产后即时避孕

1、LOGO 产后即时避孕产后即时避孕 一个不可忽视的话题一个不可忽视的话题 郭会平郭会平 广州军区 广州总医院157临床部 产后生理变化产后生理变化 妊娠后子宫体积、容积的变化：妊娠后子宫体积、容积的变化： 子宫体积 853cm352522cm 子宫腔容积 5ml5000ml 子宫重量 50g1000g 产后生理变化产后生理变化 产褥期子宫的变化：产褥期子宫的变化： 第1天 ：子宫平脐 1014天：子宫降入骨盆 产后6周：子宫恢复正常大小 产后生理变化产后生理变化 |一项由江苏省计生委、南京医科大学牵头的科研 项目产后排卵恢复时间及其影响因素的研究 得出结果表明： Y50%以上的妇女在产后60天

2、内已恢复排卵。 Y排卵恢复时间最早为产后14天，而产后月经恢 复时间平均为101天。 |因而，产后一旦恢复性生活，应立即避孕，不能 因尚在闭经而不采取措施。 产后意外妊娠，危及妇女健康。产后意外妊娠，危及妇女健康。 1.产后的生殖器 官还未恢复到正 常，子宫很软。 2.剖宫产后的子 宫上有伤口。 人流易发生损伤 如：子宫穿孔，膀 胱肠管损伤，大出 血等等。 并发症甚至还会危 及生命。 避孕方法的选择避孕方法的选择 激 素 避 孕 宫 内 节 育 器 其 他 避 孕 方 法 绝 育 术 避孕方法的选择避孕方法的选择 缺点：恶心、食欲不振、头晕、乏 力等反应，静脉血栓的风险。 优点：成功率为99.

3、9% ；停药后生 育能力很快恢复；调整月经。 适宜人群：哺乳结束后，月经恢复 正常的、身体健康的新妈妈。 激素避孕激素避孕 避孕方法的选择避孕方法的选择 宫宫 内内 节节 育育 器器 适宜人群：适宜人群：产时、顺产后3个月、 剖宫产后6个月，排除怀孕的情况。 优点：优点：长效、简单，一次放置于宫腔， 可避孕数年；避孕效率98%以上。 缺点：缺点：经量增多、痛经、腰酸腹坠、生 殖道感染、脱落率、带器妊娠、宫外孕。 避孕方法的选择避孕方法的选择 自控不好，安全性差。自控不好，安全性差。 避孕套 避孕 体外排 精避孕 哺乳期 避孕 避孕方法的选择避孕方法的选择 适宜人群：适宜人群： 没有再生育 要求

4、的家庭 优点：优点： 有效率高 缺点缺点： 生育功能不 可恢复 哺乳期避孕的误区哺乳期避孕的误区 哺乳期不来月经就 可以不用避孕？ 孕妇分娩后完全母乳喂 养，月经尚未来潮，排 卵的可能性很小； 但如果是母乳不够吃， 要添加其他代乳品，就 有可能提前排卵。 等第一次月经来潮 后再考虑避孕？ 产后排卵的日期无法判 定，一般产后第一次月 经来潮的前14天就可能 会排卵。 我国剖宫产现状我国剖宫产现状 2010年世界卫生组织在医 学权威期刊柳叶刀发 布正式报告显示： 2007年10月至2008年5月中 国的剖宫产率46.2% 剖宫产率增加的因素剖宫产率增加的因素 害怕分娩阵痛 错误认为剖宫产比阴道产安

5、全 社会因素 医疗纠纷的增加 维权意识的增加，医患之间不相适应 个别医生责任心的淡化 医源性因素 胎儿因素：肩难产、胎位异常、胎儿窘迫 母体因素：疤痕子宫、妊娠并发症、骨盆狭窄 病理因素 我国剖宫产现状我国剖宫产现状 剖宫产史，已上升为第1位或第2位剖宫产指征。 剖宫产后子宫疤痕破裂是再次妊娠和分娩的严重 并发症。近年来，对首次剖宫产采用子宫下段横 切口者已不再遵循“一次剖宫产，永远剖宫产” 的陈规，但是，由于目前尚无法精确判断子宫疤 痕的牢固性，故对首次剖宫产后阴道试产都持十 分谨慎的态度。 剖宫产后的子宫变化剖宫产后的子宫变化 二至三年妊娠 大部分病例的 瘢痕为纤维结 缔组织 我们通常会叮

6、嘱剖宫产妇女严格避孕两年我们通常会叮嘱剖宫产妇女严格避孕两年 半年至一年内半年内妊娠 瘢痕处有嫩肉 芽组织和普遍 增长的纤维组 织 肌肉化程度达 最佳状态 剖宫产再次妊娠风险剖宫产再次妊娠风险 剖宫产再次 妊娠 瘢痕 妊娠 其他 胎盘 粘连 前置 胎盘 子宫 破裂 产后 出血 剖宫产术后避孕方法的选择剖宫产术后避孕方法的选择 世界卫生组织（WHO）编辑 出版的避孕方法选用的医 学标准及避孕方法使用 的选择性实用建议中对剖 宫产后妇女的避孕方法给予 了详细的解释： 剖宫产术后避孕方法的选择剖宫产术后避孕方法的选择 仅适合于少数妇女，通常情况下 有相对较高的失败率，而且不适 合长期应用 哺乳闭经

7、其避孕效果与使用是否规范明显相 关，通常情况下会有较高的失败率屏障避孕 可立即放置IUD对于预防意外妊娠特 别是哺乳期 ,是非常好的避孕措施。宫内节育器 不可逆，只有没有再生育要求、需 要永久避孕的妇女才可接受女性绝育 剖宫产术后避孕方法的选择剖宫产术后避孕方法的选择 v 我国制定的计划生育手术技术操作规范中，将产后即时放 置IUD列入常规。 v IUD放置时间： 月经期第3天起至月经干净后7天内 哺乳期闭经(排除妊娠) 人工流产负压吸宫术和钳刮术后、中期引产后 自然流产、药物流产正常转经后 产后42天恶露已净 剖宫产后半年 剖宫产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时 用于紧急避孕，在无保护性性交后5

8、天内 预测：未来预测：未来IUDIUD使用率增加使用率增加 原因：原因： 知情选择后，男女绝育下降； 皮下埋植、避孕针、口服避孕药等甾体激素药物 避孕方法在国内育龄人群接受性差； 含铜IUD长效、方便、可逆、副反应小，容易被女 性接受。 生育政策改革，二次分娩的人群将增加，长效可 逆的避孕方法更容易被接受。 产后放置产后放置IUDIUD的可接受性的可接受性 上海一项调查提示：超过1/3的产妇能接受产后即时放置 IUD，尤其是年龄大、经济条件差、剖宫产的妇女。 产妇不愿接受的主要原因：没听说过、希望调养一段时间， 担心不安全、恶露不干净，影响哺乳、对身体不好。 医生仅有7.3%的医务人员持赞成态

9、度，不愿接受的主要原 因：担心影响子宫复旧、手术风险大、增加感染机会。 1黄咏梅.庄婵娟.上海流动人口产后即时放置宫内节育器的需求障碍分析.国际生殖健康/计划生育杂志2010,29(5):329-332 产后即刻放置产后即刻放置IUDIUD （Immediate postplacental insertion, IPPI） v定义：定义：胎盘娩出后10分钟内放置IUD v19701970年曾经提倡：年曾经提倡： 一项19个中心参加的临床研究，比较了IPPI与10分钟- 36小时放置专为产后设计的DeltaT与Cu-T220C。 观察2595例产妇，产后观察6个月 IPPI的IUD脱落率明显低于

10、10分钟-36小时放置 缺点：随访率低于50% 徐晋勋：生殖与避孕 1993；13（6）：403-407 产后即刻放置产后即刻放置IUDIUD v结论：结论： 产后放置IUD在胎盘娩出后10min内脱落率低。 IPPI与月经间期放置IUD一样安全、可行。 IPPI的脱落率比月经间期放置高，但T型IUD的脱落率（ 11.5）在可接受的范围内。 专为产后设计的DeltaT与Cu-T220C的脱落率相似。 放置者的经验和技术是IPPI脱落率的主要因素。 徐晋勋：生殖与避孕 1993；13（6）：403-407 产后即刻放置产后即刻放置IUDIUD v另一项观察：另一项观察： 剖宫产和平产立即放置22

11、号带羊肠线结的金属单环安全 性观察 1.产后恶露天数： 平产IUD组33.1天（3-127天） 对照组29.1天（3-101天） 剖宫产IUD组37.1天（2-128天） 对照组 33.5天（2-95天） 2.IUD组哺乳时间、乳量、产后月经复潮等与对照组相似 3.随访5年后发生意外妊娠率 剖宫产IUD组29.9%；对照组46.1% 平产IUD组15.3%；对照组48.7% 全国宫内节育器临床研究组（庄留琪等） 中华妇产科杂志 1987；22：350-353 产后即刻放置产后即刻放置IUDIUD v结论结论 v优点优点 能及时落实避孕措施 避免产妇往返不便 减少再次手术的痛苦 减少哺乳期人流

12、v缺点缺点 既往使用的节育器脱落率高！ 节育器是喂奶期间，最为安全的避孕方法。 产后即刻放置产后即刻放置IUDIUD现状现状 v 由于我国独生子女政策的实施，产妇及家属更为关注新生 儿的健康，对于后期避孕并为提起重视。使得近期产后放 置IUD研究资料很少。 v 随着剖宫产率高居不下，剖宫产指征中二次剖宫产比例上 升；宫产瘢痕妊娠等新病理情况被认识；指导产妇产后及 时避孕被重新提起重视。 v 专为产后即刻放置的IUD吉娜被临床认识和应用。 吉娜 吉娜宫内节育器吉娜宫内节育器(GyneFixTM PP ) v 解决了产后即刻放置IUD脱落问题； v 产妇能及时避孕 v 通过特制的放置器将起固定作用

13、的丝线小结 及生物降解锥植入子宫肌壁； 生物降解锥高分子生物材料制成；呈三角锥 状，体积直径5mm，高4mm。植入子宫肌壁后 ，2-3个月降解为乳酸和水，随尿液排出。 吉娜宫内节育器吉娜宫内节育器(GyneFixTM PP ) v 铜离子缓慢释放避孕，铜表面积330mm2。 v 环形聚丙稀手术丝线尾丝，子宫复旧后自行从子宫颈口脱出。 吉娜放置简便吉娜放置简便 v 1995年国家计生委科研所组织6个中心，观察1014例吉娜 使用者。观察放置、出血以及42天、6、12个月续用： 吉娜的放置 放置顺利 阴道产97.9% 剖宫产95.9% 放置不顺利 阴道产2.1% 剖宫产4.0% 放置失败 阴道产0

14、.2% 剖宫产0.1% 产后出血量 产后2小时 阴道产143.065.45 剖宫产201.773.53 产后24小时 阴道产6%; 剖宫产6.2% （大于400ml） 吉娜不增加出血及感染机会吉娜不增加出血及感染机会 v 潘俊峰等观察了产后（包括阴道分娩及剖宫产）即时放置吉娜126例， 产后未放置者118例。 v 观察产时及术时出血量、产后2小时出血量及24小时出血总量、子宫 内膜炎的发生率。 v 两组出血量观察： 分娩方式分娩方式例数例数产时产时产后产后2 2小时小时产后产后2424小时小时 放器组剖宫产 阴道分娩 60 66 544.7212.4 211.4180.2 582.4217.5

15、 243.2174.7 682.3252.7 348.4212.6 对照组剖宫产 阴道分娩 53 65 529.5215.3 204.6174.3 576.8201.2 239.6167.5 660.4244.8 338.6238.6 自中华妇产科杂志1998年第1期 吉娜不增加出血及感染机会吉娜不增加出血及感染机会 v结果：结果： 两组间产时或术时出血量、产后2小时出血量及24小时 的出血总量、子宫内膜炎的发生率，差异亦无显著性 （P0.05）。 吉娜组恶露持续时间略显延长，两组间的血性恶露持 续时间差异有显著性（P0.05）。 吉娜不影响产后子宫复旧吉娜不影响产后子宫复旧 v 张红真等观察

16、了剖宫产即时放置吉娜200例，对照产后未 放置者204例。 v 观察恶露持续时间及产后42天复查时节育器状态。 v 两组恶露持续时间观察： 自中国计划生育学杂志2004年第8期 组别例数28天 N % 28-42天 N % 42天 N % 观察组20072 36.0101 50.527 13.5 对照组20485 41.794 55.425 12.3 吉娜不影响产后子宫复旧吉娜不影响产后子宫复旧 结果：结果： 两组产后出血量、恶露持续时间、子宫复旧均无显著 差异。 在产后42天复查时吉娜脱落率为4%。86%的妇女可在宫 颈见到吉娜尾丝。 自中国计划生育学杂志2004年第8期 吉娜脱落率低吉娜脱

17、落率低 1993年比利时医生H.Van Kets等报告了3个中心产后即时 放置吉娜73例的临床观察，12和18个月结果： 12个月18个月 随访妇女数 使用妇女月 妊娠 脱落 疼痛和/或出血 计划妊娠 续用率 失访 59 790 1.5 3.1 7.4 9.0 80.4 1.4 47 1101 1.5 3.1 10.8 12.2 74.7 3.3 吉娜续用率高吉娜续用率高 v吉娜使用12个月生命表： 阴道产 剖宫产 总数 例数 率 例数 率 例数 率 意外妊娠 脱落 因症取出 其他医疗原因 与使用相关的终止 计划妊娠 非医疗原因终止 失访 续用率 接受病例数 完成随访人数 使用妇女月 1 0.

18、23 1 0.20 2 0.22 34 7.22 28 5.26 62 6.18 13 2.86 8 1.58 21 2.18 1 0.22 2 0.40 3 0.32 48 10.09 37 6.94 85 8.43 1 0.22 0 1 0.10 1 0.22 1 0.19 2 0.20 4 0.89 8 1.59 12 1.27 88.73 91.40 90.14 479 535 1014 426 489 915 5419 6189 11608 吉娜吉娜IUDIUD v我院使用经验我院使用经验 2010.1月至2012.12月 二次剖宫产术中放置了吉娜共52例，对照组50例 随访的数据支

19、持潘俊峰等人的研究结果： 吉娜组在恶露持续时间方面略显延长， 在出血、感染、产后子宫复旧等方面未见明显差异， 本院病例均是在剖宫产术中放置的，脱落率为0% v体会体会 二次剖宫产妇女接受性强 吉娜吉娜IUDIUD适应证适应证 二次以上剖宫产妇女 剖宫产后准备再生育的妇女 产后希望采取长效避孕的妇女 孕期健康，无放置含铜节育器禁忌证 胎盘娩出完整 产前、产时无感染和出血 无合并症和并发症 无潜在的感染或出血的危险 无妊高征、双胎、羊水过多、胎膜早破等。 吉娜吉娜IUDIUD禁忌证禁忌证 v 有潜在感染因素：孕期有生殖道感染未治愈者；破膜时 间长、多次内诊、怀疑子宫内膜炎等。 v 产程中大出血，怀疑胎盘、胎膜残留，子宫收缩欠佳者。 v 有生殖道肿瘤或畸形者。 v 严重全身疾病的急性期、凝血异常者。 v 对铜过敏者。 吉娜的放置吉娜的放置 吉娜IUD可在阴道分娩及剖宫产胎盘娩出后即刻放置。 我们建议剖宫产后放置 1.直视下，简便安全、易放置到位。 2.剖宫产后及时避孕，防止哺乳期、瘢痕子宫近期意外妊娠发生。 3.剖宫产妇女对避孕的需求更加强烈。 当胎盘娩出后，干纱布清理宫腔，确认子宫收缩良好时， 于直视下将吉娜IUD固