狼疮性肾诊治现状课件精选文档

1、 一、概 况2一、概 况 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（sle）是累及多器官具是累及多器官具多种自身抗体的自身免疫性疾病。多种自身抗体的自身免疫性疾病。 发病率：国内发病率：国内 约约70/10万人口，万人口， 国外国外 约约50/10万人口。万人口。 男女之比约男女之比约1:13，多见于青壮年。，多见于青壮年。 发病年龄高峰发病年龄高峰13 40岁，岁，60岁约岁约5%。3一、概 况 狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（ln）是继发性肾脏疾病中是继发性肾脏疾病中最主要病种。肾脏受累约占最主要病种。肾脏受累约占1/42/3，其损害与，其损害与肾外器官受累不平行。肾外器官受累不平行。 肾外表现肾外表现 肾

2、脏受累；肾脏受累； 肾脏受累肾脏受累 肾外表现。肾外表现。4一、概 况 lm： 肾脏受累者肾脏受累者90%； em和和if：肾脏受累约：肾脏受累约100%； 肾脏病变影响预后；肾脏病变影响预后； 肾功能衰竭肾功能衰竭主要死亡原因；主要死亡原因； 皮质激素及细胞毒药物改善预后。皮质激素及细胞毒药物改善预后。 二、ln的临床表现6二、ln的临床表现 女性女性99%，多累及青年；，多累及青年； 40岁约岁约1020%； 老年、儿童及男性狼疮亦不少见。老年、儿童及男性狼疮亦不少见。7二、ln的临床表现 轻型轻型 约约 20% 肾病综合征型肾病综合征型 约约 30 50% 慢性肾炎型慢性肾炎型 约约 2

3、0 40% 急性肾功能衰竭型急性肾功能衰竭型 肾小管损害型肾小管损害型 rta (d-rta) 抗心肌磷脂抗体型抗心肌磷脂抗体型 （acl）8 轻型：轻型： 约占约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常 肾病综合征（肾病综合征（ns）型：）型： 约占约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白，血浆白蛋白90%。35四、ln病理与临床表现关联iii型：局灶节段增生性型：局

4、灶节段增生性gn 2030% 蛋白尿，血尿，部分肾病综合征，高蛋白尿，血尿，部分肾病综合征，高血压，肾功能不全，五年生存率约血压，肾功能不全，五年生存率约80%。36四、ln病理与临床表现关联iv型：弥漫增生性型：弥漫增生性gn 4050% 大量蛋白尿、血尿、肾病综合征、肾炎综大量蛋白尿、血尿、肾病综合征、肾炎综合征、高血压、肾功能进行性减退（合征、高血压、肾功能进行性减退（50%）。 五年生存期五年生存期6075%。37四、ln病理与临床表现关联v型：膜型型：膜型gn 1020% 蛋白尿、肾病综合症持续数年，较少高血压，蛋白尿、肾病综合症持续数年，较少高血压，肾功能正常，低滴度自身抗体，易肾

5、功能正常，低滴度自身抗体，易rvt，5年生存期年生存期约约90%。vi型：硬化性型：硬化性gn 与肾小球疾病晚期硬化不同，常伴与肾小球疾病晚期硬化不同，常伴iii、 iv型。型。 五、诊 断39五、诊 断 参照美国风湿病学会分类标准（参照美国风湿病学会分类标准（1982年）年） 4项即可诊断。项即可诊断。 青、中年女性肾脏疾病伴多系统病变（发烧、关节青、中年女性肾脏疾病伴多系统病变（发烧、关节炎、皮疹、多发性浆膜炎、炎、皮疹、多发性浆膜炎、esr 、贫血、血小板、贫血、血小板 、球蛋白球蛋白 ）,应怀疑本病。常规检查免疫血清学应怀疑本病。常规检查免疫血清学指标。指标。 肾脏受累为首发表现者，肾

6、穿有助于诊断。肾脏受累为首发表现者，肾穿有助于诊断。40 表表 1982年美国风湿病学会修订的年美国风湿病学会修订的sle分类标准分类标准 标标 准准 定定 义义颧部红斑颧部红斑 遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑遍及颧部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎关节炎 非侵蚀性关节炎，累及非侵蚀性关节炎，累及 2个关节个关节浆膜炎浆膜炎 胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎肾脏病变肾脏病变 血尿、蛋白尿、细

7、胞管型血尿、蛋白尿、细胞管型神经系异常神经系异常 抽搐、精神病抽搐、精神病血液学异常血液学异常 溶血性贫血，三系降低溶血性贫血，三系降低免疫学异常免疫学异常 le细胞阳性、抗细胞阳性、抗dsdna、抗、抗sm抗体阳性、抗体阳性、 梅毒血清试验假阳性梅毒血清试验假阳性抗核抗体抗核抗体 阳性阳性41面部蝶形红斑面部蝶形红斑42盘盘状状红红斑斑 六、治 疗44（一）免疫炎症抑制治疗（一）免疫炎症抑制治疗1、 肾上腺皮质激素（激素）肾上腺皮质激素（激素）作用作用g期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。细胞、炎症介质具强抑制作用。45强的松口服：强的松口服：

8、 初始量：初始量：1mg/kg/d， 症状、指标控制后渐减至症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d; 维持量：维持量：5 15mg/d； 急性期、活动期：分次给药；急性期、活动期：分次给药； 病情稳定：晨顿服。病情稳定：晨顿服。46甲强龙冲击指征：甲强龙冲击指征：狼疮性肾炎狼疮性肾炎 iv型，高度活动型，高度活动狼疮性肾炎狼疮性肾炎 iii型：有争议型：有争议47甲强龙冲击：甲强龙冲击：5001000mg/次次3天或天或1000mg qod3次。次。 冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养，口腔涂片找霉菌。腔涂片找霉菌。 冲击滴注时间冲击滴注时间30分

9、钟分钟（猝死）。猝死）。 静脉静脉 h2 受体阻滞剂、抗菌素保护。受体阻滞剂、抗菌素保护。48 激素副作用激素副作用(1) 脂代谢异常：脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背向心性肥胖、满月脸、水牛背等等(2) 蛋白质代谢异常：蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿、儿童生长发育受抑制童生长发育受抑制49(3) 糖代谢异常：糖代谢异常： 血糖升高血糖升高，类固醇性糖尿病，类固醇性糖尿病(4) 消化系统：消化系统：应激性溃疡、上消化道出血应激性溃疡、上消化道出血(5) 电解质紊乱：电解

10、质紊乱： 潴钠、排钾，潴钠、排钾，水肿、高血压水肿、高血压等等(6) 对对感染感染抵抗力减弱抵抗力减弱50(7) 造血系统：造血系统： 多血质、多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多白细胞总数及中性粒细胞数增多(8) 性功能障碍：性功能障碍： 月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9) 神经、精神障碍神经、精神障碍(10) 眼：白内障眼：白内障(11) 运动系统：运动系统： 肌肉萎缩、肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死骨质疏松、股骨头无菌性坏死51激素应用注意事项：激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食；低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用合并使用 h2 受体阻滞

11、剂；受体阻滞剂； 控制高血压和控制高血压和/或高血糖；或高血糖； 尽早使用活性尽早使用活性 vitd 衍化物，补钙；衍化物，补钙； tb 史合并预防性抗痨；史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养；定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松肝功能损害，强的松 强的松龙。强的松龙。522、 免疫抑制剂（免疫抑制剂（ isa） 与激素合用。与激素合用。isa：环磷酰胺（：环磷酰胺（ctx） 环孢素环孢素a 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（aza） 霉酚酸酯（霉酚酸酯（mmf） 雷公藤多甙雷公藤多甙 fk506、爱诺华（、爱诺华（leflunomide，lef）532.1 ctx整个细胞周期均有作用，主

12、要增生整个细胞周期均有作用，主要增生s相，相，抗体抑制效果好，对抗体抑制效果好，对t细胞介导免疫非特异性细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。炎症反应有作用。 美国美国nih总结（总结（1992年）：年）：ctx冲击治疗减少肾冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。54 静脉剂型：国产静脉剂型：国产ctx 进口进口ctx（安道生（安道生endoxan） 进口异环磷酰胺（和乐生进口异环磷酰胺（和乐生holaxan） 剂量：剂量：0.50.75g/m2体表面积体表面积(6001200mg/次次) q34w/次次q46w/次次q23m/次。次。 累

13、积量：累积量： 1012g55 ctx副作用副作用 胃肠道反应：恶心、呕吐等胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发脱发 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 诱发感染诱发感染 肝脏损害肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等56 ctx注意事项：注意事项： 100ml ns 0.5 1 h滴完（勿过度稀释）；滴完（勿过度稀释）； 止吐：止吐： 用药前用药前1h ：高度选择性：高度选择性5 - 羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂 （枢丹、枢复宁等）（枢丹、枢复宁等） 或或 甲强龙甲强龙40mg,

14、iv + 胃复安胃复安10mg, im。57 防止出血性膀胱炎：防止出血性膀胱炎： 鼓励增加饮水量，鼓励增加饮水量， 水肿者勿大量补液。水肿者勿大量补液。 美斯钠（美斯钠（uromitexan mesna） 预防预防ctx代谢产物所致泌尿道毒性（出血性代谢产物所致泌尿道毒性（出血性膀胱炎）。静脉注射时间为膀胱炎）。静脉注射时间为0、4、8小时，小时，400mg/次。次。58 用药后一周内查用药后一周内查wbc+dc，防止骨髓抑制；，防止骨髓抑制； 定期复查肝功能；定期复查肝功能； 远期副作用致肿瘤，随访。远期副作用致肿瘤，随访。 592.2 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤： 2 3 mg/kg/d，po

15、主要用于维持治疗主要用于维持治疗 肝毒性、骨髓抑制（白细胞降低等）肝毒性、骨髓抑制（白细胞降低等）2.3 雷公藤多甙：雷公藤多甙：10 20 mg/次，次，2 3次次/d，po 胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制。性腺抑制。602.4 环孢素环孢素a （cyclosporine a） 有效成分环孢素是一种含有效成分环孢素是一种含11个氨基酸残基环状个氨基酸残基环状多肽，能可逆性抑制多肽，能可逆性抑制t细胞增殖，作用于细胞增殖，作用于g0和和g1期期休止细胞，主要靶细胞是休止细胞，主要靶细胞是th细胞，降低细胞，降低th细胞功细胞功能，减少能，减少

16、il-11和其它细胞因子的的生成和释放。和其它细胞因子的的生成和释放。 剂量：剂量： 5 mg/kg/d 疗程疗程 36 个月，个月，12 个月个月61 cysa副作用副作用 牙龈增生牙龈增生 多毛症、痤疮、脱发多毛症、痤疮、脱发 肝、肾损害肝、肾损害：肝酶、胆红素：肝酶、胆红素 、肾功能不全、肾间质纤维化、肾功能不全、肾间质纤维化 高血压高血压 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛等 神经精神紊乱：震颤、感觉异常、甚至精神错乱性脑病神经精神紊乱：震颤、感觉异常、甚至精神错乱性脑病 多关节疼痛多关节疼痛 溶血尿毒症综合征伴贫血及溶血尿毒症综合征伴贫血及plt减

17、少：罕见减少：罕见 淋巴瘤、恶性肿瘤（个例报道）淋巴瘤、恶性肿瘤（个例报道）62 cysa注意事项：注意事项： 1、随访肝、肾功能和血压；、随访肝、肾功能和血压； 2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量; 3、与钙离子拮抗剂（、与钙离子拮抗剂（ccb）合用减少肾毒性，）合用减少肾毒性， 保护血管内皮保护血管内皮; 4、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）、监测血中浓度调整用药剂量（峰值和谷值）; 谷浓度谷浓度 100200 ng/dl 63cysa药物相互作用：药物相互作用： 提高提高环孢素血浓度药物：环孢素血浓度药物： 酮康唑、大环内酯类抗生素（红霉

18、素、交沙霉素等）、强酮康唑、大环内酯类抗生素（红霉素、交沙霉素等）、强力霉素、口服避孕药、某些钙离子拮抗剂（尼卡地平、维力霉素、口服避孕药、某些钙离子拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米等）等拉帕米等）等 降低降低环孢素血浓度药物：环孢素血浓度药物： 巴比妥盐酸、苯妥英钠、安乃近、利福平、新青霉素巴比妥盐酸、苯妥英钠、安乃近、利福平、新青霉素iii、甲氧苄氨嘧啶等甲氧苄氨嘧啶等 可增加可增加洛乏他汀和秋水仙碱洛乏他汀和秋水仙碱对肌肉的潜在副作用，引对肌肉的潜在副作用，引起肌痛和肌无力起肌痛和肌无力642.5 mmf（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠）骁悉，霉酚酸酯钠） 推荐剂量推荐剂量 初始剂量：初始剂

19、量：1.02.0g/d 分分3次口服次口服 诱导治疗期诱导治疗期 36月，以后逐渐减量月，以后逐渐减量 维持剂量维持剂量 0.5g/d 维持治疗时间过短，停药后易复发维持治疗时间过短，停药后易复发 但应维持多长时间，有待于进一步研究确定但应维持多长时间，有待于进一步研究确定65mmf近期副作用近期副作用 骨髓抑制：骨髓抑制：wbc、plt 、贫血，少、贫血，少 wbc3000/dl 药物用量减半药物用量减半 wbc2000/dl 停药停药 2周内血周内血hb下降达下降达 2 g/dl 停药停药 plt下降达下降达 6万万/dl 停药停药 细菌感染：肺炎、淋巴结炎、丹毒等细菌感染：肺炎、淋巴结炎

20、、丹毒等 病毒感染：各种病毒感染病毒感染：各种病毒感染 严重细菌、病毒感染严重细菌、病毒感染 酌情减量或停药酌情减量或停药66mmf近期副作用近期副作用（续）（续） 肝功能损害：少肝功能损害：少 一过性一过性alt升高不伴黄疸升高不伴黄疸 观察观察 严重或不恢复者严重或不恢复者 及时停药及时停药 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻等 进餐或饭后应用进餐或饭后应用 症状较重症状较重 减量减量 严重经上述处理无效者严重经上述处理无效者 停药停药67mmf注意事项：注意事项： 监测血常规、肝功能：监测血常规、肝功能： 初始初始2周周/次，无异常渐改为次，无异常渐改为1月月/次

21、，半年内无异常改为次，半年内无异常改为 3月月/次次 如出现异常，如出现异常，1周周/次直至恢复正常，后改为次直至恢复正常，后改为1月月/次次 一般副作用如一般副作用如alt、轻度腹泻，不必马上停药，密切观察、轻度腹泻，不必马上停药，密切观察，严重或不能耐受的副作用应及时停药，严重或不能耐受的副作用应及时停药 mmf一般需与激素合用一般需与激素合用，除对激素有高度副作用者可单用，除对激素有高度副作用者可单用 不能与硫唑嘌呤合用不能与硫唑嘌呤合用 应避免在缺乏病理或非难治性肾病综合征时将应避免在缺乏病理或非难治性肾病综合征时将mmf作为一作为一线药物线药物68（二）（二）ln其它治疗其它治疗 1

22、、高血压、高血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 （acei）或钙离子拮）或钙离子拮抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。抗剂、中枢性降压药、利尿剂等。 2、抗血小板粘附、抗血小板粘附 3、抗凝、抗凝 lwmh 3000 5000u，sc qd， 合并栓塞性病变合并栓塞性病变 5000 10000u sc。694、ln肾功能衰竭的治疗：肾功能衰竭的治疗： 血液透析：血液透析：急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭 sle活动性表现减轻活动性表现减轻 皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少皮质激素及免疫抑制剂药物的剂量减少 可能与透析过程中透析膜激活补体及透析时可能与透析过程中透析膜激活补体及透

23、析时吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关吞噬细胞消除免疫复合物能力增强有关。70 肾移植：肾移植： 适用于无活动性病变，终末期肾衰适用于无活动性病变，终末期肾衰 移植肾移植肾5年存活率年存活率60.4%，10年年45.5% 血浆置换：血浆置换： 适用于弥漫增生型适用于弥漫增生型gn(iv型型)伴大量新月体，有伴大量新月体，有一定疗效，但费用昂贵一定疗效，但费用昂贵71（三）正在研究中的治疗方法：（三）正在研究中的治疗方法： 1、 全身淋巴结全身淋巴结x线照射线照射 20 gy / 4 6周周 2、体外免疫吸附、体外免疫吸附 3、免疫球蛋白、免疫球蛋白igg静脉注射静脉注射 4、抗、抗cd4单克隆

24、抗体治疗单克隆抗体治疗72（四）（四）ln治疗必需遵循分级治疗和个体化原则治疗必需遵循分级治疗和个体化原则 1、无、无ln表现，仅免疫血清学检查异常，肾活检表现，仅免疫血清学检查异常，肾活检 呈呈 i 型，追踪病情变化，勿用免疫抑制剂。型，追踪病情变化，勿用免疫抑制剂。 2、临床呈轻型（如尿检异常）伴全身轻度表现，、临床呈轻型（如尿检异常）伴全身轻度表现， 病理呈病理呈ii型，中、小剂量激素（型，中、小剂量激素（2040mg/d）。）。 73 3、 iii 型伴型伴sle临床表现，不同意见：临床表现，不同意见： 冲击治疗（甲强龙冲击治疗（甲强龙+ctx） 控制病变发展至控制病变发展至iv型；型

25、； 按一般方案按一般方案 强的松加免疫抑制剂。强的松加免疫抑制剂。74 4、 iv 型：型： 活动性：活动性： 甲强龙甲强龙+ctx冲击治疗，或冲击治疗，或 pred+cellcept，或，或 pred+cya（肾功能正常者）（肾功能正常者） 如新月体如新月体gn，加血浆置换；，加血浆置换； 非活动性：向硬化演变，中小剂量激素。非活动性：向硬化演变，中小剂量激素。75 5、 v型：有争议型：有争议 多不主张大剂量激素，必要时减量；多不主张大剂量激素，必要时减量； 激素量大小根据肾外狼疮活动情况。激素量大小根据肾外狼疮活动情况。 6、 vi型：型： 病理以硬化为主，活动指标不显者，勿病理以硬化为

26、主，活动指标不显者，勿 盲目加大药量。盲目加大药量。77骁悉骁悉 ( cellcept ) 化学名化学名吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 （mycophenolate mofetil, mmf）ooohch3och3noch3oooohch3coohch3och378l口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的口服后迅速水解为具有免疫抑制活性的mpa。l口服平均生物利用度达口服平均生物利用度达94%，吸收完全，个体，吸收完全，个体差异小，无须监测血中浓度。差异小，无须监测血中浓度。l 97%mpa与血浆白蛋白结合。与血浆白蛋白结合。roche79l肠肝再循环出现第二个血浆肠肝再循环出现第二个血浆mpa浓度高峰

27、。浓度高峰。lmpa主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化酶，主要通过肠胃和肝脏葡萄糖醛酸转化酶，形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖形成无生物活性的酚化葡萄糖苷糖 (mpag)。l93%的的mpa通过肾脏排泄，通过肾脏排泄，86%的药物以的药物以mpag的形式出现在尿液中，粪便中不足的形式出现在尿液中，粪便中不足6%，mpa 只有只有3mg/day)发发生率，生率，*p30mg/dl的nzbxw狼疮鼠发生率 months %mice bun30mg/dl (bun range. mg/dl)of age38 1012 vehicle0%55%67%100%(31-322mg/dl)(32-276mg/d

28、l)(36-94mg/dl)cellcept 0%16%33%33%(32-78mg/dl)(31-73mg/dl)(39-93mg/dl)89抑制抑制anti-dna抗体水平抗体水平*daniela corna et al, kidney international. vol. 51(1997), pp. 1583-15893月龄月龄nzbxw鼠鼠(治疗前基础水平治疗前基础水平)及及8月龄骁悉月龄骁悉治疗组及赋形剂组治疗组及赋形剂组nzbxw鼠血清鼠血清anti-dna抗体水平。抗体水平。* p0.01对比治疗前对比治疗前 。p0.01对比赋形组对比赋形组01020304050607080*

29、。basal3月龄vehicle8月龄anti-dna抗体水平u/ml90*daniela corna et al, kidney international. vol. 51(1997), pp. 1583-1589显著延长狼疮鼠的生存期显著延长狼疮鼠的生存期两组两组nzbxw狼疮鼠从三月龄起的存活率，狼疮鼠从三月龄起的存活率，6个月时两组小鼠仍均存活，骁悉个月时两组小鼠仍均存活，骁悉 显著延长生存时间（显著延长生存时间（p0.02）020406080100681012141618202224cellcept vehicle存活率存活率%月龄月龄91*daniela corna et al

30、, kidney international, vo1.51(1997), pp. 1583-1589l骁悉骁悉 显著改善狼疮性肾炎的全身性及肾脏表现显著改善狼疮性肾炎的全身性及肾脏表现l骁悉骁悉 明显延长狼疮鼠的生存期明显延长狼疮鼠的生存期l骁悉骁悉 有效降低尿蛋白量、防止肾功能的恶化有效降低尿蛋白量、防止肾功能的恶化动物实验证实：动物实验证实：92l 实验研究实验研究l 临床研究临床研究roche* tak mao chan, et al. the england journal of medicine vol 343 no. 16 2000; pp1156-621401201008060

31、40200血清血清c3(mg/dl)病人数病人数第一组第一组21202020 17第二组第二组0 3 6 9 121.51.00.50.0血肌酐血肌酐(mg/dl)月两组病人治疗后的血清两组病人治疗后的血清c3和血肌酐水平动态变化图和血肌酐水平动态变化图第一组第一组骁悉骁悉与强的与强的松治疗组松治疗组第二组第二组环磷酰胺与强环磷酰胺与强的松随后改为的松随后改为硫唑嘌呤与强硫唑嘌呤与强的松治疗组的松治疗组* tak mao chan, et al. the england journal of medicine vol 343 no. 16 2000; pp1156-625.04.03.02.0

32、1.00.0血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)病人数病人数第一组第一组21202020 17第二组第二组21202017 160 3 6 9 12121086420月尿蛋白尿蛋白(g/24hr)两组治疗后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态变化图两组治疗后血清白蛋白水平和尿蛋白排泄量的动态变化图第一组第一组骁悉骁悉与强的与强的松治疗组松治疗组第二组第二组环磷酰胺与强环磷酰胺与强的松随后改为的松随后改为硫唑嘌呤与强硫唑嘌呤与强的松治疗组的松治疗组95* tak mao chan, et al. the england journal of medicine vol 343 no. 16 2000;

33、pp1156-62变量变量第一组第一组(n=21)第二组第二组(n=21)组间差异组间差异p值值17(58to95)161.00no.%(95% ci)no.%(95% ci)%(95% ci)5(-20to30)治疗失败治疗失败5复发复发3治疗中断治疗中断1死亡死亡011.00-5(-21to11)1021.004(-16to25)112151.000.490(-13to13)-10(-22to3)515102(53to92)诊断后的周数诊断后的周数周周(95% ci)复发时间复发时间37,42,420.7036,421.3(-8.5to11.2) 组间差异用第一组数值减去第二组表示；组间差

34、异用第一组数值减去第二组表示； 两组能够提供资料的患者人数分别为两组能够提供资料的患者人数分别为2人和人和19人人 针对具体患者列出了数据。组间差异以平均值表示。针对具体患者列出了数据。组间差异以平均值表示。96* tak mao chan, et al. the england journal of medicine vol 343 no. 16 2000; pp1156-62副作用副作用发生起数发生起数第一组第一组(n=21)第二组第二组(n=21)p值值no.%(95%ci)no.%(95%ci)6类型类型呼吸道感染呼吸道感染*4结核结核0泌尿道感染泌尿道感染0带状疱疹带状疱疹白细胞减少

35、症白细胞减少症20233200.6000.114100.45675500.631101.002200.502100.49脱发脱发190.09300.212暂时性暂时性1500.461永久性永久性8腹泻腹泻11.0005*第一组的患者接受了骁悉第一组的患者接受了骁悉和强的松为期和强的松为期12个月的治疗。第二组病人前个月的治疗。第二组病人前6个月用环磷酰胺和强的松，个月用环磷酰胺和强的松，后后6个月改为硫唑嘌呤和强的松合用。除了感染发生的次数和类型以外，表内数值均指病人数目。个月改为硫唑嘌呤和强的松合用。除了感染发生的次数和类型以外，表内数值均指病人数目。 第一组和第二组能够提供资料的患者人数分

36、别为第一组和第二组能够提供资料的患者人数分别为6人和人和10人。人。 第一组和第二组分别有第一组和第二组分别有15人和人和13人处于绝经前状态。人处于绝经前状态。97在在12个月骁悉个月骁悉与强的松的疗程中与强的松的疗程中:81% 完全缓解；完全缓解；14% 部分缓解部分缓解在在12个月末，无一人发生肾功能恶化个月末，无一人发生肾功能恶化对病情较严重的患者，对病情较严重的患者，在本试验中，仅环磷酰胺组出现了脱发在本试验中，仅环磷酰胺组出现了脱发(19%)、闭经、闭经(23%)和死亡和死亡 (10%)，* tak mao chan, et al. the england journal of m

37、edicine vol 343 no. 16 2000; pp1156-6298 病例选择病例选择 mmf组组 ctx组组病例数病例数 23 23男男/女女 19/4 19/4年龄（岁）年龄（岁） 28.0 8.8 29.5 10.2病程病程 44.6 40.3* 45.8 33.8sle-dai 15.4 7.8 14.3 6.8尿蛋白（尿蛋白（g/d） 3.88 1.23 3.24 1.23血尿（血尿（%） 100 87scr(umol/l) 178.9 180.1 152.7 123.7治疗时间治疗时间 6个月个月 6个月个月* p50% 69.6 47.8尿蛋白尿蛋白 50% 91.3

38、* 65.2尿尿rbc 5 104/ml 43.5 39.1肾功能不全肾功能不全%(治疗前）治疗前） 39.1 34.8 （治疗后）（治疗后） 13.0 13.0* 胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志 2000,9:3-8* p0.05 mmf组组 vs ctx组组101 表表 2 两组对外周血和免疫学指标影响的比较两组对外周血和免疫学指标影响的比较 mmf组组 ctx组组 治疗前治疗前 治疗后治疗后 治疗前治疗前 治疗后治疗后贫血贫血 (%) 82.4 41.2 71.0 47.8 血小板血小板 (%) 36.8 10.5 52.4 19.0 wbc 不明显不明

39、显 2 例例冷球蛋白血症冷球蛋白血症 (%) 86.9 25* 74.5 50.0* ana阳性阳性 (%) 82.6 37.5* 82.6 50.0* 抗抗ds-dna阳性阳性 (%) 60.9 0* 52.2 10.0* p0.05, *p10个个/小球小球 10 (66.7) 0*# 9 (75) 3 (25)*ic沉积沉积 11 (73.3) 1 (6.6)*# 10 (83.3) 4(33.3)*肾小球坏死肾小球坏死 11 (73.3) 0*# 10 (83.3) 5 (41.7)*血管炎血管炎 10 (66.7) 3(20)* 5 (41.7) 2 (16.7)微血栓微血栓 7 (

40、46.7) 0* 3 (25) 1 (8.3)新月体新月体 11 (73.3) 5 (33.3)* 7 (58.3) 4 (33.3)活动性指数（活动性指数（ai） 16.4 7.8 4 2*# 12.3 4 6.4 3*慢性指数（慢性指数（ci） 1.7 1.0 2.8 2.8 1.5 1.1 2.2 2.3* p 0.05, *p 0.01 治疗前治疗前 vs 治疗后；治疗后；# p 0.05 mmf治疗后治疗后 vs ctx治疗后治疗后* 胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志 2000,9:3-8103 表表 4 两组副作用的比较两组副作用的比较 mmf组（组

41、（n%） ctx组（组（n%）胃肠道反应胃肠道反应 6 (26.1) 10 (43.5) 恶心恶心/呕吐呕吐 2 (8.7) 10 (43.5) 腹胀腹胀 3 (13.0) 0 腹泻腹泻 1 (4.3) 0感染感染 4 (17.4) 7 (30.4) 肺炎肺炎 2 (8.7) 2 (8.7) 结核菌感染结核菌感染 0 1 (4.3) 中耳炎中耳炎 0 1 (4.3) 带状疱疹带状疱疹 2 (8.7) 5 (21.7)wbc减少减少 0 2 (8.7)* 胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志 2000,9:3-8104 结结 论论 mmf 减少蛋白尿、血尿，降低血清抗

42、减少蛋白尿、血尿，降低血清抗 ds-dna 抗抗体和冷球蛋白水平较体和冷球蛋白水平较 ctx 强强 mmf 可显著减少肾组织细胞浸润、免疫复合物沉可显著减少肾组织细胞浸润、免疫复合物沉积，逆转血管病变作用明显强于积，逆转血管病变作用明显强于 ctx mmf治疗近期并发症低于治疗近期并发症低于 ctx mmf 控制控制 ln 活动的疗效优于传统活动的疗效优于传统 ctx 疗法疗法* 胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志胡伟新等。肾脏病与透析肾移植杂志 2000,9:3-8105 病例选择：病例选择： 60例例 sle、ln患者，均经临床及肾脏病理证实患者，均经临床及肾脏病理证实 分组：分组： ctx

43、 组组 激素激素 0.81mg/kg/d 间断间断 ctx 冲击冲击 0.50.75g/m2体表面积体表面积 mmf 组组 激素激素 0.50.8mg/kg/d mmf 11.5g/d 注：注：mmf组除组除 6 例患者其余均为激素例患者其余均为激素+ctx无效或复发者无效或复发者* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-24106 表表1 两组病人入选时的临床指标两组病人入选时的临床指标 ctx组组(n=30) mmf组组(n=30)女女/男男 25 / 5 25 / 5年龄年龄 (岁岁) 35.3 11.1 32.4 11.8病程病程

44、 (月月) 23.6 32.2 56.1 53.4*随访时间（月）随访时间（月） 18.7 6.1 21.9 7.4824h尿蛋白定量尿蛋白定量 (g) 4.93 3.69 4.75 3.06血尿血尿 (%) 80 84scr (umol/l) 138.8 87.3 129.8 77.1* p0.05 ctx组组 vs mmf组组 * 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-24107 表表2 两组病人入选时的病理指标两组病人入选时的病理指标 ctx组组(n=30) mmf组组(n=30)病理类型病理类型 iv 型型 18 18 iii 型

45、型 7 7 v 型型 5 5肾损伤病理指数肾损伤病理指数 活动性指数活动性指数 (ai) 6.23 2.74 6.36 3.01 慢性化指数慢性化指数 (ci) 2.44 1.12 2.31 1.60* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241080 01 12 23 34 45 50月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组两组 24h 尿蛋白定量变化的比较尿蛋白定量变化的比较* p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志

46、 2002, 18(1): 21-241090 0101020203030404050500月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组两组 血白蛋白变化的比较血白蛋白变化的比较* p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241100 020204040606080801001000月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组血尿比例变化的比较两组血尿比例变化的比较* * p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月

47、（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241110 020204040606080801001001201201401401601600月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组血肌酐变化的比较两组血肌酐变化的比较* * p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241120 03030606090901201201501501801800月0月3月3月6月6月12月12月18月1

48、8月ctx组ctx组mmf组mmf组两组血红蛋白变化的比较两组血红蛋白变化的比较* p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241130 020204040606080801001000月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组两组ana阳性率变化的比较阳性率变化的比较* * p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241140 010102

49、0203030404050500月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组抗两组抗ds-dna抗体水平变化的比较抗体水平变化的比较* p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-241150 020204040606080801001001201200月0月3月3月6月6月12月12月18月18月ctx组ctx组mmf组mmf组两组两组 c3 水平变化的比较水平变化的比较* p0.05 n月月vs 0月（治疗前）月（治疗前）* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏

50、病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-24116 表表3 两组不良反应的比较两组不良反应的比较 ctx组组(n=30) mmf组组(n=30)胃肠道反应胃肠道反应 n(%) 4 (13.3) 2 (6.7)*肝功能受损肝功能受损 n(%) 7 (23.3) 0*脱发脱发 n(%) 1 (3.3) 0感染感染 7 (23.3) 4 (13.3)* 呼吸道感染呼吸道感染 n(%) 3 (10.0) 2 (6.7) 尿路感染尿路感染 n(%) 1 (3.3) 0 带状疱疹带状疱疹 n(%) 3 (10.0) 2 (6.7)wbc减少减少 n(%) 3 (10.0) 1

51、 (3.3)月经紊乱月经紊乱 n(%) 7 (28.0) 0* p0.05 ctx组组 vs mmf组组 * 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-24117 mmf能有效控制狼疮肾，改善肾功能，与能有效控制狼疮肾，改善肾功能，与 ctx作用相比作用相比无显著差异无显著差异 mmf治疗副作用明显较治疗副作用明显较ctx少少 本组病例大多为复发或难治性本组病例大多为复发或难治性ln，因而，因而mmf较较ctx有潜在优势有潜在优势* 徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志徐耀文，陈楠等。中华肾脏病杂志 2002, 18(1): 21-24118l改善

52、肾功能，减少尿蛋白。改善肾功能，减少尿蛋白。l改善免疫学指标及组织学表现。改善免疫学指标及组织学表现。l挽救常规方法治疗无效的系统性红斑狼疮病人。挽救常规方法治疗无效的系统性红斑狼疮病人。l减少激素用量，降低其药物副作用。减少激素用量，降低其药物副作用。l减少常规方法治疗引起的并发症而增加的额外治疗、减少常规方法治疗引起的并发症而增加的额外治疗、检查费用。检查费用。l增加病人顺应性、提高生活质量。增加病人顺应性、提高生活质量。骁悉骁悉 优异的抗狼疮作用优异的抗狼疮作用119皮质类固醇 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素a mmf感染 肝毒性 骨髓抑制 肾毒性 消化道症状消化道溃疡 出血性膀胱炎 感染 肝毒性 感染骨质疏松 性腺抑制 肝毒性 多毛症 肝损？高血压 骨髓抑制 消化道症状 高血压糖尿病 恶性肿瘤 恶性肿瘤？ 恶性肿瘤？120mmf 临床应用临床应用 90年代后期年代后期mmf逐渐应用于非移植领域：逐渐应用于非移植领域： 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 银屑病银屑病 肾脏疾病肾脏疾病 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 crohns 病病 变异性血管炎等变异性血管炎等12