考试题.上消化道出血

1、上消化道出血上消化道出血普内科普内科定义定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。的出血。病因病因上胃肠道疾病上胃肠道疾病门静脉高压门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病全身性疾病临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的

2、全身状态。主要表现：前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血呕血与黑粪呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因

3、出血量大小和失血速度快慢而异。其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过当出血量超过l000mll000ml且速度快者，可引起头昏、且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。识模糊。发热发热 大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热， 一一般不超过般不超过38.5c38.5c，持续，持续3 35

4、 5天。原因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血其他其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。氮质血症氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血症。周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。球滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰

5、竭。贫血贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。态因素。出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3 34 4小时后组织液渗小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。入血管内使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室及其他检查实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查x x线钡剂检查线钡剂检查

6、其他方法其他方法实验室检查实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。 hb、rbc、hct可估计失血的程度初期hb、rbc、hct可无变化，3-4h后hb下降，24-72h后hb稀释到最大程度短时间内hb下降至70g/l，出血量1200ml出血后24h网织红细胞升高，4-7d达高峰大出血后2-5h，wbc可增高内镜检查内镜检查 出血

7、后出血后24-4824-48小时内紧急内镜检查，可以直小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。灶进行止血治疗。 治疗要点治疗要点 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量补充血容量 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆及代用品、全血。等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆及代用品、全血。 输血指证：输血指证： （1 1）收缩压）收缩压

8、90mmhg90mmhg或较基础收缩压降低幅度或较基础收缩压降低幅度30mmhg30mmhg （2 2）hbhb 70g/l70g/l，hcthct 25%25% （3 3）心率增快（）心率增快（ 120120次次/ /分）分）护理评估护理评估w病史评估病史评估w身体评估身体评估w实验室检查实验室检查w心理社会资料心理社会资料病史评估病史评估病史病史 详细询问呕血或详细询问呕血或( (和和) )黑便的诱因、发生时黑便的诱因、发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。出血病因的评估出血病因的评估 出血量的评估出血量的评估 大便隐血阳性提示出血量大便

9、隐血阳性提示出血量5ml/d5ml/d；黑粪黑粪-出血量出血量50-70ml50-70ml以上。胃内积血量达以上。胃内积血量达250-250-300ml300ml时可致呕血；不超过时可致呕血；不超过400ml400ml时，一般不引起时，一般不引起全身症状，如超过全身症状，如超过1000ml1000ml，临床即出现急性周围，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。循环衰竭的表现。身体评估身体评估生命体征生命体征 对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、对心率、心律、脉搏、血压、呼吸、体温等的监测。必要时心电监护。体温等的监测。必要时心电监护。精神和意识状态精神和意识状态 有无精神疲倦、乏力、烦躁不有无精神疲倦

10、、乏力、烦躁不安、头晕甚至晕厥。安、头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何，肢体温皮肤和甲床色泽如何，肢体温暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等。尿量多少等。主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关。与消化道大出血有关。 活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险有受伤的危险 与误吸、窒息、创伤与血液反流入与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管有关。气管有关。知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧 与健康受到威

11、胁有关。与健康受到威胁有关。体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关 目标目标病人生命体征正常，没有脱水征。病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。无继续出血的征象。休息与体休息与体位位大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，大出血时病人绝对卧床休息，平卧位，将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予吸氧。误吸。必要时给予吸氧。治疗护理治疗护理 建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。血容量及各种止血治疗。

12、输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。血，故滴注速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。心理护理心理护理抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措

13、施。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。问，以减轻他们的疑虑。 密切观察病情变化密切观察病情变化根据病情一般每根据病情一般每30 min至至1h测量生命体测量生命体征一次，征一次， 准确记录出入量，应保持每小准确记录出入量，应保持每小时尿量时尿量30m1。定期复查血象，监测血。定期复查血象，监测血尿素氮及血清电解质的变化，以了解出尿素

14、氮及血清电解质的变化，以了解出血是否停止。必要时进行心电监护。血是否停止。必要时进行心电监护。饮食护理饮食护理食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白天渐进

15、高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关目标目标 病人能叙述获得足够休息，及保证安全病人能叙述获得足够休息，及保证安全的要点。的要点。逐渐增加活动耐力。逐渐增加活动耐力。休息休息少量出血者应卧床休息，大出血者绝对少量出血者应卧床休息，大出血者绝对卧床休息。卧床休息。安全安全轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。便；但应注意活动性出血。患者常在排便时或便后起立时晕厥。必患者常在排便时或便后起立时晕厥。必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护。生活护理生活护理限制活动期间，协助患者完成个人日常限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。血。呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清防褥