疫性血小板减少性紫癜(1)ppt课件

1、免疫性血小板减少性紫癜临床医师关注的一些问题简介 免疫性血小板减少性紫癜Immune thrombocytopenic purpura ，ITP，又名特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura 是一种成人和儿童免疫介导的获得性的疾病，特征为血小板计数暂时或继续性降低，根据血小板减少程度出血危险性添加。 RodeghieroF,et al.blood,2021,113(11)2386-2393.原发性、继发性ITPprimary secondary immune thrombocytopenia的定义 2007年ITP国际任务组Internati

2、onal Working Group ， IWG就ITP命名和诊断规范达成共识 2021年中国血液学会提出修订规范建议 引荐运用“免疫性，强调由免疫介导；ITP前冠以“原发性，取代“特发性血小板减少性紫癜，表达缺乏明确的原始或根底病因，并与根底疾病、相关药物或已明确的免疫性血小板减少症区别 “紫癜 一词欠恰当，由于大多数患者无出血病症或出血细微，ITP 是“免疫性血小板减少症immune thrombocytopenia的简写。 原发性、继发性ITPprimary secondary immune thrombocytopenia的定义 除一些稀有继发性ITP如输血相关紫癜保管原名外，其他统称

3、为“继发性血小板减少症secondary ITP ，并用括号注明根底疾病。如继发性ITP系统性红斑狼疮相关和继发性ITP人免疫缺陷病毒相关，或写为系统性红斑狼疮相关ITP和人免疫缺陷病毒相关ITP。 继发性ITP与药物相关，明确注明“某药物诱导，如继发性ITP奎宁诱导。 肝素诱导的血小板减少Heparin-induced thrombocytopenia ，HIT，临床特征独特，保管原名和缩写。 原发性、继发性ITPprimary secondary immune thrombocytopenia的定义 如无系统性红斑狼疮和抗磷脂抗体综合症的典型临床表现，仅抗核抗体和抗心磷脂抗体阳性，仍属原发

4、性ITP，而不诊断为继发性ITP RodeghieroF,et al.blood,2021,113(11)2386-2393. 侯明.中华血液学杂志，2021，309：574-575.ITP诊断阈值 IWG修订阈值：100109/L,新阈值便于临床实际；比较不同临床研讨；防止将大多数妊娠相关的血小板减少纳入ITP。 RodeghieroF,et al.blood,2021,113(11)2386-2393. 侯明.中华血液学杂志，2021，309：574-575.ITP分期及严重性 急性ITPacute ITP：自诊断之日起，3个月之内，新诊断的ITPnewly diognosed ITP 继

5、续ITPpersistent ITP：3-12个月，未自发缓解或治疗后不能继续完全缓解患者 慢性ITPchronic ITP：继续12个月以上 重症ITP：指PLT1万，就诊时存在需治疗的出血病症、或常规治疗中出现新的出血病症需求加用其他提高血小板的药物或需求添加现有药物的剂量。ITP分期及分型 难治性ITP：指满足以下3个条件的患者：1脾切除无效或有效后复发；2仍需求治疗，降低临床严重出血危险；3原发性ITP诊断明确，无其他引起血小板减少的缘由。 目前IWG专家组：内科治疗无效ITP患者，尤其是成年患者，在未接受脾切除治疗前不能称为难 治性ITP，应注明“对某种或多种药物治疗无效。 Rode

6、ghieroF,et al.blood,2021,113(11)2386-2393. 侯明.中华血液学杂志，2021，323：214-216.ITP发病机制 多年来对ITP 发病机制的研讨发现, 除体液免疫机制外, 在ITP 尤其是慢性ITP 的发病中, 细胞免疫起了非常重要的作用。 血小板本身抗体是引起血小板破坏的主要缘由; 血小板本身抗体还可影响巨核细胞克隆的构成和血小板的生成; 本身反响性T细胞在ITP的发病机制中起重要作用。 Stasi R,et al. Thromb Haemost,2021,99(1):4- 13. McMillan R. Semin Hematol, 2007,

7、44 (4Suppl 5):S3- S11.ITP发病机制Gernsheimer T. The Oncologist 2021;14:1221ITP发病机制ITP发病机制ITP诊断中的问题 引荐以血小板膜抗原特异性本身抗体检测抗原特异性本身抗体，鉴别免疫性与非免疫性血小板减少；不引荐常规检查血小板生成素，仅作为诊断困难时鉴别血小板减少或破坏添加 的辅助检测，以助ITP于再障后低增生MDS的鉴别。治疗目的 ITP治疗的主要目的是提供平安的血小板数量如防治重要出血而不苛求将血小板数量校正到正常程度。 ITP患者的治疗要思索患者的疾病严重程度和年龄，由于出血的危险性和致死率随年龄添加而儿童最低。 致

8、命性出血常发生在血小板低于30 109/L成年ITP患者。治疗目的 思索到目前有效治疗的现实及潜在毒性，一个关键性的概念是轻度血小板减少的无病症患者应防止不用要的治疗。 治疗应着眼于有出血病症的患者。基于血小板数量阈值的治疗仍存在争论。多数指南建议，成人ITP血小板低于30 109/L应思索治疗；ICIS组那么引荐无出血病症儿童，不论血小板数量多少不需求治疗按需求治疗者除外。未来可尝试个体化治疗。治疗目的 初诊患者或要求第一时间治疗患者治疗目的是尽快到达平安血小板数量以预防或终止出血，保证适宜的生活质量并最少治疗相关毒性。仅少数患者经常规皮质激素为根底的规范治疗后期望获得自发的继续缓解。但是，

9、新疗法的运用，由于早期干涉添加了长期反响的几率。 继续或慢性ITP的治疗目的很难确定，通常希望延迟或防止更多治疗毒性，如脾切除或免疫抑制。因此，“基于要求的治疗或可预见的出血形状或手术操作是另一种需治疗的恰当方法。最小量的皮质激素是慢性ITP的治疗原那么。治疗目的 1、下述的危险要素添加出血风险：1年龄的添加、患病时间延伸，出血风险加大；2血小板功能缺陷；3凝血因子缺陷；4未被控制的高血压；5外科手术或外伤；6感染；7必需服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。 2、假设患者有出血病症，无论此时血小板减少程度如何，都应该积极治疗。在以下临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：

10、20109/L；拔牙或补牙： 30109/L；小手术： 50109/L；大手术： 80109/L；自然分娩： 50109/L；剖腹产： 80109/L。治疗反响的界定 治疗反响的界定应该反响全面的临床主要终末点如出血和生活质量，而不是以血小板数量阈值；不过对治疗反响而言，血小板数量是直观的、与临床相关且易于比较。治疗反响的界定 Proposed criteria for assessing response to ITP treatments CR: platelet count 100 109/L and absence of bleeding R: platelet count 30 10

11、9/L and at least 2-fold increase the baseline count and absence of bleeding Time to response: time from starting treatment to time of achievement of CR or R NR: platelet count 50 109 /L ) 和CR 率(血小板计数 100 109 /L) 分别为75%和43% , 中位起效时间和中位达CR的时间分别为31 和44 d, 提示小剂量利妥昔单抗治疗ITP 具有与规范剂量治疗相近似的疗效,但此结论仍待小剂量与规范剂量利

12、妥昔单抗的随机对照实验证明。ITP治疗进展 已证明, ITP时存在血小板无效生成和生成减少, TPO 在其中发扬一定作用。研讨阐明, 近3 /4慢性ITP患者的血中TPO 程度正常或接近正常, 并不随血小板减少的加剧而添加。在体外实验中, ITP患者的血清可抑制巨核细胞生长。此外, 本身抗体可介导巨核细胞损伤, 降低巨核细胞对TPO 的反响性。这些发现为促血小板生成剂治疗ITP提供了实验根据。 重组人血小板生成素( recombinant human thrombopoietin, rhTPO) ,的国产rhTPO ( 1g/kg, 皮下注射, 最长14 d)治疗82 例难治性ITP 治疗前血

13、小板计数( 6.0 24.0) 109 /L 的多中心临床实验结果显示, 近期有效率为85.3%。治疗起5 7 d, 有效者的血小板计数大多可升至30 109 /L以上, 15d达峰值(中位血小板计数 110 109 /L 以上) 。停药后血小板计数逐渐下降, 高于30 109 /L 的继续时间为1 2周。ITP治疗进展 国外的新一代促血小板生成剂主要为TPO 受体激动剂, 其中只需Romiplostim (AMG531) 和Eltrombopag获准上市 Romip lostim是一种重组的拟肽制剂, 能与TPO受体高亲和力结合并激活之, 进而刺激巨核细胞分化, 添加血小板生成。最大优点在于

14、给药方便, 可每周1 次皮下注射。由于它不含内源性TPO同源序列, 故不大能够诱发与内源性TPO起交叉反响的抗体。ITP治疗进展 两项平行的多中心随机双盲抚慰剂对照的临床实验, 共纳入62 例未切脾的和63例脾切除后的慢性ITP患者(血小板计数30 109 /L) , 分别随机接受每周1 次皮下注射Romip lostim或抚慰剂, 疗程24 周。药物剂量根据能维持血小板计数在( 50 200 ) 109 /L 进展调整。结果显示, 未切脾接受Romip lostim者的继续有效率( 24周疗程的后8周内血小板计数50 109 /L的继续时间6 周) 为61% , 明显高于接受抚慰剂者的41.

15、8%; 总有效率为88% , 也明显优于抚慰剂组的14%。脾切除后接受Romip lostim的慢性ITP患者的总有效率为79% , 继续有效率为38%。接受抚慰剂的患者均无效。在入组时仍需合用其他药物治疗的患者中, 87%接受Romip lostim的患者减少或停顿了合并治疗。Romip lostim 组和抚慰剂组的不良事件发生率类似, 未检测到抗Romip lostim或抗TPO抗体ITP治疗进展 Romip lostim长期平安性和有效性的报道 例患者中有22 例给药已超越96周, 最长一例达122 周。常见不良事件为头痛( 31% ) 、乏力( 24% ) 、腹泻( 24% ) 、鼻衄

16、( 23% ) 、鼻咽炎( 21% ) 和关节痛( 20% ) , 发生率与剂量无明显关系。严重不良事件11 例, 值得留意的是其中有4 例为骨髓网状纤维化, 停药后网状纤维增生减退; 3例为血栓构成, 其中1例为颅内血栓伴视乳头水肿和一过性失明; 1 例出现抗Romip lostim中和性抗体, 但与TPO 无交叉反响, 停药4个月后抗体转阴ITP治疗进展 Eltrombopag是一种口服的非肽类小分子TPO受体激动剂。在118例成人慢性难治性ITP患者中进展的随机对照实验阐明, Eltrombopag 3 个剂量组(每日30、50和75 mg) 的有效率(血小板计数50 109 /L) 分别为28%、70%和81% , 而抚慰剂组仅为11%。80%以上接受Eltrombopag 50 75 mg的患者于15 d内到达有效规范。第43天Eltrombopag 3个剂量组的中位血小板计数分别为26 109 /L、128 109 /L和183 109 /L, 抚慰剂组为16 109 /L 21 。长期平安性察看结果阐明, Eltrombopag在剂量25 75 mg范围内平安性很好, 最常见不良反响是头痛( 20% ) 。小结 初次描画ITP距今