急性重型胰腺炎的诊断与治疗课件

1、急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗YU HON HOYU HON HO急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎急性胰腺炎由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。概述急性重型胰腺炎的诊断与治疗胰腺的解剖及功能急性重型胰腺炎的诊断与治疗胰岛胰管腺细胞急性重型胰腺炎的诊断与治疗病因及发病机制病因及发病机制一、胆胰管阻塞一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫） 急性重型胰腺炎的诊断与治疗胆胰管的解剖示意图急性重型胰腺炎的诊断与治疗二、酗酒和暴饮

2、暴食二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛乳头水肿 胰管蛋白栓形成急性重型胰腺炎的诊断与治疗三、其它因素三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍高钙血症高脂血症 急性重型胰腺炎的诊断与治疗三、其它因素三、其它因素 感染病毒、细菌 药物利尿剂、免疫抑制剂皮质激素等 遗传因素 原因不明急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺分泌胰液排泄胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶急性重型胰腺炎的诊断与治疗病理病理一、水肿型（间质型）二、出血坏死型急性重型胰腺炎的诊断与治疗胰腺间质水肿急性重型胰腺炎的

3、诊断与治疗胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗胰腺出血坏死急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的诊断 临床症状与体征临床症状与体征 淀粉酶测定淀粉酶测定急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎急性胰腺炎急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎非感染性坏死非感染性坏死感染性坏死感染性坏死胰周积液胰周积液非感染性非感染性感染性感染性胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿非感染性非感染性胰腺脓肿胰腺脓肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎病死率急性胰腺炎病死率间质型间质型0%坏死型坏死型-无合并感染无合并感染10%-合并感染合并感染30%Uomo G. Pacreas 1996急性重

4、型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎定义急性重型胰腺炎定义19921992年亚特兰大国际胰腺病会议年亚特兰大国际胰腺病会议急性胰腺炎合并器官功能衰竭和急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局或局部并发症。部并发症。 Bradly EL. Arch Sung 1993急性重型胰腺炎的诊断与治疗器官功能衰竭器官功能衰竭休克：休克： 收缩压收缩压2mg/dL胃肠道出血：胃肠道出血：500ml/24h其他：其他： DIC，胰性脑病等，胰性脑病等急性重型胰腺炎的诊断与治疗局部并发症局部并发症坏死坏死胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿急性重型胰腺炎的诊断与治疗如何早期判断重型如何早期判断重型APAP 临床经

5、验临床经验 APACHE II APACHE II 评分系统评分系统 其它评分系统（其它评分系统（Ranson, Glasgow,Ranson, Glasgow,我我国的标准国的标准) ) 血清标志物血清标志物 腹腔穿刺液腹腔穿刺液 CTCT扫描扫描急性重型胰腺炎的诊断与治疗APACHE II 评分系统（acute physiology and chronic healthevaluation)APS pointsAge pointsChronic health evaluation points 8 分有重症可能急性重型胰腺炎的诊断与治疗Diagnosis of Pancreatitis C

6、linical DiagnosisClinical DiagnosisqLab studiesLab studies;Serum amylaseSerum amylase;Levels Rise within 2-12hrs,o 3x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter 3x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter o levels normal in 2-3days. levels normal in 2-3days. o Persistence of levels 10days denote

7、 Persistence of levels 10days denote complication complication like cyst,abscess.like cyst,abscess.o 5%cases no increase value5%cases no increase value急性重型胰腺炎的诊断与治疗Diagnosis of pancreatitis(contd)Serum lipaseSerum lipase 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5daysCR protein,LDHCR protein,LDH ,Seru

8、m Neutrophil elastase,IL-6, and alpha macroglobulinTrypsin like Immunoreactivity急性重型胰腺炎的诊断与治疗 入院时入院时年龄年龄55岁岁WBC16000/mm3血糖血糖200 mg/dLLDH350 IU/LAST250 IU/L 48小时内小时内Hct下降下降10%BUN升高升高5mg/dL血血Ca8mg/dLPaO24mEq/L液体缺失液体缺失6L重症胰腺炎的早期诊断重症胰腺炎的早期诊断Ranson标准标准 3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高急性重型胰腺炎的诊断与治疗Mo

9、rtality prediction (as per Ranson criteria) A. 3 signs = 1%Six signs= 100%Six signs= 100%急性重型胰腺炎的诊断与治疗GLASGOW CRITERIA Any time during First 48hrs after admission1.WBC 15000 Cu/mm2.Blood glucose10mmol/l3.BUN 16mmol/L4.Art po2, 60mmHg5.Ser ca. 2.0 ml/l6.Ser Albumin600u/L(n=250)8.AST Or ALT 200u/l急性重型

10、胰腺炎的诊断与治疗重型胰腺炎的早期判断重型胰腺炎的早期判断 腹腔穿刺液腹腔穿刺液咖啡样腹水或抽出量咖啡样腹水或抽出量20ml有诊断价值有诊断价值（腹水淀粉酶（腹水淀粉酶血清淀粉酶）血清淀粉酶） 血清标志物血清标志物C反应蛋白反应蛋白正铁血白蛋白，正铁血白蛋白，IL-6粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等急性重型胰腺炎的诊断与治疗CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值在诊断急性坏死性胰腺炎的价值Balthazar-Ranson系统系统A级级胰腺形态正常胰腺形态正常B级级胰腺局部或弥漫性肿大胰腺局部或弥漫性肿大C级级胰腺异常及轻度胰周炎症改变胰腺异常及轻度胰周炎症改变D级

11、级单侧胰周积液（通常在前方）单侧胰周积液（通常在前方）E级级两处或两处以上胰周积液或胰内两处或两处以上胰周积液或胰内或胰周炎症处积气或胰周炎症处积气急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性胰腺炎急性胰腺炎CT指数指数CT分级分级 分值分值坏死坏死分值分值 A 0 无无 0B 1 1/3 2C 2 1/2 4D 3 1/2 6E 4总分总分=CT分级（分级（04）+坏死（坏死（06）急性重型胰腺炎的诊断与治疗 mortality CTSI 0-3 3% CTSI 4-6 6% CTSI 7-10 17%最好72小時行CT急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗增强扫描一般扫描急性重型胰腺炎的诊

12、断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗坏死性胰腺炎合并感染的诊断坏死性胰腺炎合并感染的诊断怀疑感染怀疑感染 感染中毒症状：高热感染中毒症状：高热 器官功能衰竭难以纠正器官功能衰竭难以纠正 WBC 20 000个个/mm3确诊感染确诊感染 CT引导下胰腺穿刺抽吸引导下胰腺穿刺抽吸 涂片革兰氏染色涂片革兰氏染色 需氧菌、厌氧菌、真菌培养需氧菌、厌氧菌、真菌培养急性重型胰腺炎的诊断与治疗胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆道疾病史：胆石症、胆绞痛胆道疾病史：胆石症、胆绞痛 CT或或B超阳性发现超阳性发现 发病的症状与体征发病的症状与体征 预测指标：预测指标： ALP300u/LALT1

13、00u/LTBIL40umol/LAMS400u/L女性、年龄女性、年龄50ys急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性轻型胰腺炎的治疗 禁食 支持疗法 止痛 抗生素？急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的治疗急性重型胰腺炎的治疗一、现代化监护与复苏一、现代化监护与复苏1、生命体征监护、生命体征监护呼吸监护：呼吸监护：PO2 SaO2心血管监护心血管监护2、补充血容量、补充血容量晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压胶体液，维持血球压积在胶体液，维持血球压积在30%3、镇痛、镇痛急性重型胰腺炎的诊断与治疗

14、预防感染预防感染 约约30%的坏死型胰腺炎合并感染的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：一周内延迟感染：一周内24%，第三周，第三周71% 常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆杆菌、肠球菌菌、肠球菌二重感染：真菌、二重感染：真菌、G+菌菌急性重型胰腺炎的诊断与治疗Risk of bacterial infection on necrotic tissue60% in proven cases of NPRisk in ist week =25%Risk in 2nd week = 35-40% Risk in 3rd week =60%Organisms

15、are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci急性重型胰腺炎的诊断与治疗预防感染的措施预防感染的措施 肠内营养肠内营养 肠道去污染：口服不吸收抗生素肠道去污染：口服不吸收抗生素 全身预防用药：全身预防用药：胰腺组织浓度高的抗生素胰腺组织浓度高的抗生素泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪哌嗪PG、甲硝唑、甲硝唑急性重型胰腺炎的诊断与治疗营养支持营养支持 足够的热量足够的热量 非蛋白质热卡非蛋白质热卡/蛋白热卡蛋白热卡比例合适比例合适 脂肪的补充：高脂血症为禁忌症脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补

16、充：血浆与白蛋白胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补充：水溶性与脂溶性维生素的补充：水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：电解质平衡与微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+急性重型胰腺炎的诊断与治疗营养支持的途径营养支持的途径 肠内营养减少并发症降低费用需X线或内镜协助插管高蛋白、低脂肪配方 静脉内营养急性重型胰腺炎的诊断与治疗LEXIPAFANT-PAF antagonist Cause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions

17、 of cytokines and mediators.Role of PAF platelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRS LAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hrs急性重型胰腺炎的诊断与治疗胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎ERCP取石指征取石指征有明显阻塞性黄疸（有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%)进行性黄疸进行性黄疸 外

18、科手术指征外科手术指征 ERCP取石失败者取石失败者急性重型胰腺炎的诊断与治疗ERCP (1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎 (2) EST術, 解除梗阻 (3) 膽道洁淨, 防止繼續結石排出 (4) 部份替代膽囊切除術 (5) 重症手術前, 協助了解探查膽道 endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis急性重型胰腺炎的诊断与治疗胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎胆囊结石合并急性胰腺炎近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆管炎发作有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除什么时候切除？什么时候

19、切除？轻症AP：恢复后一周重症AP：恢复后一月急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗急性重型胰腺炎的诊断与治疗外科手术外科手术 坏死合并感染：坏死合并感染：胰内脓肿、假性囊肿感染、胰内脓肿、假性囊肿感染、胰周脓肿胰周脓肿 发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔 胆结石内镜治疗失败胆结石内镜治疗失败急性重型胰腺炎的诊断与治疗Indications of Operation IN NPClinical criteriaSurgical acute abdomenSepsis syndromeSh

20、ock syndromeNon response to ICU Morphologic +BacteriologicInfected necrosesExtended pancreatic necrosis50%Extnd. intrapancreatic +retroperitoneal necrosesStenosis of CBD,Duodenum, large bowel急性重型胰腺炎的诊断与治疗 减少胰腺分泌减少胰腺分泌胃肠减压：有肠梗阻时胃肠减压：有肠梗阻时H2受体阻滞剂受体阻滞剂阿托品阿托品胰高糖素胰高糖素降钙素降钙素5-FU生长抑素生长抑素有争议的疗法有争议的疗法急性重型胰腺炎的诊断与治疗Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果治疗急性胰腺炎临床效果(%) Somatostatin组组对照组对照组病例数病例数 40 40死亡率死亡率 8（20）16（40）并发症数并发症数13（32.5）23（58.5）Mitrovic M, et al. Pr