肝硬化护理查房

1、指导老师：指导老师： 参加人员：参加人员： 资料收集资料收集PPTPPT制作及汇报：制作及汇报： 护理查体：护理查体： 感染内科感染内科 护理教学查房护理教学查房 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期 1 Company Logo 查房程序 疾病疾病 知识简介知识简介 病人基本资料病人基本资料 提问环节提问环节护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 系统评估系统评估 2 感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！ 喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不 伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂 个缝！个缝！ 喝酒不喝白

2、（醉），感情上不来！喝酒不喝白（醉），感情上不来！ 3 长期过度饮酒长期过度饮酒,使肝细胞反复发生脂肪变性使肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生坏死和再生, 最终导致肝纤维化和肝硬化最终导致肝纤维化和肝硬化.酒精性肝病在病理上酒精性肝病在病理上 表现为三部曲：表现为三部曲： 酒精性肝病：酒精性肝病： 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒酒 精性肝炎精性肝炎酒精性酒精性 肝硬化肝硬化，且三者常，且三者常 有重叠存在。有重叠存在。 4 肝损害肝损害: :早期常无症状，以后可出现早期常无症状，以后可出现乏力、纳乏力、纳 差差、疲倦、恶心、疲倦、恶心、腹胀腹胀等。等。 酒精肝炎酒精肝炎: :除上述症状加重外，有呕

3、吐、消瘦、除上述症状加重外，有呕吐、消瘦、 发热。发热。 酒精性肝硬化：贫血、酒精性肝硬化：贫血、蜘蛛痣蜘蛛痣、肝掌、面部、肝掌、面部 毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩， 睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。 5 1.1.饮酒量及时间饮酒量及时间：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平 均每天摄入乙醇均每天摄入乙醇80g80g达达1010年可发展为肝硬化。酒精量换算公式：年可发展为肝硬化。酒精量换算公式： 酒精量（酒精量（g g）= =饮酒量（饮酒量（mlml）x x酒精含量（酒精含量（% %

4、）x0.8x0.8 2.2.遗传易感因素遗传易感因素 3.3.性别性别：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女 性体内性体内ADHADH含量较低有关。含量较低有关。 4.4.其他肝病其他肝病：如乙肝或丙肝。：如乙肝或丙肝。 5.5.继发性营养不良继发性营养不良 6 1.1.戒酒：戒酒：是治疗酒精性肝硬化的关键是治疗酒精性肝硬化的关键 2.2.支持治疗：支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中 可加入维生素可加入维生素C C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质

5、、 酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。酸碱平衡。病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。 3.3.肝炎活动期肝炎活动期：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。限制钠限制钠 和水的摄入，腹水、双下肢水肿者予利尿剂等。和水的摄入，腹水、双下肢水肿者予利尿剂等。 4 4. .肝移植肝移植 7 只要感情好，能喝多少喝多少只要感情好，能喝多少喝多少 只要情感有，茶水也当酒只要情感有，茶水也当酒 只要感情到位，不喝也会沉醉只要感情到位，不喝也会沉醉 8 Company Logo 姓姓 名：名： * * * * * * 床床 号：号：6 63 3113838 年年 龄：龄： 58

6、58岁岁 住住 院院 号：号：* * * * * * * 入院日期：入院日期：2012016 6- -0 02-22-23 3 主主 诉：因乏力伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重诉：因乏力伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重1 1月月 诊诊 断：酒精性肝病断：酒精性肝病 9 Company Logo 患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮 肤眼白发黄、腹胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊，肤眼白发黄、腹胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊， 诊断诊断“酒精性肝硬化酒精性肝硬化”,”,对症支持治疗后，上述症对症支持治疗后，上述症 状好转。状好转。1 1月前患者上述症状加重月前患

7、者上述症状加重，至当地医院就，至当地医院就 诊，用药后症状未见好转。诊，用药后症状未见好转。2016.02.232016.02.23为求进一步为求进一步 治疗，来我院就诊，拟治疗，来我院就诊，拟“酒精性肝硬化酒精性肝硬化”收住入收住入 院。院。 10 入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。 对答切题，计算力、定向力均正常，性格行为无异常。对答切题，计算力、定向力均正常，性格行为无异常。 查体：查体：皮肤、巩膜可见黄染皮肤、巩膜可见黄染，腹部膨隆，测腹围，腹部膨隆，测腹围94cm94cm，体，体 重重76kg76kg，未见肝掌，可见，未见

8、肝掌，可见蜘蛛痣蜘蛛痣，双下肢，双下肢浮肿明显，浮肿明显，无扑无扑 翼样震颤翼样震颤。 T T：37.437.4 P P：100100次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：130/70mmhg130/70mmhg 托马斯跌倒风险评估托马斯跌倒风险评估4 4分分 BradenBraden压疮评分压疮评分2020分分 ADLADL评定评定9595分，分， NRSNRS疼痛评分疼痛评分0 0分分 营养受损状况评分营养受损状况评分0 0分（分（BMI=26.3BMI=26.3） 11 u1 1、健康认知、健康认知健康管理型态：患者，男性，健康管理型态：患者，男性，5858岁，岁，

9、小学文化，小学文化，既往既往饮酒史饮酒史3030余年，余年，已戒半年。已戒半年。住院期间能住院期间能 配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解。配合治疗，对自己的病情和治疗部分了解。 u2 2、营养、营养代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂 送的饮食的送的饮食的 1/2 1/2，每日，每日3 3餐。体重餐。体重76kg 76kg ，有固定假牙，有固定假牙 u3 3、排泄形态：每日排便、排泄形态：每日排便1212次，为黄色软便，量一般。次，为黄色软便，量一般。 平日小便量减少，尿色深黄，质清。平日小便量减少，尿色深黄，质清。 u4 4、活动、活动运动型态：患者以卧床休

10、息为主，偶尔运动型态：患者以卧床休息为主，偶尔 下床活动下床活动 u5 5、睡眠、睡眠休息型态：夜眠安休息型态：夜眠安 12 u7 7、自我感知、自我感知自我概念型态：患者对自己的病自我概念型态：患者对自己的病 情一知半解，对病愈稍有担忧情一知半解，对病愈稍有担忧 u8 8、角色、角色关系型态：患者能适应病人角色，家人关系型态：患者能适应病人角色，家人 对其关心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院对其关心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院 费用。费用。 u9 9、性、性生殖型态：患者生殖型态：患者2323岁结婚，育有岁结婚，育有1 1子子1 1女，女， 均体健，婚姻家庭关系和睦均体健，婚

11、姻家庭关系和睦 u1010、应对、应对应激型态：认为最重要的事是腹水消应激型态：认为最重要的事是腹水消 失，早日出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助，失，早日出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助， 以增加信心。以增加信心。 u1111、价值、价值信仰型态：信仰佛教信仰型态：信仰佛教 u6 6、认知、认知感知型态：患者神志清，对答切题，感知型态：患者神志清，对答切题， 偶有腹胀不适，对医务人员交代的事情能理解。偶有腹胀不适，对医务人员交代的事情能理解。 13 Company Logo 14 入院当天（入院当天（2.23）：医嘱予内护二级，普食）：医嘱予内护二级，普食,记记24h尿量，尿量，

12、预天晴甘美针思预天晴甘美针思美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽 泉针利尿凯时针改善微循环，乳果糖通便等对症治疗泉针利尿凯时针改善微循环，乳果糖通便等对症治疗 2.24：测白蛋白测白蛋白21.3g/L，血清钾，血清钾3.19mmol/L，分别予，分别予白蛋白蛋 白针白针 、氯化钾缓释片对症治疗氯化钾缓释片对症治疗, 测测PTA24%,予输血浆支持治疗。予输血浆支持治疗。 3.1：测血清钾：测血清钾4.38mmol/L予停氯化钾缓释片予停氯化钾缓释片 3.4：患者尿量波动于：患者尿量波动于2400-3700ml，无腹胀不适，医嘱予，无腹胀不适，医嘱予 停托拉塞

13、米针。停托拉塞米针。 15 Company Logo 出凝血：出凝血：正常值：正常值：正常值：正常值： 16 Company Logo 肝功能：肝功能：ALTALT、谷氨酰基转移酶属于正常范围谷氨酰基转移酶属于正常范围 17 Company Logo 血血AFP：正常：正常 检查项目检查项目2016.02.24 甲胎蛋白（ng/ml)6.23 项目项目(单位）单位）2016.02.24提示提示 HBsAg(S/CO)1.00.5阴性 HBsAb(IU/L)1048阳性 HBeAg(S/CO)0.10.1阴性 HBeAb(S/CO)1.01.2阴性 HBcAb(S/CO)1.00.2阴性 血氨：

14、稍增高血氨：稍增高 正常值：正常值：9-30umol/L 检查项目检查项目2016.02.242016.03.01 血氨（mol/L）3349 乙肝两对半：正常乙肝两对半：正常 18 血常规血常规 19 尿量：尿量：2.23-3.4 波动于波动于2400ml-3700ml 3.4停托拉塞米停托拉塞米 3.5-3.13波动于波动于1700ml-2600ml 20 特检结果特检结果 CT：右下肺纤维灶右下肺纤维灶 右肺钙化灶右肺钙化灶 B超：超：肝硬化肝硬化 脾肿大脾肿大 腹水腹水 右肾结石右肾结石 心电图：心电图：窦性心律窦性心律 左心室高电压、左心室高电压、 MRI:肝硬化、脾大、腹水肝硬化、

15、脾大、腹水 慢性胆囊炎，胆囊慢性胆囊炎，胆囊 小息肉可能小息肉可能 21 P1.P1.体液过多：体液过多：与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素 增高有关增高有关 P2.P2.舒适的改变：舒适的改变：与腹胀、腹水有关与腹胀、腹水有关 P3.P3.自我形象紊乱：自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄染有关与皮肤巩膜黄染有关 P4.P4.活动无耐力：活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关与肝功能受损、能量代谢障碍有关 P5.P5.营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与摄入减少不能满足机体需要与摄入减少不能满足机体需要 量量, ,消化和吸收功能障碍

16、有关消化和吸收功能障碍有关 P6.P6.焦虑：焦虑：与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关 P7.P7.知识缺乏：知识缺乏：与自我健康意识、教育水平缺乏有关与自我健康意识、教育水平缺乏有关 P8.P8.潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发 感染感染 02.23（入院当天）（入院当天） 22 Company Logo 预期目标预期目标 :患者无腹水，双下肢无水肿患者无腹水，双下肢无水肿 护理措施护理措施: 体位：尽量取体位：尽量取平卧位平卧位，以增加肝肾血流灌注，并抬，以增加肝肾

17、血流灌注，并抬 高下肢，大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，高下肢，大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量， 减轻呼吸困难。减轻呼吸困难。 限制钠水的摄入限制钠水的摄入：一般食盐每日不超过：一般食盐每日不超过2g为宜，少为宜，少 食含钠量高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在食含钠量高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在 1000ml左右。左右。 皮肤护理：皮肤护理：保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥，用温水擦拭身体，用温水擦拭身体， 忌用刺激性的洗剂。忌用刺激性的洗剂。 按医嘱正确使用利尿剂。按医嘱正确使用利尿剂。 护理评价护理评价:3.5双下肢水肿较前稍消退双下肢水肿较前稍消

18、退 3.14 右脚踝处稍有水肿右脚踝处稍有水肿23 预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。 护理措施：护理措施： A 评估评估 患者腹胀症状程度及饮食、排便情况患者腹胀症状程度及饮食、排便情况 T E措施措施 、宣教、宣教 1.饮食护理饮食护理 给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避 免辛辣、刺激产气食物免辛辣、刺激产气食物 2.排便护理：保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸排便护理：保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸 收。收。 3.遵医嘱予乳果糖通便治疗，并观察用药效果和腹胀改善情遵医嘱予乳果糖通便治疗，并

19、观察用药效果和腹胀改善情 况况 护理评价护理评价:3.4 患者无诉腹胀不适患者无诉腹胀不适 24 Company Logo 预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染 护理措施护理措施: A评估评估 评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意 程度。程度。 T措施措施 遵医嘱给予遵医嘱给予天晴甘美针、思美泰针、天晴甘美针、思美泰针、优思弗胶囊等保肝退黄治优思弗胶囊等保肝退黄治 疗。疗。 观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。 予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服。予每日皮肤清洁，穿

20、棉质宽松的衣服。 E 宣教宣教 ：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持 。 护理评价：护理评价： 患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素 117mol/L，皮肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。皮肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。 25 Company Logo 预期目标：日常活动不觉乏力预期目标：日常活动不觉乏力 护理措施：护理措施： A 评估评估 日常生活耐受程度、肝功能损害程度日常生活耐受程度、肝功能损害程度 T 措施措施 1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活卧床休息，必要时协助病人完成日常生活 2.遵医嘱予针和天

21、兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝 功能、乏力）及副作用。功能、乏力）及副作用。 E 健康宣教健康宣教 1.卧床休息、床上大小便的意义。卧床休息、床上大小便的意义。 2.饮食原则饮食原则 护理评价：护理评价：3.1患者日常活动仍觉乏力。患者日常活动仍觉乏力。FRS评分：评分：4 分分 26 Company Logo 预期目标：胃纳好，每餐进食预期目标：胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范围两米饭，体重在正常范围 护理措施：护理措施： A 评估：评估：观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，

22、 每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋每餐进食量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋 白、电解质、白、电解质、Hb等营养指标等营养指标 T 措施措施: 1、给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素 软食，限制优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、软食，限制优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、 油炸、腌制、含防腐剂的食物。油炸、腌制、含防腐剂的食物。 2、 嘱卧床休息，减少消耗。嘱卧床休息，减少消耗。 E宣教宣教:合理饮食的重要性，饮食注意要点合理饮食的重要性，饮食注意要点 护理评价：护理评价：3.2患者胃纳改善，少

23、食多餐，每餐进食患者胃纳改善，少食多餐，每餐进食2两米两米 饭左右。饭左右。3.5白蛋白白蛋白 33.733.7g/Lg/L，3.11 3.11 白蛋白白蛋白37.9g/L37.9g/L 27 Company Logo 预期目标预期目标 : 无焦虑情绪，能积极配合治疗无焦虑情绪，能积极配合治疗 护理措施护理措施: A :评估评估 患者焦虑程度及原因患者焦虑程度及原因 T E :措施、宣教措施、宣教 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思 想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。想动态，并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。 通

24、过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型 病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的病毒性肝炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的 药物），以消除患者的疑虑。药物），以消除患者的疑虑。 鼓励家属多予患者家庭心理支持。鼓励家属多予患者家庭心理支持。 护理评价护理评价: 02.23患者对自己的疾病预后仍比较担心。患者对自己的疾病预后仍比较担心。 03.05病人情绪稳定，能积极配合治疗。病人情绪稳定，能积极配合治疗。 28 Company Logo 护理措施：护理措施： A评估评估 患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度患者对疾病发生发展、治

25、疗方案的认知程度 T措施措施 宣教宣教 根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、 营养、治疗、预防等）。营养、治疗、预防等）。 告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项。告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项。 强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用 偏方、补药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。偏方、补药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。 护理评价：护理评价：03.07患者对自身疾病知识有所了解，能积极配患者对自身疾病知识有所了解，能积极配 合治疗。合治疗。 预期目标：对疾病有一定的了解。预期目

26、标：对疾病有一定的了解。 29 Company Logo 预期目标：未发生上述并发症预期目标：未发生上述并发症 护理措施：护理措施： A 评估评估 观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、尿观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、尿 量等变化，监测血氨、出凝血、量等变化，监测血氨、出凝血、Hb、血象、肾功能、电解质等变化、血象、肾功能、电解质等变化 T 措施措施 1.严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。 2.若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。 E 宣教宣教

27、1. 指导患者避免肝性脑病的诱因指导患者避免肝性脑病的诱因 2. 指导患者预防出血的措施指导患者预防出血的措施 3. 指导患者预防感染的措施指导患者预防感染的措施 4. 指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食物指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食物 护理评价：护理评价：2.24病人血钾病人血钾3.19mmol/L 3.13.1复查血钾复查血钾4.38mmol/L4.38mmol/L 3.14 3.14 未发生上述并发症未发生上述并发症 30 P9.P9.潜在并发症：潜在并发症：输血反应输血反应 02.2402.24 P10 P10. .电解质紊乱：电解质紊乱：低钾血症低钾血症 与利尿剂的使用有关

28、与利尿剂的使用有关 31 Company Logo 预期目标：未发生输血反应预期目标：未发生输血反应 A 评估评估 观察患者观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。 T 措施措施 1、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双人核、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双人核 对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、皮疹、呼对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、皮疹、呼 吸困难等输血浆反应。吸困难等输血浆反应。 2、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化，、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化， 随时参与抢救。随时参与抢救。 E 宣教宣教 做好输血浆相关注意事项宣教做好输血浆相关注意事项宣教。 护理评价：护理评价：03.10病人输血浆期间无输血反