全身激素在哮喘和COPD中应用精选文档

1、城市 第4位（14.08%）农村 第1位（22.89%）copd 3% （15岁人群）哮喘 1-2%肺结核 0.5%（具传染性 0.2%）肺癌 （大城市） 男 50-80/10万 女 25-30/10万 是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和t淋巴细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症。在易感者中此类炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生。此类炎症常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解。此类炎症还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。l急性期急性期(强化治疗强化治疗)l尽快完全缓解l肺功能最佳状态l避免近期内复发l建立长期治疗计划l非急性

2、发作期非急性发作期(维持维持)l完全控制症状l预防发作或加剧l避免肺功能下降l活动能力正常l避免药物的不良反应l预防哮喘猝死（长期稳定最佳肺功能状态）速效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法全身激素减量疗法哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药l临床需要：中重度发作 完全缓解，长期稳定，平稳减药l理论依据： *急性发作期：全身性气道炎症 *吸入激素：缓慢；全身激素：迅速 *全身激素：有效控

3、制气道炎症； *吸入激素：避免气道炎症的再形成 *气道痉挛+痰液妨碍吸入药物 *低估严重性 laube bl et al. am rev respir dis 1986;133:740-743. no obstruction fev1 83% predicted uniform distribution of radiolabelshowing well-defined lung margins, indicating small airway deposition obstruction fev1 36% predicted uneven distribution of radiolabel

4、with predominant hot spots in largeairwaysl抑制炎症反应过程l抑制过敏反应，介质释放l提高2受体功能l降低血管通透性l抑制m受体功能l其它皮质类固醇作用的分子学机制皮质类固醇脂类皮质素-1 2肾上腺受体糖皮质激素受体（gr）信息核糖核酸mrna细胞因子粘附分子酶类细胞核糖皮质激素应答成份糖皮质激素应答成份类固醇应答的靶基因（gc-gr复合物）+gre-gre细胞膜l口服吸收好，蛋白结合率：90-95%l肝脏代谢，尿排泄l药物浓度-药效时差1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 7780

5、706050403020100methylprednisoloneprednisolone使用剂量使用剂量(mg)游离的活性游离的活性gc支气管舒支气管舒张作用张作用血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度平喘作用平喘作用激素的药物浓度与平喘作用的时间差激素的药物浓度与平喘作用的时间差l重要的平喘药：针对哮喘发病机制的多个环节 有效缓解严重的发作 有利于缓解期的治疗l不良反应多：用药指征和合理方案l长期应用：吸入激素联合用药l类皮质醇增多症l糖尿病l高血压l肌萎缩、骨疏松l二重感染l溃疡病l精神症状l眼压 l肾上腺皮质功能 l停药反跳l对针剂过敏l常见过敏：氢化可的松酒精溶液，地塞米松（丙二巯基）l选

6、用药物：甲强龙，琥珀酸氢化可的松，口服制剂l明确的指征l其它平喘药已足量（联合用药）l合理的用药方案l配合吸入表面激素l重症哮喘或持续状态 大剂量冲击l近期内曾用激素 再复发l慢性反复发作，其它药已足量 （重度慢性反复发作）l喘息发作，其它药物应用受限l脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天l应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天l协助诊断 7-14天l开始治疗时增强疗效，加速缓解l近期症状加重5-7天口服，qdl随机安慰剂对照研究（24小时观察）l哮喘急诊患者97例l常规平喘药物甲强龙125mg（或安慰剂）l结果：症状等级下降（0.68比1.02) 肺功能改善（fev1：73比66 住院率下降（18

7、.8%比46.9%）new engl j medl随机双盲对照研究(3天）l急诊处理后需要住院的哮喘患者（25例）l常规平喘药物不同剂量甲强龙 （15mg, 40mg, 或125mg, qid）l比较肺功能和临床的改善率arch intern med0 01 12 23 34 45 56 67 78 8低剂量低剂量中剂量中剂量高剂量高剂量第一天第一天第二天第二天第三天第三天0 010102020303040405050606070708080第一天第一天第二天第二天第三天第三天低剂量低剂量中剂量中剂量高剂量高剂量fev1占预计值l合理的剂量和疗程 尽快、完全缓解；避免近期复发l合理的制剂和应用

8、方法l监测，减少和预防不良反应0 02 24 46 68 8剂量偏大合理剂量最佳状态剂量偏低肺功能天激素的用量l个体化l重症哮喘发作：足量，及时。 ( 甲基强的松龙100-300mg/天）l应激状态：强的松40-60mg/天l诊断性：强的松20-40mg/天l慢性反复发作：？l开始治疗时：强的松10-20mg/天l近期内症状加重？制剂制剂 抗炎抗炎 效价效价 等效等效 剂量剂量 水钠水钠 作用作用 食欲食欲 肌萎缩肌萎缩 血浆血浆t1/2 生物生物 t1/2 hpa 抑抑制剂量制剂量 氢化可的松 1 20 + + + 1.5 8-12 20-30 强的松 2.7 5 + + + 2.7 12-

9、36 7.5 强的松龙 4 5 + + + 2.75 12-26 7.5 甲基强的松 5 4 0 + + 3.0 12-26 7.5 去炎松 5 4 0 0 + 4.2 24-48 5-7.5 地塞米松 30 0.75 0 + + 5.0 36-54 1-1.5 倍他米松 30 0.6 0 + + 5.0 36-54 1-1.5 长效激素地塞米松201510508am4pm12mid.daynight8am4pm12mid.8amdaynight24 hour period24 hour period血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508am4pm12mid

10、.daynight8am4pm12mid.8amdaynight24 hour dayon period24 hour dayoff period中效激素甲泼尼龙l总剂量，疗程，药物的特性l基础状态l饮食，休息等l基础疾病l预防措施l个体化l重症哮喘：完全缓解后2-4天开始减量l应激状态：2-3天l诊断性：7-14天l开始治疗时：4-7天l近期内症状加重l脆性哮喘：3天l慢性反复发作：？l减药次序递减全身性激素（其它药物维持不变，规律吸入药物） 递减递减 2激动剂激动剂递减茶碱类递减茶碱类 递减表面激素 / 色甘酸钠？l开始：每1-2周递减一次，l后期：1-3月递减一次0 0202040406

11、06080801001000 01 12 23 34 45 56 67 7 激素用量（强的松龙mg/天）时间（周）吸入激素，规律使用其他平喘药物l完全缓解，l肺功能最佳状态l平稳过度到缓解期的治疗（长期稳定）l平稳减药（完全停用全身激素） copd copd(稳定期) 哮喘 炎症部位 较小及较大气道 较小气道 炎症程度 + + + 基底膜 不增厚 增厚 浸润细胞 中性、单核 嗜酸、肥大、cd4 粘液腺及杯状细胞增生 + + 气道高反应性 + + 一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治

12、疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等l治疗急性加重的诱因l缓解症状与生命支持l治疗常规l防治病因l缓解症状l减慢肺功能衰退l减少急性发作和医院就诊l改善生活质量急性加重期急性加重期缓解期（长期）缓解期（长期）l呼吸系统感染呼吸系统感染l气道痉挛气道痉挛(空气污染，气候改变等导致）空气污染，气候改变等导致）l排痰障碍排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。呼吸肌疲劳等病。 （1）氧疗；（2）支气管舒张剂：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等；（3）防治感染；（4）糖皮质激素口服或静滴

13、（5）清除痰液，通畅气道；（6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症；（7）一般性治疗、营养支持等（8）呼吸衰竭的治疗。l1. 戒烟、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入。l2. 支气管扩张剂：抗胆碱能药物或/和2激动剂吸入治疗。可加用茶碱的缓释剂。l3. 恢复人体局部和全身的防御功能：有痰者宜使用祛痰药、体位引流等。l4. 呼吸困难明显或支气管舒张剂吸入试验阳性者，激素试验治疗7-14天。有效者渐减量并使用吸入激素，无效则及时停用。l5. 可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。 6。康复治疗；有低氧血症者宜长期家庭氧疗。 l急性发作期：常规应用急性发作期：常规应用l

14、鉴别诊断：激素试验治疗（鉴别诊断：激素试验治疗（3040mg/天）天）l慢性期：有效率低（慢性期：有效率低（10）l开始治疗：试用开始治疗：试用1014天天l27例copd急性发作病人l激素治疗9天（60mg-20mg递减）与安慰剂对照l常规应用其它平喘药l症状、血气、肺功能等的改善的比较thompson wh, et al, ajrccm，199640404545505055556060656570707575808085851 12 23 34 45 56 67 78 89 91010安慰剂安慰剂激素激素thompson wh, et al, ajrccm，1996平均气促评分平均气促评分

15、天天-5-50 05 510101515202025253030第3 天第3 天第1 0天第1 0天安慰剂安慰剂激素激素thompson wh, et al, ajrccm，1996-5-50 05 51010151520202525303035354040第3 天第3 天第1 0天第1 0天安慰剂安慰剂激素激素thompson wh, et al, ajrccm，1996l271例copd急性发作病人l甲强龙（递减）：8周，2周或安慰剂l常规应用其它平喘药l指标：失败率（死亡、插管、再住院、增加治疗药物）l症状、肺功能等的改善的比较new engl j med,1999fev1(升)l改善症

16、状l改善肺功能l减少失败率l缩短住院时间l不宜长时间治疗（2周与8周相似）l主要不良反应：血糖增高l老年哮喘的特点: 类似copdlcopd与哮喘同时存在l部分(10%)单纯型copd对激素有反应l口服激素（强的松30mg/天），7-14天（吸入激素试验：规律吸入612周）l规律吸入2激动剂(+m受体阻断剂)l口服缓释茶碱l观察肺功能的变化流速流速容量容量 正 常舒张前舒张后rvtlc容量容量时间时间流速-容量曲线 时间-容量曲线copd的全身激素用量l急性发作，严重气促：足量，及时。 ( 甲基强的松龙80-160mg/天）l一般的急性加重：强的松20-60mg/天l诊断性：强的松20-40m

17、g/天l个体化用量（应该对每一个病例作气道阻塞可逆性评价）可逆性气道阻塞：有使用ics指征支气管扩张剂试验阳性 晨间 pef 20%，fev1 15% 非可逆性气道阻塞：使用ics的价值？ ” 中国中国copd诊治规范（草案）诊治规范（草案）1997 。 pride nb oxfond text book of medicine 19964吸入吸入 2激动剂激动剂 （borron -w cur opin pul med 1998)l规律使用吸入性糖皮质激素仅用于： 有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的copd患者， fev150%预计值且病情反复发作需使用抗生素和/或口服糖皮质激素者（依据b）。 gold 2001l辅舒酮治疗早期fev1改善l辅舒酮组fev1下降50ml/年l安慰剂组fev1下降59ml/年lfev1绝对衰退值减少32% l缓解疾病作用维持3年1.81.60.71.41.00.70.00.51.01.52.02.53.01.1251.125-=1.154fev1安慰剂安慰剂辅舒酮辅