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1、明道高級中學體育課健康調查表片黏貼一、個人基本資料：班級： 座號： 姓名： 出生年月日： 性別： 血型：家長姓名（緊急連絡人 ）：關係：地址：聯絡電話： （公）（家）（行動 ）健康狀況：良好 普通 不理想 原因：畢業學校：二、家族疾病史 （就你所知的近觀中是否曾有下列遺傳性疾病 ）： 心臟病 高血壓 糖尿病 腦血管疾病 肝病 腎臟疾病 胃病 氣喘病 癌症 精神疾病癲癇 其他三、個人疾病史：為了維護學生上體育課之安全，請仔細勾選。項目沒有現有在治療中現有但未治療曾有但已痊癒項目沒有現有在治療中現有但未治療曾有但已痊癒1.心臟病11.關節炎2.高血壓12.痛風3.糖尿病13.紅斑性狼瘡4.腦血管疾

2、病14.外耳或中耳疾病5.肝病15.貧血或其他血液疾病6.腎臟疾病16.運動平衡或協調功能障礙7.胃病17.傳染性疾病（如肺結核等）8.氣喘病18.精神病變 （如憂鬱症）9.癲癇19.聽覺障礙10.骨骼系統病20.視覺障礙其他家長簽章：年 月 日明道高級中學體適能檢測紀錄表檢測摘要檢測項目第一次檢測第二次檢測第三次檢測日期： 年 月 日日期： 年 月 日日期： 年 月 日檢測成果百分等級檢測成果百分等級檢測成果百分等級身體組成身高公分BMI：公分BMI：公分BMI：體重公斤公斤公斤肌力立定跳遠公分公分公分肌耐力一分鐘屈膝仰臥起坐次次次柔軟度坐姿體前彎公分公分公分心肺耐力800 公尺 （女）分秒分秒分秒1600 公尺 （男）秒秒秒身

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