医疗机构药事管理检查标准评分标准

1、附件济南市医疗机构药事管理工作检查评分标准（满分100分）内容和分值考 核 要 求（检查内容与方法）扣分原因得分一、加强药品管理工作，落实药品管理法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法等有关规定。合理安全使用药物。（8分）1二级以上医疗机构应设立药事管理与药物治疗学委员会，制定药事管理工作制度，成员的资质和构成符合规定，明确其工作职责。二级医院建立药剂科，三级医院建立药学部。药学部门负责人的资质应符合要求。2每年至少召开2次全体会议（成员出席比例大于四分之三），定期对本医疗机构的药品特别是抗菌药物临床应用管理有关法律法规在本院的落实和实施等问题进行部署和监管。3制定抗

2、菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度、从制度上切断药物使用中不适当的经济激励制度以及抗菌药物应用监测管理制度等，并按国家新颁布的相关规定及时更新。4药品采购、验收、储存保管（有无存在过期药品现象）等情况。二、学习落实药事管理法律、法规和规章的情况（8分）1.查阅医院有关培训制度。2、对医务人员进行不同层次、有针对性的合理用药培训，每年应2次以上。查阅近一年培训文档与记录。要求有组织学习讲座、相关文件、学习记录、签名等原始资料。3. 现场抽查考核医疗管理部门、药剂科和临床科室等负责人、医务人员，现场考核医师、药师、管理人员共10名，对抗菌药物临床

3、应用指导原则、卫生部、省卫生厅有关临床用药规定和本院抗菌药物管理制度的知晓情况。三、严格控制药品收入占医院总收入比例（10分）二级以上医院药品收入占业务收入的比例应为45%以下。统计2011年第一季度医院药品收入，业务总收入，医院药品收入占业务总收入的比例抗菌药物种类数及收入抗菌药物收入占药品收入比例四、医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则规定，对抗菌药物实行“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理（7分）建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头

4、孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素b含脂制剂等。作为“特殊使用”的抗菌药物由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。药师要严格审核医嘱和处方。抗菌药物的使用要严格掌握适应证。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。五、严格执行抗菌药物分级管理制度（8分） 医院是否每个月公

5、示用量前10位的抗菌药物、前10个科室。 对违规、超范围使用抗菌药物的处方医生有无处罚措施。 二级以上医疗机构对接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率不得低于30。六、加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。（10分）类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证。抗菌药物的选择、给药时间、干预频次与持续时间均应符合规定。按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。七、加强氟喹诺酮类药物临床应用管理。 （5分）严

6、格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。调查氟喹诺酮类药物的品规。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。八、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 （10分）二级以上医疗机构要建立规范的临床微生物实验室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，定期分析报告本机构细菌耐药

7、情况；根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。九、建立临床药师工作制度，开展合理用药监测。（10分）1.药物不良反应监测工作。检查药品不良反应报告的数量和质量。2.定期监测并及时通报全

8、院药品使用情况，并对药品使用数量、金额、使用的医生和科室进行排序并公示。对使用异常的药品和处方医生，进行处方或病史医嘱的用药合理性抽检。对监测到的不合理用药有无干预措施，查措施、排名和干预记录。3.定期公布抗菌药物使用情况和分析报告，对不合理使用抗菌药物有无干预措施。4.是否将医师合理用药情况作为年度工作考核和执业医师年度考核的重要内容。5.建立临床药师工作制度，配备专职临床药师（经规范化培训且考核合格）三级不少于5人，二级不少于3名，查制度、人员与资质。 6.临床药师提供合理用药咨询，参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论和个体化用药方案设计等工作，有记录。查用药分析、查房记录、药历等相关资料。十、处方管理办法落实情况和处方点评工作（18分）1. 随机抽查住院病历5份、门诊处方30张，检查是否符合处方管理办法的相关规定：处方是否规范，有无缺项，是否使用药品通用名开具处方。统计2010年度及2011第一季度门诊次均药费、住院次均药费。2.检查处方医师和药剂人员资格，核对处方医师和药剂人