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现场安全文明施工措施费申请表 编号： 工程名称工程地点工程类别（请在相应类别前的内打钩）建筑工程（土建工程）构件吊装桩基工程机械施工大型土石方工程单独装饰工程安装工程古建工程园林绿化工程市政工程工程合同价（万 元）建 筑 面 积 （平 方 米）开 工 日 期计划竣工日期建 设 单 位项 目 负 责 人 及 联 系 电 话监 理 单 位项 目 总 监 及 联 系 电 话施 工 单 位项 目 经 理 及 联 系 电 话申 请 根据江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法规定，现申请对现场进行考评。 施工单位（盖章） 年 月 日监 理 单 位 意 见 盖章 年 月 日建 设 单 位 意 见 盖章 年 月 日现场安全文明施工措施费测定表 编号： 工程名称工程地点现场考评 情况及 考评费率第1次考评时间： 年 月 日现场考评 最终得分考评单位考评人考评得分平均得分造价办安监站监理或业主第2次考评时间： 年 月 日考评单位考评人考评得分平均得分造价办安监站监理或业主县安监站 综合评价好（100%）较好（95%）一般（90%）差（85%） 被区级（含区级）以上建设行政主管部门 或有关部门通报批评 发生重大质量、安全及设备事故规 定 费 率 ( % )实得费率 ( % )基本费费率 ( % )奖励费费率 ( % )总费率 ( % )安监站 意 见 盖 章 年 月 日造价处 意 见 盖 章

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