医院医疗培训病例书写规范实用PPT教育课件

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32、。“我喜欢月季，但这并不代表栀子花不好，没人喜欢。所以，我给猫取名叫栀子花。说起来栀子花的清香真的很香呢。”她笑笑，停了一下又说。 国家卫生部网站2010年2月4日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。病历书写基本规范，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求。综合整理，病历的定义可归纳为：是关于患者疾病发生、 发展、诊断、 治疗情况的系统记录；是医疗活动过程中经过归纳、分析、

33、整理，并按规定的格式和要求书写的档案及资料总和；并不是过程中的所资料都是病历，比如一些临时性的文件（典型的如：入院须知、辅助检查申请单。报告单属于病历，但病理切片、X线片等不属于，也不会归入病案保存）；病历在经病案管理人员整理后归档到病案室，病历将转变为病案；具备法律效应。病例相关概念“我喜欢月季，但这并不代表栀子花不好，没人喜欢。所以，我给猫取名叫栀子花。说起来栀子花的清香真的很香呢。”她笑笑，停了一下又说。“我喜欢月季，但这并不代表栀子花不好，没人喜欢。所以，我给猫取名叫栀子花。说起来栀子花的清香真的很香呢。”她笑笑，停了一下又说。“我喜欢月季，但这并不代表栀子花不好，没人喜欢。所以，我给

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57、，我给猫取名叫栀子花。说起来栀子花的清香真的很香呢。”她笑笑，停了一下又说。 每位在医院接受评估或治疗的就诊患者都有一份病历，医务人员实施的任何 医疗服务工作（包括评估、讨论、诊治、疗效等）都必须按相应的要求客观、真实、正 确、及时、完整地记录在病历中。每位病人都有一个区别于他人的病历号。病历是医院 的财产，医院保管所有患者的病历以保护患者、医务工作者和医院的利益。同时，医院 要维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。病例书写要求总原则：“我喜欢月季，但这并不代表栀子花不好，没人喜欢。所以，我给猫取名叫栀子花。说起来栀子花的清香真的很香呢。”她笑笑，停了一下又说。

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