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文档简介
1、 新村镇新建小学 表一 心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间， 希望您在咨询前能详细提供如下资料， 我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分姓名 性别 年 龄 e-mail 班 级民族 学生证号 学 校 新郑市新村镇新建完全小学籍 贯 电话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？学习困难人际关系适应问题人格障碍 自我认知恋爱问题强迫抑郁 情绪困扰睡眠焦虑 经济问题个人发展其他 咨 询 目 的 你期待从咨询中得到什么样的帮助 ？咨 询 历 史 以前有没有做过咨
2、询，得到什么结果？ 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？表二 临床资料收集表一、求助者的人际交往能力（一）（二）（三）（四）a、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差b、需要得到满足的能力高一般不足很低c、心理承受力好一般中等以下差d、心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼不正常二、求助者问题的所属类别感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度一般原因具体原因注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名性别年级宗教、民族来访原因对家庭的看
3、法早年回忆健康及身体状况体育活动人际关系自我描述求助者其他资料表三 咨询师初诊接待记录表姓名：性别：年龄：编号：日期：来访者对其不适的主观描述（s）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（o）咨询师对咨询过程的要点记录（a）本次咨询作业 和 下次咨询的计划（p）咨询师签字：表四 第（ ）次咨询记录表来访者姓名日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的本次会谈要点家庭作业下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动 表五 心理咨询记录卡求助者姓名性 别年 龄咨询日期咨询师咨询次数内容印象问题处理备注表七 咨询终结记录表来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始时间 咨询结束时间：咨询总次数： 咨询结束原因结束时的状态 咨询过程中的变化 求助者的变化1 求助者自己的评估：2
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