保险公司培训课件：品质审计培训课件

1、1 2 课程简介课程目标：课程目标：了解品质审计部门工作内容和工作方式；认知赔案品质审计的重分类及定义；掌握问题案件计价处罚、行政处罚、行政问责、大授信运用的有关标准；会运用有关问题案件、硬漏损、软漏损的概念，辨别案件问题类型；会根据案件存在的不同问题，拟定对应要性及必要性；掌握问题案件的处罚办法。3 课程简介课程大纲：课程大纲：1、内容：赔案品质审计管理办法及部门日常审计工作；2、目的：了解品质审计工作，增进提高案件质量的主动性；3、方法：面授；4、重点：问题案件的定义及罚则；5、难点：软漏损及硬漏损的定义；6、时间：管理办法1小时；案例1小时。4 部门作用 1、监督标准化落实情况，控制案件

2、风险，提高案件 质量。 2、完善标准化流程和操作标准； 3、为理赔培训提供培训依据； 4、为管理提供参考依据； 5、优化理赔队伍作用。 审核依据：参照理赔标准化操作手册（对应处理时间的版本）以及公司相关制度文件。5 1、常规案件审计：系统审核前一天核损、核赔结束案件；2、专项审计：查勘专项-每月抽每个查勘员1-2个案件； 微信查勘发现微信案件的问题，促进微信查勘健康发展；3、车公里异常：每月对车公里异常人员进行逐案审核；3、风控负面清单审核：各条线负面清单4、非标准计价审核：拒赔减损，非车险计价，纪检计价5、理赔运营官离任审计：6、负面清单公示：每周邮箱，每月OA；7、意见及建议：审核人对审计

3、结果分析。6 问题案件定义及分类1罚则：负向计价、行政处罚及问责2问题案件与大授信3品质审计案例分享4目录 CONTENTS7 赔案品质认定分为三部分：问题案件、硬漏损、软漏损1. 问题案件：认定是指对理赔服务操作标准化执行情况的检查。 认定标准参照理赔标准化操作手册（对应处理时间的版本），理赔人员在案件处理过程中任何环节未按照标准化操作执行，造成明显的案件瑕疵或对理赔正常流转产生负面影响即认定为问题案件8 2 2、 硬漏损：认定标准首先遵循问题案件定义，其具体解释为在理赔案件处理的各个环节中，因理赔人员操作失误、疏忽、审核不严、技能不够或故意行为等，导致案件不应赔付的绝对流失赔款或审核通过部

4、分。例如： （一）理算错误；（二）案件真实性；（三）不属于保险责任部分；（四）不属于本次事故造成的损失；（五）因车型不符导致的配件价格差异；（六）未正确折旧或扣减残值不准；（七）鉴别加装件及精品件失误引起的；（八）施救费无特殊原因未按照标准执行的；（九）保险责任认定错误引起的；（十）其他没有按照标准化操作执行引起的9 3 3、 软漏损：认定标准首先遵循问题案件定义，其具体解释为在理赔案件处理的各个环节中，不能确定为硬漏损的相对流失赔款或审核通过部分称为软漏损。例如：（一）被认定为硬漏损后，若经过补充完善单证材料、补救动作，可证明赔付金额正确的部分；（二）没有按照标准化动作操作、照片、单证材料缺

5、失或不力的，不能支持其损失金额且无法再核实的；（三）因标准把握差异产生的漏损金额即为软漏损。10 理赔环节理赔环节对应责任人员对应责任人员车物查勘车物查勘查勘人查勘人/整案责任人整案责任人/疑案审核人疑案审核人车物定损车物定损定损人定损人/整案责任人整案责任人/车物核损人车物核损人人伤调查人伤调查调查人调查人/整案责任人整案责任人/调查审核人调查审核人人伤定损人伤定损定损人定损人/整案责任人整案责任人/人伤核损人人伤核损人单证收集单证收集单证收集人单证收集人/ 整案责任人整案责任人/缮制人缮制人缮制核赔缮制核赔缮制人缮制人/整案责任人整案责任人/核赔人核赔人法务诉讼法务诉讼整案责任人整案责任人

6、/法务责任人法务责任人/法务审批人法务审批人报价核价报价核价整案责任人整案责任人/定损人定损人/核价人核价人1、认定责任人11 2、个案负向计价规则 负向计价金额一般问题案件20元严重问题案件100元恶意套取计价案件所得的10倍软漏损案件1, 50500元硬漏损案件已冲减 的20%，未冲减的40%注：一个案件三类处罚不叠加计算，取最高者。12 警示、黄牌、红牌情节涉案金额计价处罚整改期管理问责警示质量类或风险类题节较轻小于等于1万500*不问责黄牌质量类或风险类情节较重等于1万小于3万1000*3个月向上问一级：警示：处罚500元红牌质量类或风险类情节严重大于等于3万2000*6个月向上问两级

7、：直接黄牌1000元（3个月整改期）、间接警示500元* 案件漏损计价处罚金额大于此值时，取高者。3、行政处罚及问责13 品质审计结果与个人大授信星级挂钩 大授信扣分大授信扣分 分值分值一般问题案件1严重问题案件2软漏损案件2硬漏损案件（1000元）3硬漏损案件（1000元）5警示5黄牌10红牌2014 1 1、两证 有效性 (1)行驶证有效期核实 案例：第一现场查勘；只实时上传行驶证主页，未对副证查验。第二日非实时上传了副证且背景格式明显有别于其他照片。 经调查出险时未年检。造成错误赔付2万元。查勘员负全部责任。*提示：现场（或第一时间）未获得两证有效信息的，在后续必须上传车管系统查询审验时

8、间节点的截图。提供证明无效。15 2、驾驶证与准驾车型 *C2证 残疾驾驶证的查勘要点-自动档位的拍摄； *实习证驾驶运营客货车要关注副驾驶资格问题（3年以上）； *运营客车和特种车辆要关注资格证的取证问题。16 1 1、超载超限问题 A A、载重：过磅单，过路收费凭证，货物清单，货物类型、包装规格、单件重量，总件数等； B B、超高、超宽： 测量拍照取证。17 2 2、超载超限问题核实 厢式货车：要打开车厢查勘拍照取证。提示：空车也要拍照取证。罐车也要调查取证运单证据；拍照装载情况。18 3 3、超载超限案件的赔付 A A、因装载引起的事故不赔； B B、违反装载：车损加扣5%5%，三者损失

9、加扣10%10%。 19 案例：价值百万标的凯宴，2014/7/6 3:25:00撞树，车损17万余20 疑点：在驾驶员的通话记录中，“出险前”2点20许到报案前，被保险人的丈夫与报案驾驶员（先是被叫）通话频繁，案件存在顶包嫌疑很大， 但由于前期没有抓紧调查取证，采取必要措施，致使失去调查最佳时机提示：1 1、立即向上级汇报，获取支持； 2 2、分头对有关人员做询问笔录； 3 3、调取有关路段监控录像； 4 4、寻找调查附近目击者； 5 5、申请公安调取手机轨迹等外围调查取证。 21 案例：三者发动机盖更换，根据标准化要求，核损备注复堪更换的旧件。22 23 总公司核损岗对提供的旧件存疑 要求

10、分公司大案及理赔运营官签字确认，核实是否标的车旧件 分公司大案、分公司理赔负责人在情况说明书上签名通过。 审核认为：定损员提供的旧件不是三者车的原受损件。理由：难以形成所提供的旧件死折。24 单证材料翻拍案件有关照片1、存在问题：通过违规实时上传照片获取GPS位置，以套取车公里补贴案例如下：25 机打索赔申请书上传无关照片获取GPS位置26 2、正确的操作： A、 在首次“实时”上传照片时，一定是 事故现场或复勘现场，也可以是第二现场， 例如：停车场、修理厂、交警队、医院等外出查勘、调查时的现场照片； B、杜绝以单证、银行卡、服务卡、两证、翻拍现场照片以及无关照片等不能反映查勘坐标位置的照片“实时”首次上传。27 3、提示： A、未实际查勘或者复勘的案件，不要采用实时上传。例如：现场由别人处理，回