六步法解读血气分析ppt课件

1、王志刚河北省人民医院重症医学科Step 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？Step 3 Step 3 原发紊乱？原发紊乱？Step 4 Step 4 能否在代偿范围内？能否在代偿范围内？Step 5 Step 5 高氯性酸中毒还是高高氯性酸中毒还是高AGAG酸中毒？酸中毒？Step 6 Step 6 能否有潜在代谢性碱中毒存在？能否有潜在代谢性碱中毒存在？缘由：酸碱失衡的缘由缘由：酸碱失衡的缘由 病例病例 1 122岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。血气分析：血气分析：

2、pH7.19 PaCO215mmHg PaO2102mmHg HCO3-6mmol/L Cl-94mmol/L K+5.9mmol/L Na+128mmol/L Glu18mmol/LStep 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？Hendersen-Hasselbach equationH+=24PCO2 / HCO3-pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040

3、407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？pH7.19 PaCO215mmHgHCO3-6mmol/LH+=2415/ 6 =60数据一致性符合数据一致性符合pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.50

4、7.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？ pH7.35 酸中毒酸中毒 pH7.45 碱中毒碱中毒 患者患者pH7.197.35 酸中毒酸中毒Step 3 Step 3 原发紊乱？原发紊乱？pH7.19PaCO215mmHgHCO3-6mmol/L原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢Step 4 Step 4 能否在代偿范围内？能否在代偿范围内？原发紊乱原发紊乱代偿代偿矫正因子矫正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2 =（1.

5、5HCO3 -）+82急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+PaCO2/10慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒 HCO3-=24+PaCO2/3代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCO2 =（0.7HCO3 -）+211.5急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-PaCO2/5慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒 HCO3-=24-PaCO2/2Step 4 Step 4 能否在代偿范围内？能否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2 =（1.5HCO3-）+82 代偿代偿PaCO2 =1.56+8 2 =17 2 患者患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。，在

6、代偿范围内。Step 5 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 正常的正常的AG是大约是大约12mmol/L 当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降大约下降2.5mmol/L。 AG=128- (6 +94)=28 患者存在高患者存在高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。Step 6 AG AG=测定测定AG-正常正常AG 潜在潜在HCO3- =AG+测定测定HCO3- 潜在潜在HCO3-22，无潜在的代谢性碱中毒。，无潜在的代谢性碱中毒。 2627，存在代谢性碱中毒。，存在代谢性碱中毒。Step 6 AG HA=H+A

7、- H+HCO3- =H2CO3 H2CO3=H2O+CO2 A- =HCO3- AG=HCO3-NaUCClHCO3-UAAGStep 6 AG AG=测定测定AG-正常正常AG =28-10=18 潜在潜在HCO3- = AG+测定测定HCO3- =18+6=24 24在在2226mmol/L范围内，所以患者是单范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。纯性的代谢性酸中毒。高高AGAG代酸的缘由代酸的缘由乳酸酸中毒酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类病病 因因 此患者存在糖尿病，所以最能够的此患者存在糖尿病，所以最能够的要素是糖尿病酮症酸中毒。要素是糖尿病酮症酸中毒。病例

8、病例 2 2 32岁男性，慢性酗酒，由于恶心、呕吐、腹部疼痛岁男性，慢性酗酒，由于恶心、呕吐、腹部疼痛3天入天入院急诊科。患者入院前由于腹部疼痛曾经吃过院急诊科。患者入院前由于腹部疼痛曾经吃过“某些东西某些东西。患者清醒、神志协作，体格检查未发现异常。患者清醒、神志协作，体格检查未发现异常。 血气分析血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3- 4mmol/L Cl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量乙醇含量106mg/L 尿液分析：蛋白和酮体阴性尿液分析：蛋白和酮体

9、阴性 存在晶体存在晶体Step 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？ pH7.25 PaCO210mmHg HCO3- 4mmol/L H+=2410/ 4 =60 数据一致性符合数据一致性符合pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222St

10、ep 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？ 患者pH7.25 7.35 酸中毒Step 3 原发是呼吸性还是代谢酸中毒？原发是呼吸性还是代谢酸中毒？ pH7.25 PaCO2 10mmHg HCO3- 4mmol/L 原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢Step 4 Step 4 能否在代偿范围内？能否在代偿范围内？原发紊乱原发紊乱代偿代偿矫正因子矫正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2 =（1.5HCO3 -） +82 代偿代偿PaCO2 =1.54 +8 2 =14 2 PaCO210mmHg超越代偿范围超越代偿

11、范围 代谢性酸中毒根底上，合并呼吸性碱中毒。代谢性酸中毒根底上，合并呼吸性碱中毒。 Step 5 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =132- (4+82) =46 高高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。Step 6 AG AG=46-10=36 潜在HCO3- =36+4=40 4026，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。病病 因因 患者血糖正常、酮体阴性患者血糖正常、酮体阴性 病史提示发病前病史提示发病前4 4小时吃了某些东西小时吃了某些东西 尿液中有结晶存在尿液中有结晶存在 高高AGAG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙

12、二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有能够是乙二醇中毒。所以患者有能够是乙二醇中毒。病病 因因 病史有呕吐，呕吐缘由未提供，能够是溃疡、胃炎、病史有呕吐，呕吐缘由未提供，能够是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。 结论：乙二醇中毒导致的高结论：乙二醇中毒导致的高AGAG酸中毒和呕吐导致的酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。病例病例 3 3 46岁，女性，岁，女性，COPD急性发作，胸片显示急性发作，胸片显示右下肺浸润影。右下

13、肺浸润影。 血气分析血气分析pH7.28 PaCO266mmHg PaO238mmHg HCO3- 30mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L K+4.1mmol/LStep 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？ pH7.28 PaCO266mmHg HCO3- 30mmol/L H+=2466/ 30 =53 患者数据一致性符合患者数据一致性符合pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.30

14、50507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？ 患者pH7.28 7.35 酸中毒Step 3原发是呼酸还是代酸？ pH7.28 PaCO266mmHg HCO3- 30mmol/L 原发的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢 Step 4 能否在代偿范围内?原发紊乱原发紊乱代偿代偿急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+PaCO2/10慢性

15、呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+PaCO2/3急性呼酸：急性呼酸：HCO3-=24+PaCO2/10=24+66-40/10=26.6慢性呼酸慢性呼酸HCO3-=24+ PaCO2/10=24+66-40/3=32.7患者患者HCO3- 30mmol/L在上述两者之间。在上述两者之间。病病 因因此患者此患者HCO3- 30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的根底上合并急性呼吸性酸中毒。间，提示慢性呼酸的根底上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为从临床分析，患者为COPD根底上由于肺炎的急性加重。根底上由于肺炎的急性加重。 46岁男

16、性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。 血气分析血气分析pH7.15 PaCO249mmHg PaO245mmHg HCO3- 18mmol/L Cl-96mmol/L K+2.9mmol/L Na+140mmol/L Glu5.33mmol/L 尿液分析：酮体尿液分析：酮体4+ 胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影病例病例 4 4Step 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？ pH7.15 PaCO249mmHg HCO3- 18mmol/L H+=2449/18 =65 患者数据一致性符合患者数据一

17、致性符合pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？ 患者pH7.157.35 酸中毒Step3 Step3 原发是呼酸还是代酸？原发是呼酸还是代酸？pH7.15PaCO2 49mmHgHCO3-

18、 18mmol/LPaCO2 49mmHg不能够导不能够导致致pH降至降至7.15，还存在代谢性，还存在代谢性酸中毒。酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸原发应该是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢Step 4能否在代偿范围内能否在代偿范围内? 呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不用再计算代偿性的问题。变化，所以不用再计算代偿性的问题。 Step 5 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 AG=140- (18+96)=26 患者存在高患者存在高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 S

19、tep 6 AG AG=26-10=16 潜在潜在HCO3- = 16+18=34 3426，所以高，所以高AG酸中毒同时存酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。在潜在的代谢性碱中毒。病病 因因 大量饮酒大量饮酒 尿液中酮体尿液中酮体4+ 大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒 能否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖能否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。尿病引起。 大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致 的代谢性碱中毒。同时还有由于肺部炎症导致的的代谢性碱中毒。同时还有由于肺部炎症导致的呼吸性酸中毒三重。呼吸性酸中毒

20、三重。病例病例 5 5 62岁，男性，因呼吸困难入住岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。化钾等。 胸片：肺水肿胸片：肺水肿 血气分析血气分析pH7.42 PaCO216mmHg PaO2106mmHg HCO3- 10mmol/L Cl-108mmol/L K+2.8mmol/L Na+140mmol/LStep 1 Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？ pH7.42 PaCO216mmHg HCO3- 10mmol/L H+=2416/ 10 =38 血气数据一致性符合

21、。血气数据一致性符合。pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒？酸中毒还是碱中毒？pH7.42无法断定是酸中毒还是碱中毒。无法断定是酸中毒还是碱中毒。Step 3 Step 3 原发紊乱？原发紊乱？ 任何单纯的一

22、种酸碱紊乱任何单纯的一种酸碱紊乱一定不会导致一定不会导致pH回归正常回归正常。一定是两个原发同向变。一定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。算其代偿公式。 PaCO216mmHg HCO3- 10mmol/L 原发应该是呼吸性碱中毒原发应该是呼吸性碱中毒 合并原发的代谢性酸中合并原发的代谢性酸中毒毒pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢 Step 5 AG AG=Na+- (HCO3- +Cl-) =140- (10+108) =22 患者存在高患者存在高AG代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。 Step 6 AG AG=22

23、-10=12 潜在潜在HCO3-= 12+10=22 没有的代谢性碱中毒或其他，是单纯的没有的代谢性碱中毒或其他，是单纯的高高AG酸中毒。酸中毒。病病 因因 临床提示提示患者水杨酸中毒，由于家中发现阿临床提示提示患者水杨酸中毒，由于家中发现阿司匹林的空瓶子。司匹林的空瓶子。 呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。 所以该患者是由阿司匹林中毒导致高所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AGAG的代酸合的代酸合并呼吸性碱中毒。并呼吸性碱中毒。病例病例 6 6 28岁女性，用有机溶剂擦拭本人的摩托车后出现无法解释岁女性，用有机溶剂擦拭本人的摩托车后出现无法解释

24、的谵妄和酸中毒。的谵妄和酸中毒。 胸片显示肺水肿。胸片显示肺水肿。 血气分析血气分析pH7.24 PaCO228mmHg PaO292mmHg HCO3- 12mmol/L Cl-115mmol/L K+1.7mmol/L Na+mmol/L 尿液尿液pH6.5 尿比重尿比重1.020 没有细胞和管型没有细胞和管型 pH7.24 PaCO228mmHg HCO3- 12mmol/L H+=2428/ 12 =56 血气数据一致性符合血气数据一致性符合pHpHH H+ +mmol/Lmmol/L7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717

25、.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 1 数据本身能否一致？数据本身能否一致？Step 2 Step 2 酸中毒还是碱中毒酸中毒还是碱中毒 患者患者pH7.247.35是酸中毒。是酸中毒。Step 3原发呼酸还是代酸？原发呼酸还是代酸？pH7.24PaCO228mmHgHCO3- 12mmol/L原发应该代谢性酸中毒原发应该代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒酸中毒 呼吸呼吸 代谢代谢碱中毒碱中毒 呼吸呼吸 代谢代谢 Step 4 能否在代偿范围内?原发紊乱原发紊乱代偿代偿矫正因子矫正因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2 =（1.5HCO3-） +82 代偿代偿PaCO2 =1.512 +8 2 =262 患者患者PaC