长期气管插管患者拔管后吞咽障碍筛查工具的引进与信效度研究

1、 长期气管插管患者拔管后吞咽障碍筛查工具的引进与信效度研究 摘要：目的 引进长期气管插管患者拔管后吞咽障碍的筛查工具（peds工具）进行汉化修订和信效度检验，以作为适用于国内护士的吞咽障碍筛查实用评估工具。方法 对peds工具进行翻译和修订，便利抽取207名重症患者进行测试，以视频透视吞咽检查作为金标准，计算工具的信效度，确定筛查效果。 结果 peds工具从患者的警觉状态、呼吸状态、吞咽障碍相关临床特征，同时结合3盎司饮水试验进行筛查，工具的评定者间信度系数为0.86，灵敏度为91.49%，特异度为77.78%，一致率为85.14%。 结论 peds工具具有良好的信效度，可用于国内长期气管插管

2、患者拔管后吞咽障碍风险的筛查。长期气管插管（prolonged endotracheal intubation）一般是指重症患者留置气管插管的时间超过48小时以上1。该人群拔除气管插管后，因插管损伤、口咽部功能异常或因神经和呼吸系统病变，经口进食时易发生吞咽障碍，发生率达到36%56%2。相关研究表明，吞咽障碍是重症患者发生营养不良、吸入性肺炎的重要原因，并将导致患者住院时间延长、治疗费用增加、死亡率升高。为减少吞咽障碍带来的并发症，美国重症护士协会高度推荐在长期气管插管患者拔管后进行吞咽障碍筛查。因而本研究团体将这一筛查工具引入国内进行汉化修订和信效度检验，以期成为适用于国内护士进行长期气管

3、插管患者拔管后吞咽困难筛查的实用评估工具。1. 对象与方法1.1 对象采用便利抽样法，选取2019年9月2020年3月在上海市某三级甲等医院重症监护病房接受救治的重症患者。纳入标准：气管插管辅助机械通气持续48小时以上，气管插管拔除后4小时以内；排除标准：患者病情过重，经医生判断不适合进行吞咽评估，患者有胃瘫、消化道大出血、肠梗阻。最终纳入207名患者，其中32名患者的资料作为评定者间信度评价，预测效度评价使用全部207名患者的资料，这些患者平均年龄为63.3518.20岁，包括男性116人（56.04%），女91人（43.96%）。1.2 方法1.2.1 研究工具1.2.1.1 长期气管插管

4、患者拔管后吞咽障碍的筛查工具长期气管插管患者拔管后吞咽障碍的筛查工具由护士进行评估，b和d部分有任何一项符合陈述，c部分有任何一项不符合陈述，e部分试验阳性，均表示患者存在高吞咽障碍风险，应暂禁止经口进食。评定者间信度系数为0.92，与语言治疗师的专业吞咽评估（含认知筛查、口腔运动检查、口腔及喉部肌肉功能评估等）进行比较，灵敏度为81%，特异度69%。1.2.1.2 视频透视吞咽检查该方法是公认的诊断吞咽障碍的金标准，由icu医生和放射科联合进行。试验人员使用钡剂与温开水均匀混合调成60%的硫酸钡溶液，在其中加入适量米粉分别调成水样、稀糊状、糊状、固体钡食，每种状态食用量为2ml、5ml、10

5、ml逐量递进。进食过程在床旁x光透视下进行，若观察到有食物颗粒进入气管发生误吸，则立即停止检查。观察到患者进食时会厌谷和梨状窝有存在食物滞留、残留、环咽肌开放、误吸等情况，若有则诊断为存在吞咽障碍。1.2.2 筛查工具翻译与修改该工具已取得原作者授权，邀请6名副高级职称以上专家（重症护理领域2名、重症医学领域3名，生物测量学领域1名）对工具进行内容效度评价,提出5条修订建议：将原筛查工具中“speech language pathologist”直译的“语言治疗师”一词全部替换为“医生”，因目前国内医院较少设置这一岗位，吞咽评估治疗主要由医生进行；对于呼吸状态评估部分，第1、2个条目未明确说明

6、患者脱离呼吸辅助装置后15分钟的氧饱和度维持，根据专家建议设为90%；d部分的标题由“symptoms and tubes”翻译的“症状和管路”改为“临床特征”，这对此部分内容概括更为准确；删去d部分 “口胃管、鼻胃管、经手术放置的喂养管”这一条目；删去d部分“不明原因的体重丢失和脱水”，研究团队参考专家建议修改后再进行第二轮内容效度测评，该轮测评未提出修改意见。之后，便利选取4名icu护士分别对15名患者进行筛查预实验，预实验过程中护士对筛查工具中的条目表达和操作步骤介绍均可以清晰理解，完成一名患者的筛查需要36分钟。1.2.3 统计学方法资料统计分析采用spss 20.0软件，根据专家对筛

7、查工具各条目评分的计算筛查工具条目水平和总体水平的内容效度指数，根据3名护士的筛查结果计算kendall系数以代表评定者间信度，根据护士与医生的筛查结果一致性对比计算灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率、约登指数、一致率以代表筛查工具的预测效度。2. 结果2.1 筛查结果表1 peds工具各部分筛出吞咽障碍高危人数人数百分比b部分筛出2524.04c部分筛出1913.46d部分筛出1211.54e部分筛出4846.15表2 长期气管插管患者拔管后吞咽障碍筛查工具效果评价peds工具筛查vfss诊断合计阳性阴性阳性8618104阴性86371合计94811752.2评定者间信度由4名护士使用汉

8、化版长期气管插管患者拔管后吞咽障碍筛查工具对32名长期气管插管拔管后的患者进行筛查，计算评定者间信度icc组内相关系数为0.86.2.3 内容效度本筛查工具各条目的内容效度（i-cvi）在0.831.00之间，工具整体水平的内容效度（s-cvi）为0.94.2.4 预测效度以vfss诊断的结果为金标准，护士使用peds 工具筛查的灵敏度（将实际患病的病例正确判断的能力）为91.49%，特异度（将实际不患病的病例正确判断的能力）为77.78%，阳性预测值（试验结果阳性者中真正患病的概率）为82.69%，阴性预测值（试验结果阴性者中真正未患病的概率）为88.73%，一致率（试验结果与金标准结果的符

9、合程度）为85.14%，约登指数（试验的真实性，越接近1越好）为0.69。3. 讨论peds工具针对重症患者长期气管插管拔管后，发生吞咽障碍的危险因素和临床表现进行设计，适用于对患者的吞咽障碍风险进行初步筛查，因而设置了a部分的内容。之后每一步的筛查结果既是为了方便护士对患者吞咽障碍的风险进行全面了解，也为医生进行进一步判断提供重要依据。b部分对警觉性进行简易评估，该部分筛出了24.04%的高危患者。警觉性代表了患者吞咽过程中出现误吸时产生呛咳反射的能力。c部分对呼吸状态进行评估，该部分筛出了13.46%的高危患者。因低氧血症和呼吸急促时，呼吸频率加快使之与吞咽不协调，食物咽下期间遭遇声门开启，大大增加误吸风险。d部分呈现的是与重症患者吞咽障碍有关的临床特征，该部分筛出了11.54%的高危患者。e部分是在上述吞咽障碍风险均予以排除之后，进行3盎司饮水试验进一步明确患者的吞咽障碍风险，以提升筛查的准确性。该部分筛出了46.15%的吞咽障碍高危患者，在各部分中筛查能力最强。阳性预测值和阴性预测值反映了诊断试验的收益，以上指标的值均在80%以上，其实际应用的收益较高，相比单独进行简易的3盎司饮水试验（以上数值为35.9%和97.9%）更值得实际应用。参考文献1 中国吞咽障碍膳食营养管理专家共识组. 吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识(2019版)j. 中华物理医学