人工气道的建立与管理

1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理李际强李际强广州中医药大学第二附属医院广州中医药大学第二附属医院主要内容主要内容o人工气道的概念人工气道的概念o人工气道的建立方法人工气道的建立方法o人工气道的管理人工气道的管理一、人工气道的概念一、人工气道的概念o 是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。他气源之间建立的有效连接。o 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，保护气善通气功能，有效清除气道内分泌物，保护气道，进行机械通气治疗。道，进行机械通气治疗。人

2、工气道人工气道人工气道建立与管理的基本目的人工气道建立与管理的基本目的气道问题导致早期死亡的原因气道问题导致早期死亡的原因o 未意识到急需建立气道；o 不会建立气道或技术不熟练；o 未能识别气道放置错误；o 已建立好的气道发生脱位；o 未意识到急需改善通气；o 胃内容物的误吸。人工气道的主要内容人工气道的主要内容o 开放气道开放气道o 口咽管、鼻咽管口咽管、鼻咽管o 喉罩喉罩o 气管插管气管插管o 气管切开气管切开二、二、人工气道建立的方法人工气道建立的方法(一一) 初级人工气道技术初级人工气道技术1. 徒手开放气道技术徒手开放气道技术2. 咽通气道技术咽通气道技术3. 喉罩通气技术喉罩通气技

3、术(1)去枕平卧去枕平卧(2)清除气道异物清除气道异物(3)各种开放气道的手法各种开放气道的手法仰头抬颏法仰头抬颏法推举下颌法推举下颌法 1. 徒手开放气道技术徒手开放气道技术舌与会厌堵塞气道舌与会厌堵塞气道仰头抬颏法仰头抬颈法2. 2. 咽通气道技术咽通气道技术o 咽通气道：咽通气道：指将特殊管道插入咽部，使舌根前指将特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的。移，达到解除呼吸道梗阻的目的。o 按管道插入途径的不同分为：按管道插入途径的不同分为： 鼻咽通气道鼻咽通气道- -口咽管口咽管 口咽通气道口咽通气道- -鼻咽管鼻咽管口咽通气道口咽通气道口咽通气管的作用口咽通气管的作用o

4、维持上呼吸道通畅维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起将舌根部及会厌提起)o 用作牙垫用作牙垫o 协助口咽部吸引协助口咽部吸引口咽通气道适应症口咽通气道适应症o 上呼吸道完全或不完全梗阻上呼吸道完全或不完全梗阻o 癫痫发作或痉挛性抽搐者癫痫发作或痉挛性抽搐者o 呼吸道分泌物过多的肥胖者呼吸道分泌物过多的肥胖者o 无牙颌患者需面罩通气者无牙颌患者需面罩通气者o 颈椎骨折或失稳者颈椎骨折或失稳者缺点：缺点：o 对咽喉刺激大，清醒难使用对咽喉刺激大，清醒难使用o 长时间张口，口腔护理难度大长时间张口，口腔护理难度大o 少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良气不良

5、门齿至下颌角门齿至下颌角选择合适的长度选择合适的长度口咽管开放气道不正常放置口咽管开放气道不正常放置 太短阻塞气道阻塞气道进入食道进入食道鼻咽通气道鼻咽通气道适应症与禁忌症适应症与禁忌症适应症适应症o 张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折o 口腔感染、全口义齿、无牙颌口腔感染、全口义齿、无牙颌o 昏迷及癫痫者昏迷及癫痫者禁忌症禁忌症o 颅底骨折、脑脊液漏颅底骨折、脑脊液漏o 鼻息肉、严重阻塞性鼻炎鼻息肉、严重阻塞性鼻炎o 出凝血障碍出凝血障碍3. 喉罩通气技术喉罩通气技术（laryngeal mask airway，LMA） 喉罩的特点：喉罩的特点：o 方便快速、置入便

6、捷、盲插成功率高、方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。别使用于插管不熟练者。o 1991年美国麻醉医生协会（年美国麻醉医生协会（ASA）建议）建议“当不能插管，不能通气时将当不能插管，不能通气时将LMA用于气用于气道急救道急救”。o 在在1993年，喉罩被年，喉罩被ASA困难气道课题组困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。收入困难气道处理操作指南。 ASAASA规则中规则中LMALMA应用四个方面应用四个方面在清醒病人辅助气管插管；在清醒病人辅助气管插管；在择期手术中作为一个确切的气道；在择期手术中作为一个确

7、切的气道；在麻醉病人辅助气管插管；在麻醉病人辅助气管插管；在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管可解决的临床常见气道困难病例可解决的临床常见气道困难病例1) 1) 肢端肥大症；肢端肥大症；2) 2) 强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；3) 3) 类风湿性关节炎；类风湿性关节炎；4) 4) 产科插管困难；产科插管困难；5) 5) 硬纤支镜检查失败；硬纤支镜检查失败；6) 6) 下颌骨折；下颌骨折；7) 7) 颞下颌关节疾病；颞下颌关节疾病；8) 8) 张口受限（但不小于张口受限（但不小于10mm10mm）9) 小颚；小颚；10) 颈挛缩颈挛缩/颈椎强直；颈椎强直；11

8、) 后纵韧带骨化；后纵韧带骨化；12) 脊髓肿瘤；脊髓肿瘤；13) 特雷彻特雷彻科林综合征科林综合征(下颌下颌与面骨发育不全与面骨发育不全)；14) 罗宾序列征（原发缺陷罗宾序列征（原发缺陷-早早期下颌发育不良）期下颌发育不良）15) 颈部不稳。颈部不稳。喉罩的操作方法喉罩的操作方法（二）高级人工气道技术（二）高级人工气道技术1. 食道食道-气管联合导管通气技术气管联合导管通气技术2. 各种类型的气管插管各种类型的气管插管3. 气管切开气管切开4. 环甲膜穿刺环甲膜穿刺1. 1. 食道食道- -气管联合导管通气（气管联合导管通气（ETCETC） o 其特点是无论插入食道还是气管均能建立人其特点

9、是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具。的插管器具。o 操作简捷迅速，多在操作简捷迅速，多在10秒钟内完成。秒钟内完成。Advanced Airway Devices 高级气道设备高级气道设备Esophageal-tracheal Combitube食道食道- -气管两腔管气管两腔管A = esophageal obturator; ventilation into trachea through side openings = B C = tracheal tube; ventilation through op

10、en end if proximal end inserted in tracheaD = pharyngeal cuff; inflated through catheter = EF = esophageal cuff; inflated through catheter = GH = teeth marker; blindly insert Combitube until marker is at level of teeth Distal EndProximal EndBDEFGHAC2.气管插管气管插管(经口与经鼻经口与经鼻)气管插管的适应证气管插管的适应证o 呼吸衰竭呼吸衰竭如如A

11、RDSARDS和重症肺炎；和重症肺炎；o 气道保护气道保护昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药昏迷、头颅创伤、有误吸危险及药物过量和中毒者；物过量和中毒者；o 气道梗阻气道梗阻痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧痰液、创伤、喉头水肿、肿瘤和烧伤情况下维持气道开放；伤情况下维持气道开放；o 血流动力学不稳定血流动力学不稳定休克和心跳骤停等。休克和心跳骤停等。喉部解剖喉部解剖经口气管插管经口气管插管插管前准备插管前准备o 检查插管器具；检查插管器具；o 给患者球囊面罩通气，使血氧饱和度达给患者球囊面罩通气，使血氧饱和度达90%以上。以上。A A、气管导管、气管导管: : 男性多用男性多用8.08.08.58.

12、5，女性多用，女性多用7.57.58.08.0。鼻腔插管多选用鼻腔插管多选用7.0 7.0 7.57.5气管插管用具气管插管用具B、麻醉喉镜（见图）或纤维光导支气管喉镜麻醉喉镜（见图）或纤维光导支气管喉镜C C、其他插管用具、其他插管用具o 衔接管衔接管 o 导管芯导管芯 o 插管钳插管钳 o 牙垫牙垫 o 喷雾器喷雾器 常用枪式喷雾器常用枪式喷雾器. 经口气管插管步骤经口气管插管步骤o 左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂；向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂；o 镜片进入咽喉部并见到会厌；镜片进入咽喉部并见到会

13、厌；o 弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门；再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门；o 将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机或球囊。镜，妥善固定导管和牙垫，接上呼吸机或球囊。气管插管的深度气管插管的深度o 导管尖端在气管的中段，距离隆突导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm4cm。o 经口：距门齿经口：距门齿(22(222)cm2)cm；o 经鼻：经鼻：(27(272cm)2cm)；o 儿童：双唇儿童：双唇( 12 + ( 12 + 年

14、龄年龄/2) cm/2) cm。3.3.气管切开气管切开传统气管切开传统气管切开经皮气管切开经皮气管切开适应症适应症o 代替经口、鼻气管插管建立人工气道；代替经口、鼻气管插管建立人工气道；o 上气道梗阻等紧急情况下；上气道梗阻等紧急情况下；o 一般在气管插管后一般在气管插管后10-16天时，一旦确定要天时，一旦确定要长时间保留人工气道，就应行气管切开；长时间保留人工气道，就应行气管切开；o 困难气管插管者。困难气管插管者。经皮气管切开的优点经皮气管切开的优点o 创伤小，操作迅速。创伤小，操作迅速。o 感染少。感染少。o 手术切口美观。手术切口美观。o 急诊急诊医护人员可控制整个过程医护人员可控

15、制整个过程导丝扩张钳技术导丝扩张钳技术所用器械为一次性所用器械为一次性PortexPortex成套器械成套器械o 手术刀片手术刀片o 穿刺套管针穿刺套管针o 注射器注射器o 导丝导丝o 扩张器扩张器o 特制的尖端带孔的气管扩张钳特制的尖端带孔的气管扩张钳o 气管套管气管套管 4.环甲膜切开术环甲膜切开术o 是抢救生命的创伤性操作，无论在入院前、是抢救生命的创伤性操作，无论在入院前、急诊室、病房或手术室均可能进行，它是急诊室、病房或手术室均可能进行，它是“无法通气，无法插管无法通气，无法插管”的最快选择。的最快选择。o 但对于小于但对于小于12岁的儿童，由于术后声门狭窄岁的儿童，由于术后声门狭窄

16、发生率较高，环甲膜切开应列为相对禁忌。发生率较高，环甲膜切开应列为相对禁忌。操作方法操作方法o 针式环甲膜切开术：头后仰位，肩可垫高，确认针式环甲膜切开术：头后仰位，肩可垫高，确认环甲膜后，向尾端刺入一环甲膜后，向尾端刺入一16号针头，有气体喷出号针头，有气体喷出或回抽有气体，以喷射气体吹入维持临时通气。或回抽有气体，以喷射气体吹入维持临时通气。此属微创手术。此属微创手术。o 外科环甲膜切开术：使用手术刀通过环甲膜作一外科环甲膜切开术：使用手术刀通过环甲膜作一“十十”字形切口，然后插入一气管导管。字形切口，然后插入一气管导管。三、人工气道的管理三、人工气道的管理o 导管的固定导管的固定o 气囊

17、的管理气囊的管理o 分泌物吸引分泌物吸引o 气道的湿化气道的湿化o 人工气道梗阻的处理人工气道梗阻的处理o 气管插管的护理气管插管的护理1.导管的固定导管的固定o 胶布固定法o 布带固定法o 特殊装置固定法2.气囊管理气囊管理o 气囊压力应小于18.5mmHgo 测定最小封闭压3.分泌物吸引分泌物吸引o 吸痰前必须预充氧，100%氧气吸2-3分钟o 吸痰管的选用：根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2 。o 吸痰时间：以往常规2吸痰1次。现主张采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦 。吸痰护理注意事项吸痰护理注意事项

18、o 吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引。每次吸痰时间不超过15s，吸引负压以不超过50mmHg为宜。o 注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。o 先气道内吸痰，再口腔内吸痰。 清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法o 使患者取头低脚高位或平卧位；o 充分吸引管内、口鼻腔内分泌物；o 简易呼吸器与气管插管相接，吸气未呼气初用力挤压呼吸器；o 同时助手放气囊；o 充气囊；o 再次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次，吸净气囊上的分泌物。痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准o I度(稀痰)：痰如米汤或白色泡沬样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。o II度(中度粘痰)：痰的外观