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文档简介
1、护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制1填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。须提交材料1、护士变更注册申请审核表;2
2、、申请人的护士执业证书原件及复印件;3、医疗卫生机构拟聘用的证明材料(加盖公章);4、执业医疗机构的医疗机构执业许可证副本(复印件加盖公章);5、保证书(本人按手印);注:所提供材料请用大号牛皮信封装存,并注明姓名、工作单位、联系电话及办理业务类别。护士变更注册申请审核表填报日期: 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日33申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 联系电话 5申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意 不同意 单位法定代表(授权者)签字 单位盖章 填写日期 年 月 日47注册机关意见(由注册机关填写
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