（医学PPT课件）川崎病诊断治疗新进展

1、 川崎病诊断治疗新进展川崎病诊断治疗新进展1 概述概述 川崎病（川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。综合征。2 该病于该病于1967年由日本的年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生川崎富作医生) 用日文首先报道用日文首先报道(1974年用英文首次年用英文首次报告了报告了50个病例个病例)，因此国际上称之为川崎病。，因此国际上称之为川崎病。概述概述 Kawasaki T et al. Febri

2、le oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178)3 自首次报告自首次报告30余年来世界各地均有报道，目余年来世界各地均有报道，目前已是前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。

3、湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。概述概述4 流行病学流行病学 KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。新发病率存在明显的地区差别和种族差异。新近资料显示，以近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，岁以下儿童为统计对象，KD在不在不同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、同国家和地区的发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和韩国、中国台湾地区和中国香港地区，中国大陆和欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情欧美国家缺少全国性的调查网络，不同地区发病情况不尽相同。但几乎所有报道均显示况不尽相同。但几乎所有报道均显示KD发病率呈逐发病率呈逐年上升趋

4、势。年上升趋势。5 日本日本(2007)(2007)：184.6/100,100184.6/100,100韩国韩国(2000-04):73.7-95.5/100,100(2000-04):73.7-95.5/100,100台湾台湾:69/100,100:69/100,100香港香港(2007):53/100,100(2007):53/100,100上海上海(2002):(2002):16.2-36.8/100,00016.2-36.8/100,000北京北京(2000-04) :(2000-04) :40.9-55.1/100,00040.9-55.1/100,000美国美国( (白人白人):

5、9.1/100,100):9.1/100,100流行病学：流行病学：各国家地区发病率情况各国家地区发病率情况 6 病因及发病机制病因及发病机制1. 目前并不清楚目前并不清楚2. 可能与以下一些因素相关可能与以下一些因素相关: a. 感染感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等） 均可能引起，但缺乏直接证据证明。均可能引起，但缺乏直接证据证明。 b. 免疫激活及细胞因子免疫激活及细胞因子:KD急性期出现免疫紊乱，包括明急性期出现免疫紊乱，包括明显细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍显细胞因子瀑布和血管内皮细胞激活，血管内皮功能障碍和细胞

6、间质基质金属蛋白酶和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs) 表达异常等，造成血表达异常等，造成血管壁损伤。管壁损伤。 c. 遗传学背景：存在易感人群。因为遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病在亚裔人群发病率显著高于白种人群率显著高于白种人群;家族发病率家族发病率1%，双胎发病率，双胎发病率13% 。7 临床表现临床表现急性起病急性起病好发于婴幼儿，好发于婴幼儿，53939，典型为稽留热和弛张热，典型为稽留热和弛张热 热程热程10-1410-14天天. .至少至少55天天 如果不治疗平均热程如果不治疗平均热程1111天天 可有体温退后可有体温退后1-21-2天复升天复升, ,或或3 3次

7、反复次反复. .临床表现临床表现（一）发热（一）发热10 89-100%患者患者,急性期发热后急性期发热后24-48小时之小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。 无水肿及分泌物。无水肿及分泌物。 1-2周消退，自限性。周消退，自限性。临床表现临床表现（二）（二）眼结膜炎眼结膜炎11 发病后发病后24-48小时出现小时出现 持续持续9-12天天 与眼充血时间相近与眼充血时间相近 草莓舌草莓舌 口唇黏膜及皮肤交界处皲裂口唇黏膜及皮肤交界处皲裂临床表现临床表现（三）（三）口腔黏膜病变口腔黏膜病变12 13 急性期：手足末梢出现红斑，硬肿急性期：手足末梢出现红斑，硬

8、肿恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑临床表现临床表现（四）（四）四肢变化四肢变化14 急性期：手足末梢出现红斑，硬急性期：手足末梢出现红斑，硬肿肿15 恢复期：指趾端脱屑恢复期：指趾端脱屑16 发热后数天发热后数天,于手足硬肿周期出现于手足硬肿周期出现 多形性红色皮疹多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小小 脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。脓疱；可相似于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。 全身性分布全身性分布 持续持续5-7天天 卡介苗接种处红斑硬结卡介苗接种处红斑硬结临床表现临床表现（五）（五）多形性皮疹多形性皮疹17 多形性红色皮疹多形性红色皮

9、疹18 70%病人发生，发病后病人发生，发病后1-2天出现持续约天出现持续约10天天 颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大1.5cm以上以上 多单侧发生多单侧发生 非化脓性，触痛不明显非化脓性，触痛不明显 偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺腮腺炎炎”临床表现临床表现（六）颈部（六）颈部淋巴结肿大淋巴结肿大19 消化系统消化系统:1/3-1/4:1/3-1/4急性期急性期 泌尿系统泌尿系统:1/3:1/3急性期急性期 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统:1/3:1/3急性期及亚急性期急性期及亚急性期 中枢神经系统中枢神经系统:15%:15%急性期急性期 心血管系统：心血管系统：1/

10、21/2急性期及亚急性期急性期及亚急性期其他临床表现其他临床表现多器官侵犯多器官侵犯 20 腹痛、腹泻，偶有恶心腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：肝细胞侵犯：10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：胆囊肿痛：10%其他临床表现其他临床表现（一）（一）消化系统消化系统21 蛋白尿蛋白尿 非特异性尿道炎非特异性尿道炎 无菌性脓尿无菌性脓尿其他临床表现其他临床表现（二）（二）泌尿系统泌尿系统22 关节炎、关节疼痛，多大关节受累关节炎、关节疼痛，多大关节受累其他临床表现其他临床表现（三）（三）骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统（四）（四）中枢神经系统中枢神经系统无菌性脑膜炎，主要通过脑

11、脊液诊断无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断23 心肌炎：心肌炎：3mm3mm；5 5岁以上儿岁以上儿 童，冠脉内径童，冠脉内径4mm4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的任一节段冠脉内径为邻近节段的1.51.5倍以上倍以上 冠脉内腔出现明显不规则冠脉内腔出现明显不规则31 冠状动脉扩张（冠状动脉扩张（美国心脏病学会美国心脏病学会 ）：）： 有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。更可靠。 美国心脏病学会建议采用美国心脏病学会建议采用Zorzi建

12、立的方法，将同一建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过值，即超过一个标准差一个标准差z值为值为1，任何年龄，任何年龄z值值25则视为冠脉扩张。则视为冠脉扩张。32 Adapted From: Snider, Serwer, Ritter. Echocardiography in Pediatric Heart Disease.冠脉管壁回声增强及扩张冠脉管壁回声增强及扩张33 冠状动脉瘤：冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm4

13、mm且且8mm8mm，5 5 岁岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的径的1.51.54 4倍。倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm8mm，5 5岁的儿岁的儿 童，管腔内径童，管腔内径 正常冠脉内径的正常冠脉内径的4 4倍。倍。34 KD并发冠脉损害的高危评分指标：并发冠脉损害的高危评分指标： a. 血钠血钠133mmolL(2分分)； b. AST100IUL(2分分)； c. 血中性粒细胞分类血中性粒细胞分类80(2分分)； d. IVIG开始治疗时间在病程开始治疗时间在病程4d内内(2分分) e. CRP100mgL(1

14、分分)； f. 血小板计数血小板计数30010 L(1分分)； g. 年龄年龄1岁岁(1分分)。 总积分为总积分为11，如果综合评估积分在，如果综合评估积分在7分以上，则为分以上，则为KD并发冠脉损害的高危人群。并发冠脉损害的高危人群。 Kobayashi T，et alPrediction of intravenousimmunoglobulin unresponsivenessinpatients with kawasaki diseaseCirculation 2006，113：2606-261235 注：注：6个主症状中，含发热在内的个主症状中，含发热在内的5条即可确诊条即可确诊;或具

15、四个或具四个 主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病 变者也可诊断变者也可诊断KD。 发热发热5 5天以上天以上 结膜充血结膜充血 口腔黏膜变化口腔黏膜变化 四肢变化四肢变化 多形性皮疹多形性皮疹 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大诊断标准诊断标准 （日本（日本2002年修订的第年修订的第5版诊断标准）版诊断标准）36 诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需诊断标准的基本临床表现并非特异，因此需除外类似表现的其他疾病：病毒感染除外类似表现的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病麻疹、腺病毒、肠道病毒、毒、肠道病毒、EB病毒病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤；猩红热

16、；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药物过敏反应；炎；药物过敏反应；StevensJonhson综合征；综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应反应(红皮水肿性多神经病红皮水肿性多神经病)。37 不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断 该类患儿的临床特征少于典型该类患儿的临床特征少于典型KD患儿，并非患患儿，并非患儿表现不典型，所以应用儿表现不典型，所以应用“不完全不完全(incomplete)” KD比比“不典型不典型(atypical)”KD更为确切。更为确切。Freem

17、an AF Issues in the diagnosis of Kawasaki diseaseProg Pediatr Cardiol。2OO419：123128发生率：不完全川崎病约占总病例的发生率：不完全川崎病约占总病例的10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。38 患儿具有发热患儿具有发热5 d，但是在其他，但是在其他5项临床特征中仅具项临床特征中仅具 有有2项或项或3项，都应该考虑不全性川崎病。项，都应该考虑不全性川崎病。 不完全不完全KD的症状出现频度分

18、别为发热的症状出现频度分别为发热75 ，结膜变化，结膜变化 75，四肢末端改变，四肢末端改变70 ，口唇变化，口唇变化65 ，皮疹，皮疹50 ， 颈颈 部淋巴结肿胀出现频度较低部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全。因此不完全KD中，以发中，以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断39 不完全不完全KD疑似患儿评估诊断步骤及评估疑似患儿评估诊断步骤及评估（2004年美国心脏病学）；年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第卷第1期期（2008年年1月），中

19、文版月），中文版不完全川崎病的诊断不完全川崎病的诊断40 发热发热5 5天以上，另有天以上，另有2-32-3条主征条主征评价患者临床特征评价患者临床特征符合符合KD不符合不符合KDKD可能性小可能性小继续发热继续发热评价实验室检查结果评价实验室检查结果CRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hrCRP3.0mg/dl和和ESR 40mm/hr逐日随访逐日随访继续发热继续发热2天天发热消退发热消退未出现蜕皮未出现蜕皮典型蜕皮典型蜕皮不必随访不必随访超声检查超声检查实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合3条条实验室辅助指标符合实验室辅助指标符合 3条条超声检查超声检查IVIG治疗并做超声治疗并做

20、超声超声（）超声（）超声（）超声（）IVIG治疗治疗持续发热持续发热发热消退发热消退重复超声请专家会诊重复超声请专家会诊KD可能性小可能性小41 治疗治疗 尽管对某些治疗原理仍不十分清楚，尽管对某些治疗原理仍不十分清楚， 但临床试验已经建立有效治疗方法。但临床试验已经建立有效治疗方法。 急性期治疗目的急性期治疗目的: : 控制全身非特异控制全身非特异 性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成性血管炎症，防止冠状动脉瘤形成 及血栓阻塞。及血栓阻塞。42 一、一、水杨酸类水杨酸类 急性期使用较大剂量阿司匹林急性期使用较大剂量阿司匹林: 30-50mg/kg/天，分天，分3次口服（日本）次口服（日本） 50-

21、100mg/kg/天，分天，分4次口服（美国心脏学会）次口服（美国心脏学会） 热退后热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林小时使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg /天天) 如冠脉正常则使用如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉需服至冠状动脉内径恢复在内径恢复在3 mm以下以下。 30-50mg/kg/天，分天，分2-3次口服，热退后次口服，热退后3天逐渐减量，天逐渐减量，约两周减量至约两周减量至3-5mg/kg，维持，维持6-8周。（儿科学周。（儿科学6版）版）治疗治疗43 二、静脉注射免疫球蛋白二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗治疗44 IVIG治疗

22、时机：治疗时机： 目前推荐治疗时机为发病后目前推荐治疗时机为发病后10 天内天内 治疗于病程治疗于病程5天内者，可能需要再次天内者，可能需要再次IVIG 如果如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的早期没有得到及时诊断，在发病后的10 d 仍可考虑应用仍可考虑应用IVIG45 静脉丙球抵抗静脉丙球抵抗定义：首次使用静脉丙球定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发小时后病人持续发 热热(38)发生率：约为发生率：约为10-20%原因：基因多态性；原因：基因多态性； 川崎综合征，可能和川崎病有区别；川崎综合征，可能和川崎病有区别； 执行执行IVIG的差异的差异 46 静脉丙球抵抗的治疗静脉丙球抵

23、抗的治疗n 单次或重复单次或重复IVIGn大剂量大剂量IVIG并加用甲泼尼龙并加用甲泼尼龙30mg/Kg，2-3小小时输入，使用时输入，使用1-3天天n环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢霉素环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢霉素A及血浆置及血浆置换，目前没有证据支持有效性换，目前没有证据支持有效性47 在在KD的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的治疗中，糖皮质激素的作用仍是一个非常有争议的话题。的话题。 早期早期Kato等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状等人的研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤的发生（动脉瘤的发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应

24、用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉应用的基础上，加用泼尼松治疗，可使发热时间缩短、冠脉扩张发生率降低（扩张发生率降低（1982，1999）。）。 但但Sundel等人报道，患者在接受等人报道，患者在接受IVIG和阿司匹林治疗的和阿司匹林治疗的基础上加或不加静脉甲泼尼龙基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30 mgkg)对冠状动脉结局的对冠状动脉结局的影响无明显不同（影响无明显不同（2003）。）。三、糖皮质激素三、糖皮质激素治疗治疗48 多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验，多中心，随机，双盲，安慰剂对照试验， 所有病人均接受常规治疗所有病人均接受常规治疗 单次甲强龙单次甲强龙(30 m

25、g/kg)或安慰剂或安慰剂ivNewburger JW et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med 2007;356:663-75治疗糖皮质激素疗效重要报道：治疗糖皮质激素疗效重要报道：49 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675Percentages of Patients with Coronary Abnormalities冠状动脉异常病人百分比冠状动

26、脉异常病人百分比50 Neuberger J et al. N Engl J Med 2007;356:663-675随机检测第随机检测第1周和第周和第5周病人冠状动脉情况：周病人冠状动脉情况：51 从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一从目前的实验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达，定程度缩短住院时间，降低某些炎性因子的表达，但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉的结局有积极影响。局有积极影响。 目前比较一致的观点是其一般不作为治疗目前比较一致的观点是其一般不作为治疗KD的的首选药物，适用于首选药物，适用于K

27、D并发严重的心脏炎伴心功能并发严重的心脏炎伴心功能不全或对不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。治疗不反应且病情难以控制者。52 KD并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程并发冠脉扩张和冠脉瘤的高峰期约在病程15d左右，与左右，与KD发热高峰并不在同一时间点，多数出院发热高峰并不在同一时间点，多数出院的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。的患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤的危险性。 中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在中等以上的冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。血栓

28、形成，引发心肌梗死甚至猝死。 随访随访因此正确的因此正确的KD随访策略非常重要。随访策略非常重要。53 参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的参照日本循环学会和美国心脏病学会制定的KD随访指南，建议随访指南，建议KD随访策略如下：随访策略如下： (1)在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉在病程中无冠状动脉扩张或急性期冠状动脉仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林仅呈短暂性扩张者，出院后口服阿司匹林3-5mg(kgd)，8周后可停用阿司匹林，无需限制日常活周后可停用阿司匹林，无需限制日常活动。发病后动。发病后4周、周、8周、周、6个月、个月、1年和年和5年，随诊体年，随诊体检、复查检、复查2-D

29、E和和ECG。最后。最后1次随访时建议加做次随访时建议加做负荷负荷ECG检查。检查。随访随访54 (2)小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林小到中等冠脉瘤：每天应口服阿司匹林3-5mgkg治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后治疗，直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1-2年。年。1年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。年内随访内容和时间同无冠脉扩张和短暂扩张类型。1年年内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查内冠脉瘤如能够消退，之后每年复查2-DE和和ECG至升入至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或2-DE提示冠状提示冠状动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。此后每隔动脉狭窄，建议做冠脉造影检查。此后每隔4-5年进行年进行1次次包括负荷包括负荷ECG在内的随访，直至升入大学。对于残留冠脉在内的随访，直至升入大学。对于残留冠脉瘤即冠脉瘤发病瘤即冠脉瘤发病1年后仍不消退者，升入初中后建议每年后仍不消退者，升入初中后建议每2-5年行年行1次负荷次负荷ECG，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板，并持续服用阿司匹林或其他抗血小板药物治疗。该类患儿病程第药物治疗。该类患儿病程第8周后不应限制日常活