3 cases with resection of lower jawbone，except for which the oral functions of other patients were normal.the satisfactory degree of patients was 89.58%（43/48）. conclusion for clinical treatment on large decay of oral and maxillo

7、facial region，using pectoralis major myocutaneous flap not only can meet the requirement of decay area and has good repair effect and survival rate，but also can improve oral functions，and the patients were satisfied with the repair effect. key words：oral and maxillofacial region；large decay；pectoral

8、is major；recovery of musculocutaneous flap 口腔颌面部具有特殊的解剖结构与丰富的器官、组织，受到创伤、畸形、感染等创伤性因素影响可出现大面积的组织缺损，尤其在口腔颌面部肿瘤手术后常会造成唇、颊、腭、口底及舌等多个组织器官的缺损，对口腔功能造成极大的干扰，同时也严重降低了患者的生活质量与社会活动能力1。口腔颌面部的缺损通常使用皮瓣、组织瓣进行修复，可选取的部位较多，如何进行选择并没有统一的标准。对于大面积缺损，尤其合并多个器官组织的广泛性或贯穿性缺损的同期修复，需要供皮面积大，具有良好的存活性及对组织结构与口腔功能的共同修复能力2。临床常规使用的前臂游离

9、皮瓣无法满足修复的需要，本研究使用胸大肌带蒂肌皮瓣对颌面部大面积缺损患者实施移植修复，获得理想的临床效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1.一般资料 选取2010年5月-2013年6月收治入院的口腔颌面部大面积组织缺损患者48例（男26例，女22例），年龄3568岁，平均（52.817.65）岁；其中舌癌18例，牙龈癌11例，口底癌5例，颊癌8例，软腭癌2例，腮腺癌4例。 纳入标准：所有病例经临床检查与病理学检查均已确诊为恶性肿瘤，其原发部位在口腔颌面部，无远处转移，符合手术适应证并实施手术切除、淋巴结清扫等治疗，患者意识正常、神志清醒，机体条件能够耐受相关手术治疗，预期生存时间超过6个月

10、。本次实验前所有患者均充分了解实验内容，自愿参与，并已签署知情同意书，符合医学伦理学要求。 排除标准：排除机体状况或营养状况极差患者，认知障碍或无法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治疗而出现大范围骨坏死患者，近期接受过大量激素治疗患者等3。 1.2.方法 1.2.1 胸大肌带蒂皮瓣的设计：皮瓣构成包括胸大肌及其所附带的皮肤与皮下组织，其选取面积为略超过缺损区12cm。首先确定胸肩峰动脉的胸肌支走行，以肩峰与剑突之间连线作为轴线，锁骨中点处对轴线作垂线，其折线则为胸肌支体表走行，血管蒂沿垂线到达交点后转向轴线方向；皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口；皮瓣的

11、旋转中心为锁骨中点下方、胸大肌上缘处；蒂部长度为缺损区域下缘与锁骨下缘之间距离加上约3cm的转移消耗；将皮瓣设计方案在胸壁皮肤上使用美蓝标记。注意在双叶瓣的制作中，通常将皮瓣创面的下半部分折叠向外以对口腔的黏膜面进行修复，而上半部分则折叠向内以对皮肤面形成修复；折叠处通常将皮肤切除约2cm，如修复口角位置则无需切除，以便在之后直接形成口角形态4-5。 1.2.2 手术方法：患者常规全麻消毒后呈平卧位，按照标记切开皮肤，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露6cm宽度左右，向上达到锁骨水平，向下达到肌皮瓣上缘；按照肌皮瓣预先设计方案的标记将皮肤、皮下组织以及肌层等逐次切开，达到肋骨的骨膜表面，在此过程

12、中对皮缘及皮下、筋膜等进行同步间断缝合，而后掀起胸壁与胸大肌之间疏松筋膜内的肌皮岛，以胸肩峰动脉胸肌支为轴心，保留其两侧肌肉2cm，将胸大肌纤维使用电刀切断后形成血管蒂，翻起并继续游离血管蒂部达到锁骨位置，按照设计制备肌皮瓣完毕；翻转肌皮瓣向上提起旋转180，通过颈部的皮下隧道沿锁骨的表面向上移植到颌面部缺损区域。 1.2.3 术后处理：术后保持呼吸道通畅，严格体位制动，严密观察血压、脉搏等指标变化，一般每日两次用生理盐水200ml和1%3%双氧水20ml交替漱口、冲洗口腔，冲洗时沿患者牙间隙及粘附物，不可对准皮瓣区冲洗，患者取坐位或卧位，颌下放弯盘，边冲洗边吸引，冲洗时压力不可过大，冲洗管放

13、于健侧，防止伤口疼痛和裂开，冲洗时注意皮瓣边缘，缝合口的清洁。同时观察伤口出血情况，出现出血征象时，及时应用低分子右旋糖酐和阿司匹林预防微静脉血栓；观察组织瓣颜色、皮纹、形态等，早期发现血管危象，当组织瓣颜色、温度、毛细血管充盈试验异常时，及时给予处理；合理的应用一些抗生素，保持伤口敷料清洁干燥，加压包扎松紧适度，防止伤口感染。伤口愈合后指导患者锻炼舌部功能，加强口腔清洁卫生，增加营养，增强体质，1个月内不进食较硬的食物，食物不宜过烫或过冷。术后 1、3、6个月复诊，有特殊情况随诊。 1.3.观察指标 观察所有患者术后皮瓣成活情况，并对其口腔功能恢复情况进行检查，对所有患者随访6个月，观察其口

14、腔功能状况并统计其满意程度。 1.4.数据处理 使用15.0版本spss软件对所得数据实施统计学检验。 2 结果 48例口腔颌面部大面积缺损患者经使用胸大肌肌皮瓣修复治疗后全部成活，成活率达到100%，其中2例出现远端局部感染坏死，经将感染小部分局部切除处理后剩余部分成活，对口腔功能未产生影响；对所有患者随访6个月后，除1例修复后开口受限达到度、3例下颌骨区段切除而对口腔功能造成影响外，其余口腔功能正常，患者满意度为89.58%（43/48）。 3 讨论 口腔颌面部的组织缺损的临床修复最常用到前臂游离皮瓣，因该处皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮肤的厚度与色泽等较为适宜，对颌面部修复后不会显得臃肿

15、，而皮瓣在口腔内环境中逐渐适应后可以产生黏膜性变化，能够进一步的促进口腔组织功能恢复。同时该皮瓣具有较大灵活性，尤其对于口腔颌面部缺损多会涉及到不同角度且复杂而不规则的情况更为适宜，但这种皮瓣受到皮瓣设计面积的约束，不能过量取皮，因此对于大面积缺损仍受到较大的限制，主要应用于局限于舌半侧的口腔缺损6-7。胸大肌是覆盖前胸部的一块扁状肌，呈扇形。胸大肌肌皮瓣解剖位置恒定，位置表浅，切取容易，旋转弧大，覆盖范围广，可一期修复头颈部、肩部和上肢等部位软组织缺损；在颈部淋巴结清扫术后，可利用肌蒂覆盖颈动脉，充填凹陷，恢复颈部外形；亦可作为动力肌移位替代邻近瘫痪的肌肉，恢复肌肉功能。 胸大肌带蒂皮瓣的优

16、势：制备面积大：胸大肌带蒂皮瓣也属于临床口腔颌面部缺损较为常用的经典皮瓣，相比前臂游离皮瓣其皮瓣的组织量有显著的提高，其制备面积可以达到20cm20cm，明显大于前臂皮瓣最大制备面积的10cm10cm，这使得其成为颌面部大面积组织缺损的主要供皮方式8-9；血供丰富：胸大肌皮肤的血液主要由胸肩峰动脉胸肌支供给，但其只能达到第4肋间水平，在乳晕的内侧约2cm处，而第4肋以下皮肤则主要由乳内动脉及肋前动脉穿支供给，故此区间胸大肌皮瓣岛的血供来源丰富，在进行大面积移植时能够有效的保障皮瓣供血与存活10-12；易于术后修复：随皮瓣一并移植的肌肉能够将颈部创面予以有效覆盖，恢复颈部外形、填充凹陷并对颈动脉

17、形成保护，这使得对于需要进行颈清手术以及口底位置癌切除术的病例在操作时可以不必担心缺损过大无法修复而实施广泛切除以确保手术疗效13；操作方便、成活率高：胸大肌皮瓣在临床应用上具有操作方便、移植稳定、血供丰富、强抗感染能力等优势，在进行皮瓣的制备过程中不用改变体位，能够双组手术而缩短手术时间，且这种皮瓣对放疗有良好的耐受性，文献报道在对患者实施胸大肌皮瓣移植并在术后进行放射治疗后，并未发现有皮瓣因放疗坏死或颈部感染的病例14-15。笔者在治疗中发现有2例出现皮瓣远端坏死，但均出现于放疗前，并非为放疗所致。 笔者通过使用胸大肌肌皮瓣对口腔颌面部大面积缺损的患者进行修复治疗，在48例口腔颌面部大面积

18、缺损患者中皮瓣成活率达到100%，其中2例在移植后出现远端坏死，但经过治疗处理后部分成活，不影响口腔功能；在对患者实施6个月的随访调查发现，除1例修复后开口受限达到度、3例下颌骨区段切除，其余患者能够恢复正常的口腔功能，颌面部组织外貌也得到理想的恢复，患者对治疗效果的满意度为89.58%（43/48）。 综上所述，在口腔颌面部大面积缺损的临床修复治疗中使用胸大肌肌皮瓣，能够满足缺损面积需要，具有良好的修复效果与成活率，可以有效的改善口腔功能，患者对修复效果较为满意。但应注意胸大肌肌皮瓣的血管蒂在越过锁骨表面时会受到肌肉的压迫而影响供血，可导致皮瓣坏死或移植失败，在临床上可以通过在锁骨表面制作凹槽或者去除胸大肌锁骨起端等方法予以改善。 参考文献 1杨毅，陈永辉.2种（肌）皮瓣在口腔颌面部肿瘤术后缺损修复中的39例评价j.口腔医学，2010，30（12）：708. 2李燕，殷学民，吕晓智，等.胸大肌肌皮瓣修复口腔癌术后大面积缺损临床总结j.口腔颌面外科杂志，2010，20（5）：343-345. 3张学鹏，钟声.口腔颌面部组织缺损应用胸大肌肌皮瓣修复的疗效观察j.中国美容医学，2012，21（16）：6. 4陈永锋，卢保全，黄