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1、学什么？为case report hronicbstructiveulmonary iseasec opd定定 并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为copd，只有，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为时，才可称为copd。 支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于属于copd。 某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流特异性炎症导致气道重建

2、，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为为copd。463215肺气肿肺气肿copd支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎内为气流阻塞内为气流阻塞copdcopd是一全球性的疾病；是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；极高的发病率和病死率；copd 的患病率占的患病率占40 岁以上人群的岁以上人群的8.2。病程迁延，反复发作急性加重；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带严重危害人们的健康，给社会生产和经济带来巨大损失。来巨大损失。us es

3、timatesstang. 20005685%missed/misdiagnoseddiagnosed2.47 milliontotal copd patients16 million近年来它是引起死亡的第近年来它是引起死亡的第5大病因；大病因；估计到估计到2020年，它将上升到第年，它将上升到第3位；位；并将会成为并将会成为全球第全球第5位位的疾病负担。的疾病负担。死亡率变化死亡率变化 1965-1998proportion of 1965 rate 00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1

4、99859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他心脑血管其他心脑血管疾病疾病copd所以其他原因所以其他原因source: nhlbi/nih/dhhs病因蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：a1-antitrypsin deficiency发病机制细菌细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌萄球菌）病毒病毒（流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒） 感染因素：感染因素：anti-proteasesslpi1-atproteolysis mucus secretionplasma

5、leakbronchoconstrictionmacrophageneutrophil氧化应激氧化应激 source: peter j. barnes, mdsource: peter j. barnes, md 3copdcopd的病理改变的病理改变mucus gland hyperplasiagoblet cellhyperplasiamucus hypersecretionneutrophils in sputumsquamous metaplasia of epithelium macrophagesno basement membrane thickeninglittle incre

6、ase in airway smooth muscle cd8+ lymphocytes大气道的改变大气道的改变 disrupted alveolar attachmentsinflammatory exudate in lumenperibronchial fibrosislymphoid folliclethickened wall with inflammatory cells- macrophages, cd8+ cells, fibroblasts小气道改变小气道改变source: peter j. barnes, mdconstrctin and inflammationalveo

7、lar wall destructionloss of elasticitydestruction of pulmonarycapillary bed inflammatory cells aggregate macrophages, cd8+ lymphocytessource: peter j. barnes, md肺实质改变肺实质改变炎症的病理特征炎症的病理特征（1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩张，黏液分泌增多；导管扩张，黏液分泌增多；（2）杯状细胞增多，并出现在小气道；）杯状细胞增多，并出现在小气道；（3）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬

8、细）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、胞、t淋巴细胞（主要是淋巴细胞（主要是cd8+）、中性粒细）、中性粒细胞以及部分嗜酸细胞；胞以及部分嗜酸细胞； （4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破坏导致肺气肿的发生。组织破坏导致肺气肿的发生。慢性炎症慢性炎症气道壁的反复损伤和修复气道壁的反复损伤和修复导致气道壁结构的重塑（伴有胶原导致气道壁结构的重塑（伴有胶原蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成） 管腔狭窄和固定性的气道阻塞。管腔狭窄和固定性的气道阻塞。细小气道狭窄细小气道狭窄 小气道阻力小气道阻力 肺顺应性降低肺顺应性降低大气

9、道狭窄大气道狭窄 肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺组织弹性减退肺组织弹性减退 残气量增加残气量增加肺气肿肺气肿 肺毛细血管肺毛细血管 生理无效腔增大生理无效腔增大 肺泡通气不良肺泡通气不良 不能参与气体交换不能参与气体交换 低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症通气与通气与血流比血流比例失调例失调换气功换气功能障碍能障碍通气功通气功能障碍能障碍呼吸衰竭呼吸衰竭临床表现临床表现:咳嗽，咳痰，呼吸困难咳嗽，咳痰，呼吸困难copd恶化恶化肺动脉高压肺动脉高压copdcopd的诊断的诊断case report 诊诊 断断一一.症状症状: 慢性咳，痰，喘慢性咳，痰，喘2年年3个月个月二二.体征体征 肺气肿体

10、征：视触叩听肺气肿体征：视触叩听 干湿罗音干湿罗音三三.辅助检查辅助检查肺功能最重要肺功能最重要fev1/fvc 80% 预计值50% fev1 80%预计值30% fev1 50%预计值fev1 30%预计值或存在呼吸衰竭*使用支气管扩张剂后fev1（3 3）急急性性加加史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或fev1%pred50%提示风险增加.（急性加重史）风险2或2以上 1 0症状症状（mmrc或或cat） （气流受限的gold分类） 风险 4 3 2 1mmrc 0-1cat 10mmrc 2cat 10 (一次或以上因一次或以上因copd急性加重住院治疗应被视

11、为高风险急性加重住院治疗应被视为高风险)鉴鉴别别鉴鉴别别鉴鉴别别并并complicopdcopd的治疗的治疗 稳定期稳定期copd的治疗的治疗 教育：减少危险因素教育：减少危险因素 药物：支气管扩张剂药物：支气管扩张剂 激素激素 祛痰药祛痰药 家庭氧疗家庭氧疗 其他：疫苗其他：疫苗,康复训练，手术康复训练，手术！sama prnor saba prnlaba or lamaics /labaor lama稳定期稳定期copdcopd患者管理患者管理 首选推荐首选推荐ics /labaand/or lamacdbasama-短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物 saba 短效短效2受体激动剂；受体激

12、动剂； lama-长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物 laba-长效长效2受体激动剂受体激动剂ics-吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：ltot对对copdcopd慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率慢性呼吸衰竭者可提高生存质量和生存率指征：指征：po2=55mmhgpo2=55mmhg或或 sao2%=88%sao2%=88%，有或没有高碳酸血症，有或没有高碳酸血症. .po2po2：555560mmhg60mmhg或或 sao2%89%sao2%00。5555）一般用鼻导管吸氧一般用鼻导管吸氧1 12l/2l/分钟，吸氧时间大于分钟，吸氧时间大于1515小小时时/ /天

13、，使患者在静息状态下天，使患者在静息状态下po260mmhgpo260mmhg或或/ /和和 sao2%sao2%90%90%定期注射流感疫苗定期注射流感疫苗, ,肺炎疫苗等可预防急性加重肺炎疫苗等可预防急性加重可以进行系统的呼吸康复训练可以进行系统的呼吸康复训练手手术术急性加重期的治疗急性加重期的治疗 -golda ae ec co o疗：急性加重药物治疗包括四大类：支气管扩张剂、全全身身糖糖皮皮质质激激素素和抗生素，祛痰药n2:呼吸支持：包括氧疗和机械通气等n3:其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。1. 支气管舒张剂的应用：支气管舒张剂的

14、应用：1）增加剂量或给药次数）增加剂量或给药次数;2）联合使用）联合使用2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物;3）使用贮雾罐或气体驱动雾化器；）使用贮雾罐或气体驱动雾化器；4）如有必要加用静脉用茶碱类药。）如有必要加用静脉用茶碱类药。 -gold诊疗诊疗糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞- -淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡） 细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量2. 加用：糖皮质激素（口服或静脉注射）；加用：糖皮质激素（口服或静脉注射）；3. 考虑加用抗生素：当存在细菌感