医患沟通制度及记录

1、。医患沟通制度为保护患者合法权益、 防止医疗纠纷的发生， 维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。一、组织保障医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。二、主要内容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、 某些治疗可能引起的严重后果、 药物不良反应、 手术方式、手术的并发症及防范措施、 医药费用清单等内容， 并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人 “明明白白看病”。

2、对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人， 经全科诊疗或全院会诊后， 由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带有共性的多发病、常见病， 由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会， 进行集中沟通。 各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。三、主要形式1 、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流， 并详细书写 首次床旁医患沟通记录单，病历中留

3、存。护士在病人入院 12 小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。2 、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、 重要检查目的及结果， 某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、 手术方式、 手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在住院期间医患沟通记录单、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。3 、术后沟通：要求术后 24 小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及

4、需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属， 并将沟通内容登记在术后医患沟通记录单上。4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、 恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通， 并及时解答患者的疑问， 沟通后及时将沟通内容登记在 出院前医患沟通记录单上。5 、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集。3中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的 情况等进行沟通， 回答病人及家属的提问。 至少每月一次并记录在 医患集中沟通记录本上。6 、出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话

5、访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。四、技巧与方法7 一） 基本要求1、一个根本 ：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受； 留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值； 留意自身的情绪反应，学会自我控制。5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气； 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇； 避免刻意改变对方的

6、观点；避免压抑对方的情绪。（二）沟通方法1 、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头， 并把此类作为重点沟通对象， 针对性的进行沟通。 在交班中，除交医疗问题外， 应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班， 使下一班医护人员有的意识的作好沟通工作。 并记录在记录本中。2 、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3 、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4 、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。5 、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医 医之间，

7、医 护之间，护 护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释， 以避免各自的解释矛盾， 使家属产生不信任和疑虑的心理。6 、实物对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。六、评价与考核将 “医患沟通制 ”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次， 查病历了解 “医患沟通 ”记录情况， 还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行 “医患沟通制 ”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定予以处理。医患沟通管理领导小组组长：李道芹副

8、组长：成员：。5（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号：1、 初步诊断：2、 诊断依据：3、 病情状况及病程阶段：4、 初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、 进一步治疗及检查方案：6、 拟行治疗时间：7、 治疗风险、药物副作用及花费估算：8、 需要患者及其家属配合的事宜9、 患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释,患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日（二）住院期间医患沟通记录单姓名 住院号1、 明确诊断：2、 主要治疗手段：3、 重要检查及结果：4、 可能出现的并发症：5、 药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：（三）术后医患沟通记录单姓名 住院号1、 手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、 术后诊断：3、 术后主要治疗：4、 术后注意事项：5、 需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：（四）出院前医患沟通记录单姓名 住院号1、 简要治疗过程：2、 出院前诊断：3、 治疗效果：4、 出院后注意事项：5、 出