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1、一一 概概 述述n小细胞肺癌（小细胞肺癌（small cell lung cancer，sclc）占肺癌的）占肺癌的15-20%。n20世纪世纪60年代末年代末70年代以前，发现部年代以前，发现部分肺癌无论手术还是放射治疗，其生存分肺癌无论手术还是放射治疗，其生存率均非常低。率均非常低。n认识到认识到sclc是一种独特类型，开始了是一种独特类型，开始了对其探索。对其探索。病理表现 癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，核深染，胞质稀少或不清，分裂巴细胞，核深染，胞质稀少或不清，分裂像多见，人为受挤压现象明显。像多见，人为受挤压现象明显。 分三个亚型：预后相

2、关分三个亚型：预后相关 1 经典型/单纯型（pure /classic） 2 变异型（variant cell） 3 混合细胞型 （mixed） 占4.4%概况n生物学特性：倍增时间短，分裂指数高，恶生物学特性：倍增时间短，分裂指数高，恶性度高，具有神经内分泌功能，全身转移早，性度高，具有神经内分泌功能，全身转移早，中枢神经系统转移和复发常见。中枢神经系统转移和复发常见。n发病相关因素：吸烟，石棉，氡。发病相关因素：吸烟，石棉，氡。n临床分期：局限期临床分期：局限期(l-sclc)，约占，约占1/3 ； 广泛期(e-sclc)，约占2/3 。n自然病程短， l-sclc中位生存期（mst）为1

3、2w， e-sclc mst为6w。 转移途径直接蔓延直接蔓延 10-15%淋巴转移淋巴转移 85%血行转移血行转移 75-80% 脑转移脑转移 50-80%骨转移骨转移 40-50%肾上腺转移肾上腺转移 35-40%心脏转移心脏转移 15-35%放疗界分期nl-sclc定义为：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及定义为：病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸锁上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。腔积液。ne-sclc定义为：超过局限期的病变。定义为：超过局限期的病变。(明显的上腔静脉压迫、明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸

4、腔积液声带麻痹和胸腔积液) 局限期相当于局限期相当于tnm分期的iiii期 广泛期相当于tnm分期的iv期二二 治疗治疗n1 化疗n2 胸部放射治疗n3 手术治疗n4 预防性脑照射1 化疗化疗n70年代年代 cavn80年代年代 epn90年代年代 ddp+新药？新药？mst2y5ysundstromcav9.78%3%ep14.525%10%fukuokacav11.712%ep12.415%80年代两项关于年代两项关于ep 与与cav方案治疗方案治疗ls-sclc的研究的研究两组疗效无显著差别，两组疗效无显著差别，但但cav 组白细胞减少和组白细胞减少和神经毒性较明显神经毒性较明显ep方案

5、有明显的方案有明显的生存优势生存优势在一系列治疗在一系列治疗ls-sclc或或es-sclc的研究中的研究中ep方案皆显示出良好的疗效方案皆显示出良好的疗效 疗效疗效 ls-sclc es-sclc rr 75%90% 60%80% cr 50%60% 15%40% mst 12m15m 8m13m ep方案成为治疗方案成为治疗sclc的标准方案的标准方案日本一项关于日本一项关于e-sclc的临床试验，比较了伊立替康的临床试验，比较了伊立替康+铂类和铂类和ep方案。结果：方案。结果：mst 新药新药 组组 12.8m，ep组组 9.4m（p=0.002）含伊立替康的治疗方案显示出一定的生存优势

6、。含伊立替康的治疗方案显示出一定的生存优势。随后随后swoc(s0124) 及及hanna进行了类似进行了类似期临床研究，结果期临床研究，结果含伊立替康的方案没有显示出生存优势。含伊立替康的方案没有显示出生存优势。 ep方案仍为方案仍为sclc的标准治疗方案的标准治疗方案标准方案近期疗效好，远期疗效不理想标准方案近期疗效好，远期疗效不理想-新药？新药？2 胸部放射治疗胸部放射治疗 2.1 l-sclc放射治疗的地位 2.2 l-sclc化疗和放疗联合方式 2.3 l-sclc放疗介入时机 2.4 l-sclc放疗剂量及分割方式 2.5 l-sclc射野设计 2.6 e-sclc胸部放射治疗2.

7、1 l-sclc放射治疗的地位放射治疗的地位 20 20世纪世纪9090年代两项荟年代两项荟萃分析显示化放疗联萃分析显示化放疗联合较单纯化疗提高合较单纯化疗提高2 2、3 3年生存率年生存率5.4%, 5.4%, 局局部控制率提高部控制率提高25%25%。确立了化放联合的标确立了化放联合的标准治疗地位。准治疗地位。研究者病例数放化疗 vs 单纯化疗pignon2410 3年生存率5.4%warde19112年生存率5.4%n=2140ctct+rt3y %8.9% 14.3%pignon et al. n engl j med 1992; 327: 1618-242.2 l-sclc化疗和放疗

8、联合方式化疗和放疗联合方式序贯同期总 疗 程长短相互作用平面相加立体协同克服耐药治疗毒性较易耐受毒性增加jcog 9104 研究设计研究设计组别治疗w1w2w3w4w5/w13w14w15序贯化疗ep ep epx245gy30次（1.5gy,twice daily） iiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiii同期45gy30次（1.5gy,twice daily） iiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiii 化疗ep epepepjcog 9104 总体生存总体生存mst2y%3y%5y%序贯序贯19.735.120.218.3同步同步27.254.4

9、29.823.7jcog 9104 无进展生存无进展生存2.3 l-sclc放疗介入时机放疗介入时机1985年后年后 7个随机研究组个随机研究组(1524例例)分析分析 早放疗组早放疗组: 化疗开始化疗开始9周内周内 晚放疗组晚放疗组: 化疗第化疗第9周后周后 两组比较：两组比较： 2年生存率早放疗组提高年生存率早放疗组提高5.2%（p=0.03） systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage small-c

10、ell lung cancer. j clin oncol . 2004 dec 1;22 ( 23 ) : 4785研究者放疗时间例数mds(月) 5y生存p值perry第 1 周第 9 周12514513.014.56.612.8nsmurray第 3 周第15周15515321.216.022.013.00.013gregor第 2 周第15周16716815.014.015(3y)12(3y)nswork第 1 周第18周9910010.512.010.010.0nsjeremic第 1 周第 6 周525134.026.030.015.00.027sklaros第 1 周第 9 周4

11、23917.517.022(3y)13(3y)nstakada第 1 周第15周11411431.320.823.718.30.097meta 1: 早放疗早放疗or晚放疗晚放疗meta 1: 早放疗早放疗oror晚放疗晚放疗meta 2: ser 研究者放疗开始日例数5年局控率5年生存率度食管炎ser(天)bed2(gy)murray2110515515321.216.022.013.0157.54016647.1347.13jeremi026.030.015.028.825.4266151.7551.75takada28411411431.320.823.718.

12、3942010348.0248.02ser: the time interval between the start of any treatment until the end of thoracic radiation therapymeta 2: serser30，each week of extension of the ser beyond that of the study arm with the shortest ser resulted in an overall absolute decrease in the 5-year survival rate of 1.83%.e

13、arlier, shorter, more intense thoracic radiation therapy is advocated.the oncologist the oncologist 2004;9:665-6722004;9:665-672初步结论：早期放疗和同步应用以初步结论：早期放疗和同步应用以epep方案为主的化方案为主的化疗将有助于提高局限期疗将有助于提高局限期sclcsclc患者的生存疗效。患者的生存疗效。2.4 l-sclc放疗剂量及分割方式放疗剂量及分割方式 放疗剂量与局部复发放疗剂量与局部复发 剂量（剂量（gy） 局部复发率（局部复发率（%） 35 79-90

14、40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13l-sclc放疗剂量及分割方式放疗剂量及分割方式 sclc 潜在倍增时间短，约潜在倍增时间短，约3-5天，缩短疗程有天，缩短疗程有 利于克服肿瘤加速再增殖。利于克服肿瘤加速再增殖。 是加速超分割治疗加速超分割治疗的良好肿瘤模型 化疗化疗:ep:ep（vp16 120mg/m2 d1-3,ddp 60mg/mvp16 120mg/m2 d1-3,ddp 60mg/m2 2 d1)4 d1)4周期周期 胸部放疗：胸部放疗：1 1次次/ /日，日，1.8gy/1.8gy/次，次，45gy/2545gy/25次次/5/5周周 次次/

15、 /日，日，1.5gy/1.5gy/次，次，45gy/3045gy/30次次/3/3周周 放疗在第一周期化疗应用时同步应用放疗在第一周期化疗应用时同步应用 脑预防性放疗（脑预防性放疗（pci): pci): 化放疗综合性治疗后取得化放疗综合性治疗后取得crcr者，予者，予pcipci， 25gy/1025gy/10次次 n eng j m 1999 340 265-71rtogrtog加速超分割治疗加速超分割治疗l-sclcl-sclc临床研究临床研究 加速组加速组 常规组常规组中位生存期：中位生存期： 23月月 19月月5年生存率：年生存率： 26% 16% p=0.04 局部复发率：局部复

16、发率： 36% 52% p=0.06 rtogrtog加速超分割治疗加速超分割治疗l-sclcl-sclc临床研究临床研究381381例可评价疗效：例可评价疗效：年生存率年生存率: : 加速组加速组(196(196例例)26%; )26%; 常规组常规组(185(185例例)16%)16% rtogrtog加速超分割治疗加速超分割治疗l-sclcl-sclc临床研究临床研究1-常规组，常规组，2-加速组加速组2.5 l-sclc射野设计射野设计靶区？靶区？同步放化疗时靶区？同步放化疗时靶区？影像学检查所显示的肿瘤病灶周围1.5cm范围及阳性淋巴结区域化疗后化疗后cr，还要放疗吗？，还要放疗吗？

17、 化疗cr例数局部复发p放疗不放疗405350%72%0.01kies. jco, 1987, 5:592kies. jco, 1987, 5:592n=2140ctct+rt3y %8.9% 14.3%pignon et al. n engl j med 1992; 327: 1618-24化疗后靶区勾画化疗后靶区勾画nccn指引:gtvnx根据化疗后化疗后影像学检查勾画 gtvnd参考化疗前化疗前影像学检查勾画2.6 e-sclc胸部放射治疗胸部放射治疗1996-2002年年185例例e-sclc病例：化疗病例：化疗+放放疗组疗组 142例例 单纯化疗单纯化疗 组组 32例例 1年os 2

18、年os mst化放组化放组 52.8% 19.7% 11月单化组单化组 28.9% 7.8% 6 月e-sclc胸部放射治疗胸部放射治疗jeremic and colleagues的临床的临床期研究期研究ep方案化疗3周期后远处病灶完全缓解、局部病灶部分或完全缓解的患者随机分为两组，一组接受54gy/36f胸部照射，同时给予2周期化疗，照射结束后再给予2周期化疗；另一组给予4周期化疗。 5 5年年os mstos mst 化放组化放组 9.1% 179.1% 17月月 单化组单化组 3.7% 113.7% 11月月 远处病灶控制后胸部放疗对远处病灶控制后胸部放疗对e-sclc患者有益患者有益3

19、 手术治疗手术治疗n手术应用：t1-2n0m0，手术+术后放化疗vs.单纯放化疗，2年生存率45% vs.14%（swog研究）。n术后病理为t1-2n0：补充术后化疗4-6个疗程n术后病理为n+：补充术后放疗+术后化疗4-6 个疗程4 预防性脑照射（预防性脑照射（pci）n4.1 pci?n4.2 l-sclc pci的意义n4.3 e-sclc pci的意义n4.4 如何进行pci4.1 pci?脑转移发生率脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存2年者 50-80%血脑屏障（血脑屏障（blood brain barrier）预防性照射目的预防性

20、照射目的 降低脑转移率，提高生存率。4.2 l-sclc pci的意义2010年年csco年会年会patients 987 3 year survival 20 vs 15%脑转移发生率脑转移发生率 33 vs 59%auperin et al. nejm 19994.3 e-sclc pci的意义 2007年asco年会b.slotman(eortc)作了报告,对e-sclc治疗后缓解的患者进行预防性脑照射随机研究, 286例患者的结果: pcipci显著减少了脑转率显著减少了脑转率(p=0.0001,hr=0.27),1(p=0.0001,hr=0.27),1年累积年累积脑转移脑转移pcipci组为组为14.6%,14.6%,对照组对照组40.4%,40.4%,而且显著延长了而且显著延长了pfs(p=0.0218),1pfs(p=0.0218),1年生存率分别为年生存率分别为27.1%27.1%和和13.3%.13.3%. n engl j med