省市县免疫规划精细化管理相关报表

1、省市县免疫规划精细化管理相关报表卡国家免疫规划疫苗和注射器计划报表.省 市 县 乡（镇、街道）总人口数：出生率：%o流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序 剂次数损耗系 数预计年底 库存数计划 数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫1麻腮风用麻腮、 麻疹）疫苗1a群流脑疫苗2a+c群流脑疫2乙脑减那活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数 =总人口数x出生率x流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基 数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年

2、底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：省级 8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数制定疫苗和注射器计划的计算方法：某种疫苗/注射器计划量（剂次/支数）=上年度统计人口数 x出生率x流动人口系数x接种剂次数x损耗系数-上年底库存量（剂 次/支数）；疫苗损耗系数：主要根据疫苗规格确定。疫苗损耗系数=疫苗使用人份数 +疫苗实际接种人份数；疫苗和注射器损耗系数参考标准为：单人份疫苗1.05（脊灰糖丸1.1）; 2人份疫苗1.2; 3人份疫苗1.5; 4人份疫苗2.0;大于等于5人份疫苗2.5;注射器1.02 ;

3、计算年龄组人口 数时，应采用最新统计人口资料计算；并需考虑人口流动因素，“流动人口系数”为以户籍目标儿童为基数1 ,根据实际人口流动情况进行估算；制订疫苗使用计划时，除按上述公式计算外，还 要适当增加一定数量的机动疫苗和突发疫情应急接种的疫苗。填报日期： 年月一日 填报单位（盖章）： 填报人:1 / 445 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表年 月疫苗和注射器领取计划表省 市 县一类疫苗单位数量备注二类疫苗单位数量备注库存数领取数库存数计划数乙肝疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗卡介苗脊灰火活（ipv）疫苗脊灰疫苗口服轮状病毒活疫苗百白破疫苗23价肺炎疫苗麻风疫苗水痘疫苗麻腮风疫苗乙肝（20ug

4、）a群流脑疫苗乙肝（60ug ）a+c流脑疫苗流感疫苗（成人）乙脑减毒活疫苗流感疫苗（儿童）甲肝减毒活疫苗a+c流脑结合疫苗白破疫苗四联疫苗自毁型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白填写说明：乡级防保组织每月 5日前汇总上报县级疾病预防控制中心，其中接种情况由市、县级疾病预防控制中心每双月上报一次；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。填报日期： 年 月日填报单位（盖章）：填报人3 / 448 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表疫苗运输记录表运输设备名称冷藏力式启运至达途中累计时问时间储存温度环境温度时间储存温度环境温度发苗单发苗人到达地点收苗单位收苗人疫苗名

5、称生产厂家规格批号后效期数量出车前里程数返回时里程数行驶公里送苗人驾驶员车辆及制冷情况记录日期：年 月 日5 / 445 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表疫苗由入库登记表疫苗名称： 进口/国产进口疫苗通关单编号日期入库数（支/人份）出库数（支/人份）生产企业剂型规格批号失效期批签发合格证明编号批准文号（来源/去向）单位价格（元/人份）经手人对方 单位 经手 人累计库存量（人份）填表要求:省市县免疫规划精细化管理相关报表1、以支（或粒）为出入库单位，a群多人份疫苗应注明为“ 100支（5人/支）”。2、疫苗出入库单、批签发按档案编号（年度一顺序号）专卷归档保存，疫苗入库时将出入库单编号记

6、录在“入库数 ”下方，将批签发编号记录在“批签发合格证明编号”下方。3、严格按照“近效期先出”原则，效期更近应先用，一个批号使用完后方可使用另一批号疫苗。4、做到日清“月结”，月末最后一天那怕没有出库疫苗也要做到零出库结算，入库、出库分别填写，一栏只能填写一个批次疫苗。注射器由入库登记表日期入库数（支/人份）出库数（支/人份）生产企业剂型规格批号失效期批签发合格证明编号批准文号（来源/去向）单位价格（元/人份）经手人对方 单位 经手 人累计库存量（人份）9 / 448 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表免疫规划疫苗/注射器破损报废登记表日 期疫苗 名称数量批号后效 期报废（破 损）原 因

7、处理 方式经手 人签 字单位负 责人签 字备注省市县免疫规划精细化管理相关报表冷链设备档案表（各级通用）设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱低温冰箱冷藏箱备用冷库制冷机组发电机设备编码： 设备来源：中央财政省财政 市财政 县财政 国际项目 自购其它来源# / 4411 / 44生产企业：出厂编号：出厂日期：年 月 日启用日期：年 月 日保管人签名：当前状态：正常待修报废备用设备型号：冷冻容积： 升 冷藏容积：到货日期：年 月 日收货人签名：维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位（盖章）填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设

8、备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。冷链设备温度记录表（各级通用）月冷链设备名称:设备使用单位:记录日期记录 时间温度（c）运转 情况记录 人记录日期记录时间温度（c）运转情况记录人冷藏 室冷冻 室冷藏室冷冻室1上午1上午下午7下午2上午1上午下午8下午3上午1上午下午9下午4上午2上午下午0下午5上午2上午下午1下午6上午2上午下午2下午7上午2上午下午3下午8上午2上午下午4下午9上午25上午省市县免疫规划精细化管理相关报表下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午1

9、5上午31上午下午下午16上午下午13 / 4412 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表四川省流动儿童流生/流入情况月报表单位名称流动儿童流出数流动儿童流入数备注外省本省本巾外省本省本巾录入客户端软件数合计15 / 4414 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表6-1 常规接种率报表（本地/流动）nw亩禾市a为卜从山乙肝疫苗介久人奴火tt人奴中川田 一脊灰疫苗百白破疫苗日吸及出 麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗a群流脑疫苗a+c群流脑疫苗乙脑疫苗（减毒）乙脑疫苗（灭活）甲肝疫苗（减毒） 甲肝疫苗（灭活）报告单位：填报人：填报单位：户籍类型：报告时间： 年 月6-2常规接种率报表疫苗

10、接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗7价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮风疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗（减毒）伤寒疫苗乙脑疫苗（灭活）痢疾疫苗a+c群流脑疫苗布病疫苗流脑a+c疫苗（结合）鼠疫疫苗流脑 a+c+y+w135疫苗霍乱疫苗甲肝疫苗（减毒）森林脑炎疫苗甲肝疫苗（灭活）气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（灭活salk株）hib疫苗百白破疫苗17 / 4416 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表水痘疫苗戊肝疫苗轮状病母疫田百白破ipv和hib五联疫苗流感疫苗百白破hib四联疫苗23价肺炎疫苗流脑hib联合疫苗报告单位:填

11、报人:填报单位:报告时间:年 月# / 4417 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表6-1接种率报表累计汇总表-1所属地区地区乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗12312341234应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率应种数实种数接种率总计合计6-1接种率报表累计汇总表-2所 b 地 区地 区含麻类疫苗a群流脑疫苗a+c群流脑疫苗乙脑疫苗（减毒）乙脑疫苗（灭活）甲肝疫苗12121212123412应 种

12、数接种率 实种数应种数一实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率-应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率应种数实 种 数接种率# / 4419 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表总 计合 计21 / 4420 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表6-2接种率报表累计汇总接种剂次数接种剂次数乙肝疫苗7价肺炎疫苗白破疫苗出血热疫苗麻风疫苗钩体疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮风疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎

13、疫苗狂犬病血清疫苗乙脑疫苗（减毒）伤寒疫苗乙脑疫苗（灭活）痢疾疫苗a+c群流脑疫苗布病疫苗流脑a+c疫苗（结合）鼠疫疫苗流脑 a+c+y+w135疫苗霍乱疫苗甲肝疫苗（减毒）森林脑炎疫苗甲肝疫苗（灭活）气管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（灭活salk株）hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗戊肝疫苗轮状病母疫田百白破ipv和hib五联疫苗流感疫苗百白破hib四联疫苗23价肺炎疫苗流脑hib联廿疫田疑似预防接种异常反应个案调查表、基本情况编码*姓名*性别*1男 2女是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇2哺乳期妇女3均否口出生日期*年月日口 /职业 现住址联系电话监护人、既往史接种前患病史1有 2无 3不详匚如有，疾病名称

14、接种前过敏史1有 2无 3不详匚如有，过敏物名称家族患病史1有 2无 3不详匚如有，疾病名称既往异常反应史1有 2无 3不详匚如有，反应发生日期年月日口 /23 / 4422 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表25 / 4423 / 44接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗3疫苗名称*规格（剂/支或粒）生产企业* 疫苗批号* 疫苗属性* 有效日期 有无批签发合格证书 疫苗外观是否正常保存容器保存温度（c）送检日期 检定结果是否合格 四、稀释液情况稀释液名称 规格（ml/支）生产企业稀释液批号有效日期稀释液外观是否正常保存容器保存温度（c）送检日期

15、 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗3疫苗1疫苗2疫苗3注射器名称注射器类型规格（ml/支）生产企业注射器批号有效日期送检日期省市县免疫规划精细化管理相关报表检定结果是否合格六、接种实施情况接种日期*疫苗1疫苗2疫苗3接种时间接种组织形式*接种剂次*接种剂量（ml或粒）*接种途径*接种部位*接种单位接种地点接种人员有尢块防接种培训合格证接种实施是否正确七、临床情况反应发生日期*年 月日/o /反应发生时间接种至出现症状的间隔天 .小时/o .发现/就诊日期*年 月日/o /就诊单位主要临床经过*# / 4424 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表27 / 4425 / 44

16、发热（腋温c） *c八、 /j ia- 11m /1 37.1-37.52 37.6-38.53 38,6局部红月中（直径cm） *cm1 5,0局邪硬结（直径cm）*cm1 5,0口哭闹口嗜睡食欲不振口乏力口头痛口头晕口皮疹口肌痛口美节痛口出汗口瘙痒口麻木其它症状胸闷口心悸口间色苍白咳嗽口流涕口咽红恶心口呕吐口腹痛口腹泻口其它初步临床诊断其它初步临床诊断是否住院治疗*1是 2否如是，医院名称病行号住院日期年月日出院日期年月日病人转归*1痊愈2好转6加重3后遗症 h口 口口 口省市县免疫规划精细化管理相关报表4死亡5不详如死亡，死亡日期年月日口口口0 /是否进行尸体解剖1是 2否1尸体解剖结论

17、八、其他有关情况疫苗流通情况及接种组织实施过程同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况反应获得方式1被动监测2主动监测匚报告日期*年月日口 /报告单位*报告人联系电话调查日期*年月日口 /调查单位调查人十、结论1医学会 2调查诊断专家组3疾病预防控制做出结论的组织*匚中心组织级别*1省级 2市级3县级匚（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请在数据迁移时注意）。初步分类*1 一般反应2待定口1 一股反应 2异常反应3疫苗质量事故 4反应分类*接种事故5偶合症6心因性反应7待定如为异常反应，机体 损害程度*准参照

18、医疗事故分级标# / 4427 / 44最终临床诊断*主要临床诊断*其它主要临床诊断次要临床诊断是否严重aefi* 1是 2否是否群体性aefi* 1是 2否如是，群体性aefi编码是否给予异常反应补偿*如是，补偿金额补偿时间是否给付其它费用*如是，给付金额给付日期录入时间1是 2否. 元年月日1是 2否. 元年月日年 月 日 ,. 口/口口 ,. 口/口口 口/口口省市县免疫规划精细化管理相关报表最新修改时间 年 月 日口 /录入单位录入人说明：*为关键项目。31 / 4428 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表四ji省预防接种异常反应调查诊断书（正本）x x异诊【20 x x】x x

19、号受种者姓名： 性别： 出生日期： 年月 日监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住 址：联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址： 邮政编码： 接种疫苗名称： 批 号：生产企业名称：一、接种实施经过二、发病诊治经过调查诊断结论调查诊断专家组（签章）提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。33 / 4430 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表预防接种异常反应调查诊断书（副本）x x异诊【20 x x】x

20、x号xx预防接种异常反应调查诊断专家组年月日受种方：年月日联系电话：受种者姓名：性别：出生日期：监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：接种方：接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间： 年 月 日35 / 4432 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表各级收集免疫规划资料内容表县级及以资料内容上基础资料1 .人口资料2 .预防接种单位资料3 .专业人员资料4 .冷链设备资料5 .疫苗和注射器管理资料6 .接种完成情况资料7 .疫情资料8 .经费预

21、算使用情况9 .其他资料：t作制度等专题资料1 .接种率调查2 .疫情漏报调查3 .暴发疫情调查4 .疾病监测资料5 .人群抗体水平调查6 .aefi监测资料及调查诊断资料7 .入托入学查验预防接种证及补种资料8 .补充免疫/查漏补种工作资料9 .阶段性工作进展报告（aefi、麻疹、afp、ciims）10 .开展宣传培训、督导考核活动资料11 .其他专题调查和评估其他资料.1 .文书资料2 .项目资料3 .jc他资料# / 4433 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表四川省免疫规划信息收集表收集（表1-表7）表1 年四川省免疫规划来源人口信息填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 单位总人口数0-14岁儿童数0-6岁儿童建卡证情况0岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁7岁8岁9岁10岁11岁12岁13岁14岁合计06 岁 儿里 数建卡建证人数占总人口数人数%人数%合计表2 年四川省预防接种单位信息填表单位（盖章）： 填表人： 报表日期： 单位乡级村级接种单位乡（镇）数街道办事处行政村数居委会数总数接种门诊接种点小计aaaaaaaaa以上村级接种点出生接种单位# / 4436 / 44省市县免疫规划精细化管理相关报表合计注：尚未按四川省预防接种单位管理办法（试行）进行认定的门诊按以下标准填入相应单元格，并用（）区分出来，示范门诊对应填入aaa级