失眠的诊疗进展精编版

1、 失眠的定义失眠的定义 通常指患者对睡眠时间时间和/或质量质量不满足并影响日间社会功 能的一种主观体验主观体验 失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30分钟)、睡眠维持障 碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时 间减少(通常少于6小时) 同时伴有日间功能障碍 中华医学会神经病学会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南.中华 神经科杂志.2012;45(7):534-540 失眠的分类失眠的分类 按按病程分病程分: u急性失眠(病程1个月); u亚急性失眠(病程1个月，85%。 1.睡眠日志 睡眠日志提问表格 睡前完成早晨完成 睡眠 记录 日期 今天饮 用的咖 啡因饮 料(0= 无）

2、 20 min的 运动 就寝前 活动 助眠药物？ 酒类（注 明时间） 昨晚就 寝时间 PM/A M 今晨起 床时间 PM/A M 昨晚上 床后多 长时间 入睡 （min） 睡眠中 醒来几 次 昨晚 总睡 眠时 间（h） 早晨 醒来 后自 我感 觉 第1天 星期_ 日期_ _早晨 _下午 _晚餐后 _早晨 _下午 _就寝 前3h内 _次 _h（）精力 充沛 （）精力 部分恢复 （）疲乏 第2天 星期_ 日期_ _早晨 _下午 _晚餐后 _早晨 _下午 _就寝 前3h内 _次 _h（）精力 充沛 （）精力 部分恢复 （）疲乏 第3天 星期_ 日期_ _早晨 _下午 _晚餐后 _早晨 _下午 _就寝

3、 前3h内 _次 _h（）精力 充沛 （）精力 部分恢复 （）疲乏 第4天 星期_ 日期_ _早晨 _下午 _晚餐后 _早晨 _下午 _就寝 前3h内 _次 _h（）精力 充沛 （）精力 部分恢复 （）疲乏 多导睡眠监测多不用于对失眠患者的常规评价。 如怀疑患者有睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动性疾病或者异态睡眠，进行 PSG检查会有所帮助。 2003AASM实践参数对PSG在失眠中的作用进行了说明“当(失眠)初次诊断不明确、 治疗失败(无论行为因素影响还是药物作用)，或者伴发暴力或攻击行为的突然觉 醒时，建议进行多导睡眠监测检查(指南)”。 失眠患者的典型PSG发现包括睡眠潜伏时间延长(3

4、0min)、TST（总睡眠时间）减 少、WASO（开始入睡后再清醒时间）增加和睡眠效率(TST100/TBT)下降。还能 够观察到快速眼球运动(REM)睡眠潜伏时间延长、觉醒指数增高、N1期睡眠增加、 N3期睡眠减少。 矛盾性失眠的患者，客观睡眠异常明显不如患者报告的情况那样严重。这样的患 者常诉说很少或者根本没有睡眠，可是随后的PSG提示TST仅有轻度或中度的下降。 在一些心理生理性失眠的患者中。可以见到“逆首夜效应”，他们在睡眠中心的 睡眠质量要好于在家里的情况。 在完成PSG检查后，让所有的患者完成问卷调查问卷调查评价主观睡眠情况(包括TST、睡 眠潜伏时间和睡眠质量)非常重要。 2.多

5、导睡眠监测 3.体动仪 客观 体积小，佩戴方便 不受实验室空间制约 真实反映平日自由活动 长时间记录（24h-30天） 感光性 防水性 事件标记功能 多参数计算 可扩展性 近年针对体动仪和PSG的文章数量 体动仪的发展 应用始于1970s 第一代体动仪：单轴加速体动仪 探测某阈值范围内的活动， 对小幅度活动不敏感。 体动仪的发展 三轴体动记录 轻便、防水、感光、事件标记 可置于腕、踝、躯干等 可存贮数周的数据，无线传输 佩戴感应佩戴感应 可显示超过24h的连续体动图 数据：数据： 1. 可反映醒-睡模式，估算睡眠潜伏期、总睡眠时间、清 醒次数、睡眠效率 2. 评估生物节律 3. 提供生理活动参

6、数，如活动计数、向量幅度、能量消耗、 计步、活动强度水平、代谢当量等 数据分析 体动议在睡眠医学中的作用 辅助测定正常健康成人和某些特殊人群的睡眠模式 避免首夜效应 配合使用睡眠日志 和/或照护者观察 睡眠卫生不良 注意：注意： 不同仪器、不同数据采集标准、不同判读公式对同 一活动的监测结果可有差别。 科研中应对采用的算法予以说明。 临床和科研一定要有睡眠医生判读和报告。 广安门医院（南区）睡眠监测 对照 人体在睡眠期间的活动主要受自主神经支配，不同睡眠阶段交感和副交感神经 系统的拮抗变化规律不同，而心率又是受交感和副交感神经调控比较明显的生 理信号，因此心率必然能反映睡眠状态的变化。 Tho

7、mas 等提出了一种测量睡眠中HRV的新方法心肺耦合算法(CPC) 。研 究结果显示，ECG 与EDR 在高频区域的强相关对NREM 期间的正常呼吸和稳 定睡眠阶段，在低频区域的强相关对应反复发生的睡眠呼吸事件。 仪器规格 o 直径：5.2cm o 高度：1.5cm o 重量：22g 美国专利：US8,103,483; US8,280,501 美国FDA医疗认证：K070855K070855、K112573K112573 CPC技术相关医学论文已发表几十篇，其中十余篇发表在睡眠医学顶级学术期刊 Sleep和Sleep Medicine 4.心肺耦合 （CPC）睡眠检测技术 实际案例验证 CPC

8、 睡眠检测是有效、安全的方法： 在美国由两万多个案例取证所得 在台湾也有实际使用案例 2012-2013年，台大附属医院健康管理中心， 用CPC对700人进行了睡眠筛查，发现中重 度睡眠呼吸暂停症患者有50例，转诊到台 大附属医院睡眠中心做PSG检查，最后确诊 45例。 CPC 睡眠质量测评系统的优势 可有效可有效效效检检测测睡眠品质睡眠品质 体积体积小小，无导线，无导线 针对呼吸暂停针对呼吸暂停症症，能能区区分分中枢型与阻塞性中枢型与阻塞性 病例病例 黄某，女，45岁 主诉：自述20年近乎没睡过觉，睡着和醒 着差不多，发生的事情全知道。 矛盾性失眠症 2005年的国际睡眠障碍分类法（The

9、Internatipnal Classificationg of Sleep Disorders-2,ICSD-2) 提出了失 眠症的一种亚型矛盾性失眠症，又称为睡眠知觉障碍、主 观性失眠症、假性失眠症等。 基本特征:患者主诉患有严重失眠，但缺乏睡眠紊乱 的客观 证据，日间功能受损状况与患者所述的睡眠缺失程度不成比 例. 矛盾性失眠症的流行病学 矛盾性失眠症在人群中流行病学资料不详,国外有报道该病 在失眠症患者中发病率少于5%,最近,一项多中心的研究显示, 在216例原发性或继发性失眠患者中有6.6%是矛盾性失眠。 矛盾性失眠症患者中性别差异不详,有学者认为在女性中发 病率高,在青年和中年人中

10、多见,少见于儿童和少年。患者多 于青年或中年时期起病,持续数月、数年不等,症状大多不会 有明显变化,但有些患者的客观睡眠模式可逐渐恶化,也有学 者认为矛盾性失眠症是生理心理性失眠的前期临床表现,抑 郁性格、神经质和中枢神经系统的过度激活的人群易于罹患 矛盾性失眠症。 American Academy of Sleep Medicine.The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding ManualS.2nd Ed.W estchester, ,2005. 矛盾性失眠诊断标准 患者的症状符合失眠标

11、准； 失眠病程至少个月 ； 符合下列1条或多条标准 a.很长时间在多数夜晚很少或没有睡眠，罕有夜晚能够拥有相对正常的睡眠 b.一周或数周睡眠日记可以发现，患者平均睡眠时间明显低于与已发表的考虑年龄因素 形响的正常值。患者在每周指定观察的几晚经常没有睡眠，可是通常情况下，患者在 没有睡眠的夜晚之后却不需要小睡 c.患者的PSG等客观结果与睡眠主诉或睡眠日记等主观睡联评估结果始终不相符 至少存在下列1项: a.在大多数夜晚，患者彻夜不断地或基本不断地注意环境刺激 b.患者述说其在大多数情况下，整夜都保持侧卧的体位，进行有意识的思考或默想 患者诉说的日间功能损害表现与其他类型失眠患者基本一致。如果存

12、在如患者所述的 极度睡眠剥夺，那么其日间功能损害程度远没有预期严重。患者没有诉说白天会突然 出理强烈困意需要睡眠、定向力障碍或者因为警觉性或警惕性显著下降导致事故，甚 至患者诉说在随后的夜晚仍没有睡眠 睡暇紊乱不能用另一种睡眠疾病、内科或神经科疾病、心理疾病、药物，或者某些物 质滥用更好地解释 矛盾性失眠症的鉴别诊断 1.适应性失眠症(急性失眠症) 适应性失眠症继发于紧张性刺激后,时 间较短,通常几天到几周,病程短于3个 月, PSG监测睡眠效率降低,微觉醒和觉 醒次数增多,刺激因素消除后,睡眠恢复 正常;矛盾性失眠症病程较长,至少持续 1个月,环境刺激因素消除后仍不能缓解, PSG监测与无睡

13、眠障碍主诉的正常人在 总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒时间并 无明显不同。 2.心理生理性失眠症 心理生理性失眠症生理觉醒程度高, 患者多存在情绪异常,心理学测试问卷 或量表提示患者抑郁或者焦虑症状明显, 日间功能下降, PSG监测睡眠效率降低, 睡眠结构改变明显,缺乏有效治疗容易 导致抑郁症或需要长期服用镇静安眠药 物;矛盾性失眠症患者心理学测试问卷 或量表结果与PSG监测无明显异常,日间 功能损伤不明显。 3.特发性失眠症 特发性失眠症在儿童期发病,终身患 病,无缓解阶段,疾病、精神因素和药物 可以加重患者病情, PSG监测睡眠效率 降低;矛盾性失眠症多于青中年起病,症 状大多改变不明显,少数

14、可以恶化, PSG 监测无明显异常。 4.精神疾病继发性失眠 本病特征是失眠由精神疾病所致,失眠 是基础性精神疾病的临床表现,二者有 着共同的病程和消长规律,心理问卷和 量表测试多存在明显异常,同时符合精 神疾病的诊断,如抑郁症等;矛盾性失眠 症的心理问卷和量表测试大多正常或轻 度异常。 矛盾性失眠的治疗 推荐失眠的认知行为疗法（CBTI），药物治疗，或者同时采 用两种方法 矛盾性失眠的治疗 关于矛盾性失眠症的治疗方法报道较少，还没有系统的治疗 指南。目前多应用镇静催眠药物进行治疗，但尚无定论。 等认为矛盾性失眠症不仅是一种睡眠紊乱性 疾病，而且是一种心理疾病，应用苯二氮艹类药物基础上合并 应

15、用奥氮平成功的治愈一例患者。等编写的睡眠 医学原理与实践中指出，在失眠患者和正常人中研究认为 三唑仑和唑吡坦能够改善某些失眠症患者的睡眠知觉，对正 常人的睡眠知觉无明显影响，提示这两种药物可能对矛盾性 失眠症患者治疗有效。 等认为矛盾性失眠症患者对睡眠状态的认知错 误，他们的心理特征对诊断与治疗非常重要。因此认知心理 疗法是矛盾性失眠症首选疗法，它是通过让患者认识到对睡 眠状态的歪曲认知是导致失眠的重要原因，而改善患者的睡 眠质量的一类治疗方法 通过让患者了解的监测结果， 引导患者倾诉自我感觉，成功治愈一名严重的矛盾性失眠症 患者。此外，和 训练矛盾性失眠 症患者对睡眠状态的认知，训练后患者对

16、主观认知心理疗法 也可以结合其他疗法，包括睡眠限 制疗法、刺激控制疗法、 放松治疗、针灸治疗等。报道一例严重的矛 盾性失眠症患者经安眠药及抗抑郁治疗失败后经过次电休 克治疗成功。 失眠的干预方式 a.对于急性失眠患者宜早期治疗。 b.对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发在应 用药物治疗的同时应当辅助以心理行为治疗，即使是那些已 经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。 c.针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗。 d.针对不同人群，也可采用相应的治疗，如饮食疗法、芳 香疗法、按摩、音乐疗法、顺势疗法、光照疗法等。 e.传统中医学治疗失眠的历史悠久，本人倡导失眠患者与 医生的

17、互动治疗。 f.应强调睡眠健康教育的重要性 失眠的心理行为治疗 1.睡眠卫生教育: (1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质 (咖啡、浓茶或吸烟等); (2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠; (3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动; (4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物; (5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易 引起兴奋的书籍和影视节目; (6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜; (7)保持规律的作息时间。 2.松弛疗法 3.刺激控制疗法 4.睡眠限制疗法 5.认知行为治疗 中国成人失眠诊断与治疗指南推荐的组合治疗方 式:首选CBTI和非苯二氮卓类(

18、或褪黑素受体激动剂) 组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停非苯二氮 卓类药物，否则将非苯二氮卓类改为间断用药，治 疗全程保持CBTI干预。 失眠的综合于预 传统中医学治疗 失眠在中医学称之为“不寐”。中医治疗失眠以 “整体观念，辨证论治”作为指导思想，将人作为 一个整体，宏观地去看待疾病，认为邪扰心神和心 神失养是导致失眠的病理机制。除了中药内服外还 有针灸、推拿、中药外治等方法。 失眠的药物治疗 苯二氮卓类受体激动剂苯二氮卓类受体激动剂(BZRA) 褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂 具有催眠效果的具有催眠效果的抗抑郁抗抑郁药物药物 BZRAs催眠治疗和药物选择推荐 总体原则 最小剂量、短疗程

19、 空腹服用BZRA 妊娠和哺乳期妇女不推荐应用 快速减量或停药可能导致戒断症状（包括失眠反弹） 慎用于OSA和肺疾病（如COPD）的患者 用药期间禁止饮酒，慎重与其他镇静药联用 催眠药物的选择 症状形式（SOI，SMI，两者均有）和BZRA的作用持续时间 治疗目标 既往治疗（失败，不良反应） 患者的倾向性意见 费用（通常尽量选择价格低的） 可获得性（如：医疗保险范围内） 合并疾病 如果有药物依赖史和嗜酒，避免应用BZRA 药物的相互作用 禁忌佛伏沙明和雷美替安联用 不良反应（如，对良性前列腺增生患者的抗胆碱能作用） SMISMI：睡眠维持障碍性失眠：睡眠维持障碍性失眠 SOISOI：入睡困难性

20、失眠：入睡困难性失眠 2. 褪黑素受体激动剂 褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起 的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。 包括雷美尔通(ramelteon)、特斯美尔通(期临床中， tasimelteon)、阿戈美拉汀(agomelatin)等。 褪黑素受体激动剂可以作为不能耐受前述催眠药物患者 以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。 3.抗抑郁药物 (1)三环类抗抑郁药物:阿米替林能够 缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒、 增加睡眠时间、提高睡眠效率，但其 同时减少慢波睡眠，不同程度减少REM 睡眠，且不良反应多，如抗胆碱能作 用引起的口干、心率加快、排尿困难 等。

21、(2)选择性5-色胺再摄取抑制剂 （SSRIs）:虽无明确催眠作用，但可 以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失 眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期， 增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和 睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加 周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活 动。某些患者在服用时甚至可能加重 其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在 白天服用。 （3)5-羟色胺和去甲肾土腺素再摄取 抑制(SNRIs):包括文拉法新和度洛西 汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善 失眠。 (4)其他抗抑郁药物:小剂量米氮平 (15-30mg/d)能缓解失眠症状;小剂量 曲唑酮(25-100mg/d)具有镇静效果， 可以用于治

22、疗失眠和催眠药物停药后 的失眠反弹。 (5)抗抑郁药物与BZRAs联合应用:慢性 失眠常与抑郁症状同时存在，在应用 抗抑郁药物治疗的开始阶段，同时联 合使用短效BZRA有益于尽快改善失眠 症状，提高患者依从性。 Stephen M. Stahl; Essential Psychopharmacology. Second Edition. 盐酸曲唑酮的双重作用 5-HT5-HT2A 2A拮抗剂 拮抗剂/ 5-HT/ 5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SARI-SARI-作用机制作用机制 缓解抑郁 控制焦虑改善睡眠 改善性功能障 碍 5-HT再摄取抑制剂 5-HT2受体拮抗剂 改善性功能障碍 突触

23、前神经元 突触后神经元 抑制去甲肾上腺素的再摄取 SARI：5-HT再摄取抑制 剂及5-HT2受体拮抗剂 5-HT受体的生理作用 5-HT再摄取被抑制，会对脑内所有的5-HT受体亚 型都会起到兴奋作用。但并不是所有的刺激作用 都是有临床好处的。如在边缘叶刺激5-HT2A 、5- 5-HT2C会引发焦虑和激越。在脊髓激活5-HT2A会导 致性功能障碍。 曲唑酮增加深度睡眠 1给予曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起给予曲唑酮治疗，多导睡眠图显示：第三夜起3、4期深睡眠开始期深睡眠开始 增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。增加，并保持到治疗结束，与对照期相比，差别明显。 曲唑酮改善睡眠

24、 全面提升整体睡眠品质全面提升整体睡眠品质 改善早醒性失眠，延长总睡眠时间改善早醒性失眠，延长总睡眠时间 减少入睡时间和睡间易醒的次数减少入睡时间和睡间易醒的次数 增加增加3 3、4 4期深睡眠期深睡眠 改善整体睡眠效率改善整体睡眠效率 减少入睡时间 延长总睡眠时间 入睡时间和易醒时间明显缩短 对照期 起始期 终止期 Psychopharmacology 1988;95:s37-43 曲唑酮与苯二氮卓类的比较 美抒玉美抒玉苯二氮卓类苯二氮卓类 机机 理理5-HT5-HT再吸收抑制剂、再吸收抑制剂、 5- 5-HT2 HT2 受体拮抗剂受体拮抗剂GABA-BDZGABA-BDZ复合物复合物受体受

25、体激动剂激动剂 临床临床 应用应用 治疗各种原因引起的失眠：治疗各种原因引起的失眠： 原发性失眠原发性失眠 继发性失眠：精神科方面的问题、药物继发性失眠：精神科方面的问题、药物 引起、慢性呼吸疾病等继发的失眠引起、慢性呼吸疾病等继发的失眠 慢性失眠慢性失眠 (1 (1 月月) )尤为有效尤为有效 短期性的失眠也可治疗短期性的失眠也可治疗 短暂性失眠短暂性失眠 特点特点显著增加显著增加3 3、4 4期深睡眠，全面提高睡眠期深睡眠，全面提高睡眠 质量质量 不具成瘾性和依赖性并可戒断不具成瘾性和依赖性并可戒断BDZBDZ的成瘾的成瘾 性性 无中枢性肌松作用，慢性呼吸疾病患者无中枢性肌松作用，慢性呼吸

26、疾病患者 和睡眠呼吸障碍的患者同样可以服用和睡眠呼吸障碍的患者同样可以服用 因仅延长因仅延长2 2期睡眠时间、对期睡眠时间、对 深度睡眠无改善仍有睡眠不足深度睡眠无改善仍有睡眠不足 的现象的现象 白天残余效应白天残余效应 有药物依赖性及耐受性有药物依赖性及耐受性 抑制呼吸，抑制呼吸，COPDCOPD、OSAOSA患者患者 慎用慎用 曲唑酮的抗失眠作用 中国失眠防治指南第47页指定曲唑酮是失眠治 疗药物之一，并指出：本品不良反应最少，不成瘾。 曲唑酮是美国处方量最大的抗失眠药。 曲唑酮抗失眠剂量为50mg-100mg,睡前服用。 治疗失眠剂量 常见失眠：常见失眠：50mg100mg/50mg10

27、0mg/天，单独使用天，单独使用 老年性失眠：从老年性失眠：从25mg/25mg/天起使用，逐渐加量不超过天起使用，逐渐加量不超过 75mg/75mg/天天 催眠药物治疗失眠的临床路径 失眠 催眠药物适应症 考虑：消费，前期治疗 失败与不良反应，并存 疾病情况，药物间相互 作用 短效到中效BZRA或雷米替 安；SOI：扎莱普隆，雷米 替安；SOI，SMI：雷米 替安、唑吡坦，艾司佐匹 克隆、替马西泮 改善 作用时间 太长晨间 宿醉 作用时间 不够长 无效 不良反应 不能耐受 继续 使用短效 BZRA 使用长效 BZRA 加大剂量或 用替代BZRA 用替代BZRA 改善 有 无 或 BZRA镇静 类抗抑郁药 镇静类抗 抑郁药 继续 Schutte-Rodin S,Broch L，Buys D,et al.Cilnical guideline for the e valuation and management of chornic insomnia in adultes .J Clin Sleep Med,2008